{"id":343341,"date":"2015-05-21T02:00:00","date_gmt":"2015-05-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/status-quo-e-desafios-utilizando-o-exemplo-do-carcinoma-da-prostata\/"},"modified":"2015-05-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-21T00:00:00","slug":"status-quo-e-desafios-utilizando-o-exemplo-do-carcinoma-da-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/status-quo-e-desafios-utilizando-o-exemplo-do-carcinoma-da-prostata\/","title":{"rendered":"Status quo e desafios utilizando o exemplo do carcinoma da pr\u00f3stata"},"content":{"rendered":"

Estudos sugerem que a vigil\u00e2ncia activa \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento para tumores com baixo risco de progress\u00e3o (tumores de baixo risco). A equipa de tratamento deve trabalhar com o doente para determinar estrat\u00e9gias de tratamento com base nas directrizes existentes e nas provas actuais. Na Vigil\u00e2ncia Activa, o acompanhamento dos doentes e a monitoriza\u00e7\u00e3o regular s\u00e3o um factor crucial na estrat\u00e9gia de tratamento. Cada vez mais s\u00e3o diagnosticados carcinomas da pr\u00f3stata com base em medi\u00e7\u00f5es de PSA. Cerca de 90% destes tumores s\u00e3o localizados. Uma grande propor\u00e7\u00e3o dos tumores diagnosticados n\u00e3o representa um risco para os doentes em causa; o risco de morbilidade das interven\u00e7\u00f5es \u00e9 maior para estes doentes do que o risco de morbilidade do tumor.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com as actuais directrizes (S3 Guideline DGU, EAU Guideline on Prostate Cancer), existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es alternativas para o tratamento do cancro da pr\u00f3stata localizado de baixo risco: prostatectomia radical, radioterapia local, vigil\u00e2ncia activa e, dependendo da idade, o conceito de espera vigilante. Vigil\u00e2ncia activa (AS) significa o acompanhamento pr\u00f3ximo de pessoas diagnosticadas com uma doen\u00e7a durante o seu curso. AS deve ser distinguido de Watchful Waiting (Espera vigilante). Isto inclui estrat\u00e9gias de tratamento sintom\u00e1tico de uma doen\u00e7a no seu curso sem o objectivo de transferir pacientes para a terapia curativa, por exemplo devido \u00e0 idade avan\u00e7ada e\/ou comorbilidades graves. AS deve tamb\u00e9m ser distinguido da vigil\u00e2ncia cl\u00ednica\/de sa\u00fade p\u00fablica, que visa a recolha, an\u00e1lise e interpreta\u00e7\u00e3o de dados relacionados com a sa\u00fade de popula\u00e7\u00f5es espec\u00edficas [1].<\/p>\n

Vigil\u00e2ncia activa para cancros de baixo risco<\/h2>\n

A an\u00e1lise e interpreta\u00e7\u00e3o de tratamentos oncol\u00f3gicos para doen\u00e7as oncol\u00f3gicas seleccionadas em homens perseguiram recentemente o objectivo de evitar o tratamento excessivo com op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas invasivas. Especialmente para o cancro da pr\u00f3stata e dos test\u00edculos, foram desenvolvidos crit\u00e9rios que n\u00e3o conduzem a nenhum tratamento imediato ou mesmo a nenhum tratamento. Para ambas as entidades, as directrizes de tratamento estipulam que, para al\u00e9m das op\u00e7\u00f5es de tratamento estabelecidas (prostatectomia, radioterapia, terapia tumoral baseada em medicamentos, abla\u00e7\u00e3o hormonal, orquiectomia), o AS para doen\u00e7as de baixo risco est\u00e1 tamb\u00e9m dispon\u00edvel como outra op\u00e7\u00e3o de tratamento prim\u00e1rio [2,3]. A decis\u00e3o a favor ou contra o AS como estrat\u00e9gia de tratamento \u00e9 determinada pela classifica\u00e7\u00e3o do tumor como “de baixo risco”.<\/p>\n

Utilizando o exemplo do carcinoma da pr\u00f3stata, as dificuldades pr\u00e1ticas na escolha de um poss\u00edvel tratamento ser\u00e3o demonstradas a seguir. O facto de a classifica\u00e7\u00e3o do cancro ser ainda – apesar de muitos anos de investiga\u00e7\u00e3o – caracterizada por uma pr\u00e1tica muito heterog\u00e9nea \u00e9 demonstrado em estudos actuais [4\u201311]. Por exemplo, a taxa de pacientes com um tumor de baixo risco caiu de 60% em 2004 para 27% em 2013 – com base nas defini\u00e7\u00f5es revistas de tumores de baixo risco [12].<\/p>\n

Epidemiologia e etiologia<\/h2>\n

O cancro da pr\u00f3stata \u00e9 o cancro mais comum nos homens na Su\u00ed\u00e7a [13]. H\u00e1 uma incid\u00eancia diferente em popula\u00e7\u00f5es diferentes: nos EUA, as pessoas de pele escura s\u00e3o mais frequentemente afectadas do que os brancos e estes \u00faltimos mais frequentemente do que os asi\u00e1ticos. Isto sugere uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica para o desenvolvimento de carcinoma [9]. Presumivelmente, a predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica \u00e9 tamb\u00e9m influenciada e modificada por factores sociodemogr\u00e1ficos [14\u201316]. Por exemplo, a incid\u00eancia do cancro da pr\u00f3stata aumenta entre os asi\u00e1ticos que imigram para os EUA. A incid\u00eancia de cancro da pr\u00f3stata clinicamente n\u00e3o significativo \u00e9 compar\u00e1vel em todo o mundo, mas existem diferen\u00e7as para o cancro da pr\u00f3stata clinicamente relevante. Os homens com um parente de primeiro grau com cancro da pr\u00f3stata t\u00eam o dobro do risco de desenvolver tamb\u00e9m cancro da pr\u00f3stata. Se houver v\u00e1rios familiares de primeiro grau com a doen\u00e7a, o risco aumenta 5 a 11 vezes [10,17].<\/p>\n

A maioria de todos os carcinomas da pr\u00f3stata surgem provavelmente devido a m\u00faltiplos polimorfismos gen\u00e9ticos [10]. A testosterona n\u00e3o \u00e9 actualmente considerada um agente pr\u00e9-cancer\u00edgeno, mas provavelmente desempenha um papel como promotor de tumores em tumores j\u00e1 progressivos. Os componentes diet\u00e9ticos afectam o cancro da pr\u00f3stata de muitas maneiras [18]. As prote\u00ednas animais parecem favorecer o risco de desenvolvimento de cancro avan\u00e7ado da pr\u00f3stata. O oligoelemento sel\u00e9nio tem sido discutido h\u00e1 algum tempo em rela\u00e7\u00e3o a um poss\u00edvel benef\u00edcio protector. No entanto, o ensaio SELECT n\u00e3o p\u00f4de provar tal benef\u00edcio e foi, portanto, terminado prematuramente em 2008. O tabagismo no momento do diagn\u00f3stico inicial aumenta o risco de tumor avan\u00e7ado, recidiva (38 vs. 26%) e morte por carcinoma (15,3 vs. 9,6\/1000 anos-pessoa) [15]. A s\u00edndrome metab\u00f3lica tamb\u00e9m aumenta o risco de cancro da pr\u00f3stata. At\u00e9 agora n\u00e3o foi poss\u00edvel demonstrar uma liga\u00e7\u00e3o entre o risco de cancro da pr\u00f3stata e o consumo de \u00e1lcool.<\/p>\n

Elevada propor\u00e7\u00e3o de sobre-tratamento<\/h2>\n

Durante mais de 30 anos, a prostatectomia radical tem sido considerada a terapia padr\u00e3o para o tratamento curativo do cancro da pr\u00f3stata; cerca de 70% dos pacientes com menos de 70 anos s\u00e3o submetidos \u00e0 prostatectomia [8,12]. Esta estrat\u00e9gia \u00e9 prosseguida sob o pressuposto de que o paciente \u00e9 curado ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o. Estas considera\u00e7\u00f5es devem ser cada vez mais colocadas em perspectiva: Numa estimativa de 30% dos homens que foram submetidos a cirurgia, a progress\u00e3o do PSA ocorre no decurso da opera\u00e7\u00e3o. Alguns dos pacientes t\u00eam tumores que n\u00e3o t\u00eam necessariamente de ser tratados com uma interven\u00e7\u00e3o; estes pacientes n\u00e3o morreriam do tumor mesmo sem cirurgia ou radia\u00e7\u00e3o. Contudo, as possibilidades de avaliar a biologia tumoral individual s\u00e3o ainda hoje limitadas. Portanto, a equipa de tratamento e os pacientes escolhem frequentemente o caminho da interven\u00e7\u00e3o, muitas vezes por preocupa\u00e7\u00e3o de que o tumor possa evoluir para uma fase que j\u00e1 n\u00e3o pode ser tratada curativamente devido \u00e0 r\u00e1pida progress\u00e3o.<\/p>\n

A observa\u00e7\u00e3o activa regular de pacientes com carcinomas de baixo risco clinicamente irrepreens\u00edveis adequados para o AS pode prevenir morbidades relacionadas com a terapia (disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, incontin\u00eancia, complica\u00e7\u00f5es relacionadas com cirurgias e radia\u00e7\u00f5es, etc.) e, portanto, o tratamento excessivo e \u00e9 considerado seguro neste contexto. A carga psicol\u00f3gica sobre o doente e o parceiro sob a orienta\u00e7\u00e3o de um urologista experiente \u00e9 tamb\u00e9m considerada adequada [6,18]. O estudo ERSPC mostrou uma taxa de sobre-tratamento de 54%. Poupar a estes homens as morbidades da terapia intervencionista \u00e9 o objectivo do AS [5].<\/p>\n

Crit\u00e9rios para a Vigil\u00e2ncia Activa<\/h2>\n

A actual directriz S3 sobre detec\u00e7\u00e3o precoce, diagn\u00f3stico e tratamento das diferentes fases do cancro da pr\u00f3stata inclui AS como uma estrat\u00e9gia de tratamento para carcinomas de baixo risco definidos que preenchem determinados crit\u00e9rios (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A directriz define os seguintes crit\u00e9rios de decis\u00e3o relevantes:<\/p>\n

    \n
  • Os pacientes com cancro da pr\u00f3stata localizado que s\u00e3o eleg\u00edveis para tratamento curativo local devem ser informados n\u00e3o s\u00f3 sobre procedimentos de tratamento como a prostatectomia radical, radioterapia e braquiterapia, mas tamb\u00e9m sobre o AS.<\/li>\n
  • Em pacientes com cancro da pr\u00f3stata localizado que s\u00e3o candidatos a tratamento curativo, os efeitos adversos e as consequ\u00eancias terap\u00eauticas da prostatectomia radical, radioterapia percut\u00e2nea e braquiterapia devem ser ponderados contra o risco de tratamento retardado no caso de uma estrat\u00e9gia AS.<\/li>\n
  • O tumor deve ser monitorizado de tr\u00eas em tr\u00eas meses durante os primeiros dois anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, utilizando determina\u00e7\u00e3o de PSA e exame rectal digital. Se o valor do PSA permanecer est\u00e1vel, dever\u00e1 ser verificado de seis em seis meses a seguir. As bi\u00f3psias devem ser feitas a cada 12-18 meses. Novos m\u00e9todos para aumentar a import\u00e2ncia das bi\u00f3psias de pr\u00f3stata est\u00e3o actualmente a ser investigados (Fig. 1)<\/strong>.<\/li>\n
  • O AS deve ser abandonado se o tempo de duplica\u00e7\u00e3o do PSA for reduzido para menos de tr\u00eas anos ou se o grau de malignidade se deteriorar para uma pontua\u00e7\u00e3o de Gleason >6.<\/li>\n<\/ul>\n

    \"\"<\/p>\n

    A medida em que o tratamento deve ser adaptado no curso individual (por exemplo, prostatectomia radical ou radia\u00e7\u00e3o local) depende directamente da din\u00e2mica individual do cancro. Cada paciente \u00e9 informado sobre todas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e \u00e9-lhe principalmente oferecido um procedimento que lhe permite inicialmente passar mais anos da sua vida sem defici\u00eancias relacionadas com a terapia e com uma elevada qualidade de vida. Os centros de oncologia certificados ajudam comprovadamente a garantir a qualidade dos cuidados.<\/em><\/p>\n

    Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n
      \n
    • Actualmente, o primeiro teste PSA de base \u00e9 recomendado na Su\u00ed\u00e7a entre os 40 e 45 anos de idade.<\/li>\n
    • Se o n\u00edvel PSA for <1 ng\/ml, recomenda-se a determina\u00e7\u00e3o PSA de tr\u00eas em tr\u00eas anos, para PSA \u22651 a <2 ng\/ml de dois em dois anos e para PSA \u22652 a <3 ng\/ml  anualmente. O paciente deve ser previamente informado em pormenor.<\/li>\n
    • Medi\u00e7\u00f5es excessivas de PSA provocam o diagn\u00f3stico de um n\u00famero crescente de carcinomas da pr\u00f3stata que, de outra forma, n\u00e3o teriam sido detectados durante toda a vida numa determinada constela\u00e7\u00e3o et\u00e1ria, comorbilidades e\/ou biologia tumoral favor\u00e1vel para os pacientes.<\/li>\n
    • Cerca de 90% dos doentes diagnosticados nos \u00faltimos anos localizaram o carcinoma da pr\u00f3stata.<\/li>\n
    • Estudos sugerem que o AS \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento para tumores com baixo risco de progress\u00e3o (tumores de baixo risco). Os pacientes devem ser informados sobre todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento.<\/li>\n
    • A equipa de tratamento (m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral, urologistas, oncologistas de radia\u00e7\u00e3o, oncologistas) tem de definir e acompanhar as estrat\u00e9gias de tratamento juntamente com o paciente e os seus familiares, especialmente no caso de poss\u00edveis SA, com base nas directrizes existentes e nas provas actuais.<\/li>\n
    • A Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Urologia criou uma base de dados de vigil\u00e2ncia activa (SIP-CAS) para assegurar e expandir continuamente a base de provas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. OMS, Vigil\u00e2ncia da sa\u00fade p\u00fablica, 2015. www.who.int\/topics\/public_health_surveillance\/en\/.<\/li>\n
      2. Kollmannsberger C, et al: Padr\u00f5es de recidiva em doentes com cancro testicular em fase cl\u00ednica I geridos com vigil\u00e2ncia activa. J Clin Oncol 2015; 33(1): 51-57.<\/li>\n
      3. Coursey Moreno C, et al: Tumores testiculares: o que os radiologistas precisam de saber – diagn\u00f3stico diferencial, encena\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o. Radiografias 2015; 35(2): 400-415.<\/li>\n
      4. Loeb S, et al: Active Surveillance for Prostate Cancer: A Systematic Review of Clinicopathologic Variables and Biomarkers for Risk Stratification. Urologia Europeia 2015; 67(4): 619-626.<\/li>\n
      5. Klotz L: Vigil\u00e2ncia Activa do Cancro da Pr\u00f3stata: Debate sobre a Aplica\u00e7\u00e3o, N\u00e3o o Conceito. European Urology 2015 Jan 24. doi: 10.1016\/j.eururo.2015.01.007. [Epub ahead of print]<\/li>\n
      6. Bellardita L, et al: Como \u00e9 que a vigil\u00e2ncia activa do cancro da pr\u00f3stata afecta a qualidade de vida? Uma Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica. European Urology 2015; 67(4): 637-645.<\/li>\n
      7. Bangma CH, et al: Vigil\u00e2ncia activa do cancro da pr\u00f3stata de baixo risco: desenvolvimentos at\u00e9 \u00e0 data. European Urology 2015; 67(4): 646-648.<\/li>\n
      8. Saman DM, et al: Uma revis\u00e3o da epidemiologia actual e das op\u00e7\u00f5es de tratamento do cancro da pr\u00f3stata. Dis Mon 2014; 60(4): 150-154.<\/li>\n
      9. Helfand BT, Catalona WJ: A epidemiologia e implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas da varia\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica no cancro da pr\u00f3stata. Urol Clin North Am 2014; 41(2): 277-297.<\/li>\n
      10. Eeles R, et al: A epidemiologia gen\u00e9tica do cancro da pr\u00f3stata e as suas implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas. Nat Rev Urol 2014; 11(1): 18-31.<\/li>\n
      11. Berman DM, Epstein J: Quando \u00e9 que o cancro da pr\u00f3stata \u00e9 realmente cancro? Urol Clin North Am 2014; 41(2): 339-346.<\/li>\n
      12. Huland H, Graefen M: Tend\u00eancias de mudan\u00e7a na gest\u00e3o cir\u00fargica do cancro da pr\u00f3stata: O fim do tratamento excessivo? Eur Urol 2015 Fev. 27. doi: 10.1016\/j.eururo. 2015.02.020. [Epub ahead of print]<\/li>\n
      13. Instituto Federal de Estat\u00edstica, 2015. www.bfs.admin.ch\/bfs\/portal\/de\/index\/themen\/14\/02\/05\/key\/01\/02.html.<\/li>\n
      14. Kasperzyk JL, et al: Espera vigilante e qualidade de vida entre os sobreviventes do cancro da pr\u00f3stata no Estudo de Sa\u00fade dos M\u00e9dicos. J Urol 2011; 186(5): 1862-1867.<\/li>\n
      15. Kenfield SA, et al: Fumar e cancro da pr\u00f3stata sobrevive e recidiva. JAMA 2011; 305(24): 2548-2555.<\/li>\n
      16. Kenfield SA, et al: Actividade f\u00edsica e sobreviv\u00eancia ap\u00f3s o diagn\u00f3stico do cancro da pr\u00f3stata no estudo de acompanhamento dos profissionais de sa\u00fade. J Clin Oncol 2011; 29(6): 726-732.<\/li>\n
      17. Bratt O: Cancro heredit\u00e1rio da pr\u00f3stata: aspectos cl\u00ednicos. J Urol 2002; 168(3): 906-913.<\/li>\n
      18. Masko EM, et al: A rela\u00e7\u00e3o entre nutri\u00e7\u00e3o e cancro da pr\u00f3stata: \u00e9 mais sempre melhor? Eur Urol 2013; 63(5): 810-820.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(5): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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