{"id":343297,"date":"2015-05-26T02:00:00","date_gmt":"2015-05-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perturbacoes-mentais-na-epilepsia\/"},"modified":"2015-05-26T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-26T00:00:00","slug":"perturbacoes-mentais-na-epilepsia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perturbacoes-mentais-na-epilepsia\/","title":{"rendered":"Perturba\u00e7\u00f5es mentais na epilepsia"},"content":{"rendered":"

As epilepsia s\u00e3o comuns e podem apresentar fen\u00f3menos psicopatol\u00f3gicos associados \u00e0 comorbidade ou \u00e0 epilepsia. Os sintomas mentais podem manifestar-se antes da convuls\u00e3o (preictal), como um sintoma de convuls\u00e3o em si (ictal), ap\u00f3s a convuls\u00e3o (postictal) e entre convuls\u00f5es (interictal). A psicose postictal pode ser mal interpretada como psicose genu\u00edna por causa do intervalo l\u00facido. Os antidepressivos de nova gera\u00e7\u00e3o em doses baixas ou m\u00e9dias tamb\u00e9m podem ser utilizados na epilepsia existente e, se indicados, n\u00e3o devem ser retidos ao doente. Os medicamentos anti-epil\u00e9pticos podem ter efeitos psicotr\u00f3picos positivos ou negativos. Isto deve ser considerado no diagn\u00f3stico diferencial e exclu\u00eddo antes de se iniciar a terapia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Com uma preval\u00eancia de 0,7-0,8%, a epilepsia \u00e9 uma das doen\u00e7as neurol\u00f3gicas mais comuns [1]. A doen\u00e7a pode ter um impacto significativo na experi\u00eancia e estrutura di\u00e1ria de uma pessoa, afectando por vezes mais a qualidade de vida do que as pr\u00f3prias convuls\u00f5es [2]. A maioria das pessoas com epilepsia n\u00e3o tem problemas psicopatol\u00f3gicos adicionais, mas a epilepsia cr\u00f3nica refract\u00e1ria em particular tem mais probabilidades de ter sintomas psiqui\u00e1tricos complexos do que a popula\u00e7\u00e3o em geral. Os dist\u00farbios mentais podem ser comorbidos com epilepsia, associados a convuls\u00f5es ou associados a epilepsia.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es comorbidas<\/h2>\n

As comorbidades comuns (no sentido de ocorrerem independentemente) na epilepsia s\u00e3o dist\u00farbios de ansiedade e depress\u00e3o. Nas crian\u00e7as, o dist\u00farbio de aten\u00e7\u00e3o e hiperactividade \u00e9 tamb\u00e9m mencionado como um dist\u00farbio comorbit\u00e1rio mais comum [3]. Especialmente na depress\u00e3o, debate-se se a co-ocorr\u00eancia das duas perturba\u00e7\u00f5es \u00e9 apenas uma coincid\u00eancia ou se existem tamb\u00e9m mecanismos neuropatog\u00e9nicos comuns [4]. A sintomatologia destas comorbilidades n\u00e3o \u00e9 detalhada abaixo; corresponde aos sistemas habituais de classifica\u00e7\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es mentais.<\/p>\n

Fen\u00f3menos ps\u00edquicos periiictais<\/h2>\n

Os fen\u00f3menos mentais que ocorrem em rela\u00e7\u00e3o temporal a crises epil\u00e9pticas s\u00e3o classificados como preictal ou prodromal (antes da crise), ictal, postictal ou interictal (na fase entre crises). Diferentemente, os fen\u00f3menos pr\u00e9, peri e p\u00f3stumais ocorrem brevemente, paroxisticamente e numa sequ\u00eancia estereotipada. \u00c9 importante compreender que para al\u00e9m dos bem conhecidos sintomas somatosensoriais, sensoriais e motores , os fen\u00f3menos psicol\u00f3gicos tamb\u00e9m podem aparecer como um correlato ictal. Em termos de localiza\u00e7\u00e3o, em descargas neuronais ictal epileptog\u00e9nicas de p\u00e2nico t\u00eam geralmente origem em estruturas do lobo temporal mesial direito, e em fen\u00f3menos de despersonaliza\u00e7\u00e3o em circuitos de am\u00edgdala cingulados do hemisf\u00e9rio n\u00e3o dominante [5]. No caso de sintomas psic\u00f3ticos e perturba\u00e7\u00f5es do pensamento, o hipocampo e, no caso de comportamento agressivo, os circuitos am\u00edgdala-diencef\u00e1licos do hemisf\u00e9rio n\u00e3o dominante s\u00e3o assumidos como a origem, embora isto tamb\u00e9m seja discutido de forma controversa. Tamb\u00e9m n\u00e3o existe consenso sobre a localiza\u00e7\u00e3o e lateraliza\u00e7\u00e3o da origem dos sintomas depressivos ictal [5].<\/p>\n

Os sintomas p\u00f3stumais incluem estados de humor disf\u00f3ricos e epis\u00f3dios psic\u00f3ticos. Os estados psic\u00f3ticos p\u00f3s-parto, em particular, podem ocorrer ap\u00f3s ataques epil\u00e9pticos isolados, mas especialmente ap\u00f3s ataques epil\u00e9pticos em s\u00e9rie, normalmente ap\u00f3s um intervalo l\u00facido (sem sintomas) de algumas horas a alguns dias. A dura\u00e7\u00e3o \u00e9 normalmente limitada a horas a alguns dias. O intervalo sem sintomas conduz frequentemente \u00e0 liga\u00e7\u00e3o entre a crise epil\u00e9ptica e o epis\u00f3dio psic\u00f3tico p\u00f3s-parto n\u00e3o ser reconhecido e os sintomas serem assim mal interpretados como psicose genu\u00edna. O resultado pode ser um tratamento neurol\u00e9ptico desnecessariamente longo. Por outro lado, o tratamento neurol\u00e9ptico de curto prazo \u00e9 indicado na melhor das hip\u00f3teses, por exemplo, em casos de agita\u00e7\u00e3o grave ou perturba\u00e7\u00f5es de comportamento.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es intestinais<\/h2>\n

A Liga Internacional Contra a Epilepsia enumera as disfun\u00e7\u00f5es cognitivas incluindo perturba\u00e7\u00f5es da mem\u00f3ria, psicose na epilepsia, dist\u00farbios afectivo-somatoforma, dist\u00farbios de ansiedade e fobias, e dist\u00farbios de personalidade como dist\u00farbios mentais intericcionais na epilepsia [6].<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es cognitivas: A defici\u00eancia cognitiva em pessoas com epilepsia \u00e9 multifactorial e depende da localiza\u00e7\u00e3o e dura\u00e7\u00e3o das descargas neuronais epil\u00e9pticas, da neuropatologia subjacente, da idade no in\u00edcio ou da influ\u00eancia dos medicamentos anticonvulsivos [7,8]. As perturba\u00e7\u00f5es cognitivas podem ser associadas a dificuldades na vida quotidiana, bem como a uma redu\u00e7\u00e3o dos recursos para lidar com a doen\u00e7a. A ades\u00e3o insuficiente \u00e0 medica\u00e7\u00e3o \u00e9 por vezes tamb\u00e9m causada por d\u00e9fices cognitivos (por exemplo, mem\u00f3ria, planeamento). Isto deve ser tido em conta ao interpretar o comportamento do paciente.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a “teoria da mente”, ou seja, a capacidade de formar suposi\u00e7\u00f5es sobre os estados mentais e afectivos de si pr\u00f3prio e da outra pessoa, pode ser prejudicada, o que tem uma influ\u00eancia desfavor\u00e1vel na interac\u00e7\u00e3o social [9].<\/p>\n

Estados psic\u00f3ticos: <\/strong>epis\u00f3dios psic\u00f3ticos s\u00e3o mais frequentemente observados em epilepsia de lobo temporal, ocasionalmente tamb\u00e9m em epilepsia de lobo frontal [10]. A sintomatologia inclui del\u00edrios paran\u00f3icos, grandiosos ou religiosos, alucina\u00e7\u00f5es, confus\u00e3o, aumento do impulso e mudan\u00e7as afectivas. Em compara\u00e7\u00e3o com as psicoses esquizofr\u00e9nicas, as psicoses epil\u00e9pticas raramente apresentam sintomas negativos. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ocorr\u00eancia de epis\u00f3dios psic\u00f3ticos ap\u00f3s s\u00fabita aus\u00eancia de convuls\u00f5es (tratamento antiepil\u00e9ptico bem sucedido, interven\u00e7\u00e3o neurocir\u00fargica), o conceito de “normaliza\u00e7\u00e3o for\u00e7ada” foi defendido por Landolt, e os psiquiatras descreveram a sintomatologia como “psicose alternativa” [11]. O conceito foi desenvolvido na hip\u00f3tese de um efeito inibit\u00f3rio da actividade neuronal epil\u00e9ptica sobre os sintomas psic\u00f3ticos e possivelmente tamb\u00e9m depressivos ou emocionalmente inst\u00e1veis [12].<\/p>\n

Depress\u00e3o: <\/strong>Os estados de humor depressivos ocorrem mais frequentemente entre si em epilepsia terapeuta-refract\u00e1ria. Blumer desenvolveu o conceito de uma forma at\u00edpica de depress\u00e3o em epilepsia, o chamado “dist\u00farbio disf\u00f3rico interictal” (IDD). A sintomatologia da IDD inclui sintomas intermitentes de sintomas afectivo-somatoforma com humor deprimido, falta de energia, dor, ins\u00f3nia (ou hipers\u00f3nia), irritabilidade, epis\u00f3dios curtos de humor euf\u00f3rico, medo situacional e ansiedade. O diagn\u00f3stico requer a presen\u00e7a de pelo menos tr\u00eas dos sintomas mencionados [13]. A taxa de suic\u00eddio \u00e9 estimada em cerca de tr\u00eas vezes mais elevada nas pessoas com epilepsia do que na popula\u00e7\u00e3o em geral, especialmente com comorbidade mental adicional [14].<\/p>\n

As perturba\u00e7\u00f5es depressivas n\u00e3o s\u00e3o frequentemente tratadas adequadamente com medicamentos na presen\u00e7a de epilepsia, devido ao medo de efeitos secund\u00e1rios proconvulsivos dos antidepressivos. Com uma dosagem cautelosa e gradual de antidepressivos de nova gera\u00e7\u00e3o em doses baixas a moderadas, o tratamento da timol\u00e9ptica em epilepsia \u00e9 considerado seguro. Antes, deve ser avaliado se os medicamentos antiepil\u00e9pticos com efeitos psicotr\u00f3picos desfavor\u00e1veis podem ser substitu\u00eddos por agentes com efeitos estabilizadores do humor. Dependendo do efeito desejado, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias sedativas, reguladoras do sono ou reguladoras de condu\u00e7\u00e3o do grupo SSRI ou SNRI [15].<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade: <\/strong>V\u00e1rias formas de ansiedade podem ser significativas nas pessoas com epilepsia. Por um lado, s\u00e3o diagnosticados dist\u00farbios de ansiedade generalizada, ataques de p\u00e2nico ou fobias sociais. O comportamento de retirada social \u00e9 por vezes tamb\u00e9m o resultado de um medo de estigmatiza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 epilepsia. O medo de ferimentos em caso de apreens\u00e3o ou sentimentos de vergonha se uma apreens\u00e3o ocorrer em p\u00fablico tamb\u00e9m pode resultar numa restri\u00e7\u00e3o de  actividades, at\u00e9 e incluindo sair de casa apenas quando acompanhado. O comportamento evitador de convuls\u00f5es-f\u00f3bicas pode persistir mesmo ap\u00f3s a cirurgia de epilepsia com liberdade de convuls\u00f5es alcan\u00e7ada. A psicoterapia \u00e9 o tratamento de escolha, tendo em conta a din\u00e2mica familiar. Al\u00e9m disso, a reintegra\u00e7\u00e3o profissional deve ser uma parte essencial do tratamento global para evitar desenvolvimentos regressivos. As benzodiazepinas, prescritas como medica\u00e7\u00e3o de reserva para ataques epil\u00e9pticos, s\u00e3o tamb\u00e9m por vezes tomadas como auto-medica\u00e7\u00e3o para a ansiedade devido ao seu efeito ansiol\u00edtico. Isto representa um risco de desenvolvimento de depend\u00eancia benzodiazep\u00ednica.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es de personalidade:<\/strong> O conceito de uma mudan\u00e7a de personalidade epil\u00e9ptica, tal como era defendido no passado, \u00e9 agora considerado desactualizado. A experi\u00eancia afectiva e os padr\u00f5es de comportamento podem ser especificamente alterados em casos individuais de epilepsia do l\u00f3bulo temporal ou do l\u00f3bulo frontal. Na maioria dos casos, contudo, as perturba\u00e7\u00f5es de personalidade n\u00e3o est\u00e3o relacionadas com a epilepsia e s\u00e3o, na melhor das hip\u00f3teses, acentuadas como consequ\u00eancia da doen\u00e7a subjacente e das interac\u00e7\u00f5es a ela associadas.<\/p>\n

Efeitos farmacog\u00e9nicos desfavor\u00e1veis<\/h2>\n

Os medicamentos anti-epil\u00e9pticos podem induzir perturba\u00e7\u00f5es de personalidade no sentido de efeitos farmacog\u00e9nicos desfavor\u00e1veis, que no decurso do tratamento podem ser mal interpretados pelo m\u00e9dico e acentuar as perturba\u00e7\u00f5es de personalidade j\u00e1 existentes. Trimble e Schmidt listam os medicamentos antiepil\u00e9pticos que aumentam o risco de novos dist\u00farbios psiqui\u00e1tricos no tratamento de pacientes com comorbidade psiqui\u00e1trica [16]. Por exemplo, fenobarbital (PB), vigabatrina (VGB), topiramato (TPM), tiagabina (TGB), zonisamida (CNS) ou levetiracetam (LEV) devem ser utilizados com cautela em pacientes emocionalmente inst\u00e1veis. Recomenda-se cuidado ao usar lamotrigina (LTG) ou LEV para sintomas ansiosos. O uso cauteloso \u00e9 aconselhado em humor paran\u00f3ico com fenito\u00edna (PHT), VGB, TPM ou LEV, em comportamento agitado ou hipermotor com LTG e em irritabilidade aumentada com LEV, primidona (PRM) e PB. De acordo com a experi\u00eancia pessoal dos autores, o LEV em particular pode levar ao aumento da irritabilidade ou agravar a irritabilidade pr\u00e9-existente como um efeito secund\u00e1rio. Indica\u00e7\u00f5es semelhantes emergem para o perampanel, que foi recentemente aprovado em 2013.<\/p>\n

Apreens\u00f5es dissociativas<\/h2>\n

As crises dissociativas ocorrem cerca de dez vezes mais frequentemente em pessoas com epilepsia do que na popula\u00e7\u00e3o em geral [15]. A presen\u00e7a adicional de uma g\u00e9nese de crise dissociativa deve tamb\u00e9m ser considerada nas epilepsia de refract\u00e1rios terap\u00eauticos. Um poss\u00edvel problema subjacente \u00e9 a sobrecarga cognitiva ou emocional. O m\u00e9todo de tratamento de primeira escolha \u00e9 a psicoterapia.<\/p>\n

Aceita\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a<\/h2>\n

A ocorr\u00eancia s\u00fabita de ataques epil\u00e9pticos na vida quotidiana e o tratamento de uma doen\u00e7a cr\u00f3nica s\u00e3o particularmente desafiantes para a regula\u00e7\u00e3o emocional e comportamental. A perda de controlo experimentada devido \u00e0s apreens\u00f5es, sentimentos de impot\u00eancia, vergonha, perda de mobilidade e possivelmente de emprego, estigmatiza\u00e7\u00e3o percebida ou temida e tamb\u00e9m o medo de ferimentos como resultado de uma apreens\u00e3o deve ser superada. Em particular, manter uma perspectiva positiva da vida requer um grande ajustamento para os pacientes com epilepsia refract\u00e1ria. \u00c9 de notar que muitas pessoas com epilepsia gerem isto com sucesso. No entanto, s\u00e3o frequentemente observadas perturba\u00e7\u00f5es tempor\u00e1rias de ajustamento com colora\u00e7\u00e3o diferente (maioritariamente ansiosas ou depressivas).<\/p>\n

Em resumo, os sintomas psiqui\u00e1tricos podem ocorrer independentemente da epilepsia ou estar associados \u00e0 epilepsia. O nosso objectivo deve ser tomar nota destes, classific\u00e1-los correctamente e trat\u00e1-los multimodalmente em coopera\u00e7\u00e3o com especialistas das \u00e1reas da neurologia, psiquiatria, (neuro)psicologia e medicina social.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Diener HC, et al: Guidelines for Diagnostics and Therapies in Neurology, Stuttgart: Thieme 2012<\/li>\n
  2. Ficker DM: Qualidade de vida na epilepsia: a import\u00e2ncia chave do estado interictal. In: St Louis EK, Ficker DM, O’Brien TJ (eds): Epilepsia e o Estado Interictal. West Sussex: Wiley-Blackwell 2015, 3-6.<\/li>\n
  3. Milioni M, et al: Epilepsia e as suas principais comorbidades psiqui\u00e1tricas em adultos e crian\u00e7as. J Neurol Sci 2014; 343(1-2): 23-29.<\/li>\n
  4. Kanner AM, et al: Depress\u00e3o e epilepsia: Perspectivas epidemiol\u00f3gicas e neurobiol\u00f3gicas que podem explicar a sua elevada ocorr\u00eancia comorbida. Epilepsia e Comportamento 2012; 24: 156-168.<\/li>\n
  5. Mula M: Altera\u00e7\u00f5es de comportamento induzidas pela epilepsia durante a fase ictal. Epilepsia e Comportamento 2014; 30: 14-16.<\/li>\n
  6. Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D: A classifica\u00e7\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es neuropsiqui\u00e1tricas na epilepsia: uma proposta da comiss\u00e3o de psicobiologia da epilepsia da ILAE. Epilepsia e Comportamento 2007; 10(3): 349-353.<\/li>\n
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  8. Barr WB: Avalia\u00e7\u00e3o Neuropsicol\u00f3gica de Pacientes com Epilepsia. In: Handbook on the Neuropsychology of Epilepsy, New York: Springer 2015, 1-36.<\/li>\n
  9. Giovagnoli AR: A import\u00e2ncia da teoria da mente na epilepsia. Epilepsia & Comportamento 2014; 39: 145-153.<\/li>\n
  10. Schmitz B: Aspectos psiqui\u00e1tricos da epilepsia. Neurologista 2012; 83: 205-208.<\/li>\n
  11. Trimble MR, Schmitz B: Normaliza\u00e7\u00e3o for\u00e7ada e psicoses alternativas de epilepsia. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing LTD 1998.<\/li>\n
  12. Perlov E, van Elst LT: Epilepsia e psique: perturba\u00e7\u00f5es mentais na epilepsia – fen\u00f3menos epil\u00e9pticos na psiquiatria. Kohlhammer, 2013.<\/li>\n
  13. Davies K, Blumer D, Montouris G: A perturba\u00e7\u00e3o disf\u00f3rica interictal: reconhecimento, patog\u00e9nese, e tratamento da principal perturba\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica da epilepsia. Epilepsia e Comportamento 2004; 5(6): 826-840.<\/li>\n
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  16. Schmitz B, Trimble MR (eds): A Neuropsichiatria da Epilepsia. Cambridge: Cambridge Medicine, 2011.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(3): 14-18.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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