{"id":343490,"date":"2015-04-22T01:00:00","date_gmt":"2015-04-21T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/colite-ulcerosa-diagnostico-e-terapia-actuais\/"},"modified":"2015-04-22T01:00:00","modified_gmt":"2015-04-21T23:00:00","slug":"colite-ulcerosa-diagnostico-e-terapia-actuais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/colite-ulcerosa-diagnostico-e-terapia-actuais\/","title":{"rendered":"Colite ulcerosa – diagn\u00f3stico e terapia actuais"},"content":{"rendered":"

A colite ulcerosa \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica do intestino de etiologia desconhecida. A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 diarreia mucopurulenta sangrenta com tenesmo que a acompanha e raramente incontin\u00eancia fecal. As reca\u00eddas s\u00e3o classificadas de acordo com a sua propaga\u00e7\u00e3o e gravidade. O diagn\u00f3stico requer uma combina\u00e7\u00e3o de resultados cl\u00ednicos, laboratoriais, radiol\u00f3gicos, endosc\u00f3picos e histol\u00f3gicos. As prepara\u00e7\u00f5es t\u00f3picas e sist\u00e9micas 5-ASA est\u00e3o dispon\u00edveis terapeuticamente. Na aus\u00eancia de efic\u00e1cia, podem ser administrados tamb\u00e9m ester\u00f3ides, medicamentos imunomoduladores ou anticorpos TNF-alpha. Uma reca\u00edda grave deve ser tratada como um paciente internado. Ap\u00f3s a remiss\u00e3o ter sido alcan\u00e7ada, \u00e9 indicada a terapia de manuten\u00e7\u00e3o permanente da remiss\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A colite ulcerosa (CU) \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica do intestino. Caracteriza-se por uma inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e reca\u00edda da mucosa do c\u00f3lon. A causa exacta n\u00e3o \u00e9 conhecida: \u00c9 uma desordem do sistema imunit\u00e1rio que ocorre em certas constela\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas (s\u00e3o agora conhecidas mais de 160 varia\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas), diet\u00e9ticas e ambientais [1].<\/p>\n

Espalhar<\/h2>\n

CU afecta tipicamente a mucosa do c\u00f3lon, come\u00e7ando distalmente com uma propaga\u00e7\u00e3o cont\u00ednua proximal. Casos especiais s\u00e3o o envolvimento do \u00edleo terminal (chamado “backwash ileitis”), uma inflama\u00e7\u00e3o que \u00e9 adicionalmente isolada em torno da sa\u00edda do ap\u00eandice na CU do lado esquerdo (“remendo cecal”), e a variante de exclus\u00e3o do recto. A directriz ECCO de 2012 recomenda a classifica\u00e7\u00e3o de CU de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o de Montreal de acordo com a propaga\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o [2]: Se a inflama\u00e7\u00e3o \u00e9 limitada ao recto, chama-se proctite ulcerosa (E1); se se espalha para a flex\u00e3o esquerda, h\u00e1 CU do lado esquerdo (E2); se h\u00e1 actividade da doen\u00e7a proximal \u00e0 flex\u00e3o esquerda, h\u00e1 CU extensa (E3, pancreatite). (Tab.1).<\/strong><\/p>\n

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As manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais ocorrem em aproximadamente 30% dos doentes em v\u00e1rios \u00f3rg\u00e3os (pele, olhos, articula\u00e7\u00f5es, f\u00edgado), em parte paralelas \u00e0 actividade da doen\u00e7a de CU, em parte independentes desta [3] (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

A incid\u00eancia na Europa Ocidental \u00e9 de 11\/100.000. \u00c9 mais elevada nas na\u00e7\u00f5es industrializadas e em latitudes mais elevadas, e tem vindo a aumentar nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Nutri\u00e7\u00e3o, higiene e uso de antibi\u00f3ticos s\u00e3o postulados como causas poss\u00edveis, presumivelmente com uma influ\u00eancia resultante sobre o microbioma [4]. Um estudo italiano no \u00e2mbito dos cuidados prim\u00e1rios encontrou uma preval\u00eancia de 97\/100.000 [5]. A idade m\u00e9dia de in\u00edcio \u00e9 de 30-49 anos. A primeira manifesta\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a ocorre em 25% dos casos antes dos 25 anos de idade. Mulheres e homens adoecem com aproximadamente a mesma frequ\u00eancia.<\/p>\n

Previs\u00e3o<\/h2>\n

Em 80% dos casos, a doen\u00e7a progride em recidivas, 50% t\u00eam inicialmente uma ligeira recidiva. Por outro lado, pouco menos de 20% dos pacientes t\u00eam de ser hospitalizados inicialmente, metade dos quais t\u00eam de ser colectomizados apesar da terapia com ester\u00f3ides intravenosos. Uma idade mais jovem de in\u00edcio est\u00e1 associada a mais reca\u00eddas e actividade mais severa. O risco de desenvolvimento de carcinoma colorrectal \u00e9 significativamente aumentado na CU esquerda e extensa e \u00e9 ainda aumentado pela presen\u00e7a simult\u00e2nea de colangite esclerosante prim\u00e1ria.<\/p>\n

Factores de risco<\/h2>\n

Uma hist\u00f3ria familiar da doen\u00e7a aumenta o risco: para filhos de algu\u00e9m com CU, o risco \u00e9 de 2% [1]. Al\u00e9m disso, uma recente infec\u00e7\u00e3o por salmonela ou campylobacter e um elevado padr\u00e3o de higiene na inf\u00e2ncia s\u00e3o factores de risco. O baixo abuso de nicotina e o estatuto ap\u00f3s apendicectomia para apendicectomia s\u00e3o protectores [2].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Num epis\u00f3dio agudo, a pessoa afectada sofre de diarreia sangrenta e mucosa, muitas vezes tamb\u00e9m \u00e0 noite, com c\u00f3licas abdominais (tenesmus) e urg\u00eancia. Por vezes, a incontin\u00eancia fecal tamb\u00e9m ocorre. Dependendo da gravidade do epis\u00f3dio, pode ocorrer anemia com fraco desempenho, taquicardia, febre, mal-estar e anorexia. Se n\u00e3o houver sintomas cl\u00ednicos e a mucosa tiver cicatrizado endoscopicamente, a isto chama-se remiss\u00e3o profunda. A gravidade de uma reca\u00edda \u00e9 dividida em suave, moderada e grave de acordo com Truelove e Witts (Tab. 3) <\/strong>[6]. Um epis\u00f3dio grave \u00e9 quando h\u00e1 mais de seis movimentos intestinais sangrentos por dia e sinais de toxicidade sist\u00e9mica. Os doentes com reca\u00eddas graves devem ser tratados como doentes internados.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico da UC baseia-se numa combina\u00e7\u00e3o de hist\u00f3ria, cl\u00ednica, testes qu\u00edmicos laboratoriais, incluindo testes de fezes, resultados endosc\u00f3picos, resultados histol\u00f3gicos e possivelmente resultados radiol\u00f3gicos. Os valores de inflama\u00e7\u00e3o (PCR, leuc\u00f3citos) e trombocitose fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre a actividade inflamat\u00f3ria da UCC. O valor da hemoglobina pode indicar anemia, o estado do ferro uma defici\u00eancia em ferro ou inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica. As enzimas hep\u00e1ticas elevadas podem indicar colangite esclerosante prim\u00e1ria. Est\u00e1 exclu\u00edda uma causa infecciosa de diarreia utilizando amostras de fezes para protozo\u00e1rios, helmintos e agentes patog\u00e9nicos bacterianos, incluindo Clostridium difficile. A s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel pode ser largamente descartada inicialmente por uma calprotectina patologicamente elevada nas fezes [7]. A calprotectina, juntamente com o PCR, leuc\u00f3citos, hemoglobina e plaquetas, tamb\u00e9m pode ser utilizada como par\u00e2metro de progress\u00e3o para monitorizar a actividade das UCs [2,8]. Um abd\u00f3men CT pode ser \u00fatil para excluir complica\u00e7\u00f5es tais como megac\u00f3lon t\u00f3xico, perfura\u00e7\u00e3o, peritonite transmigrat\u00f3ria, abcesso ou estenose com carcinoma num epis\u00f3dio grave ou abd\u00f3men peritoniano e para diferenciar a diverticulite.<\/p>\n

A Ileocolonoscopia com m\u00faltiplas biopsias continua a ser o componente mais importante do diagn\u00f3stico. Por um lado, o diagn\u00f3stico pode muitas vezes ser feito com base em altera\u00e7\u00f5es histol\u00f3gicas t\u00edpicas e, por outro lado, as complica\u00e7\u00f5es infecciosas podem ser exclu\u00eddas (por exemplo, colite do citomegalov\u00edrus). (Fig. 1).<\/strong> H\u00e1 frequentemente um atraso no diagn\u00f3stico: Na coorte su\u00ed\u00e7a IBD, a UC foi diagnosticada ap\u00f3s uma mediana de quatro meses, com 75% dos doentes diagnosticados no prazo de doze meses [9]. Em It\u00e1lia, o tempo m\u00e9dio entre o aparecimento dos sintomas e o diagn\u00f3stico no contexto do GP foi de 14 meses [5].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapia da recidiva aguda<\/h2>\n

A terapia de indu\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o depende da propaga\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica e da gravidade do actual epis\u00f3dio de CU [10,11]:<\/p>\n

    \n
  • Um epis\u00f3dio leve a moderado de proctite ulcerosa (E1) \u00e9 tratado principalmente com salicilato t\u00f3pico de 5-amino (5-ASA) (suposit\u00f3rios 1 g\/dia). Se n\u00e3o houver resposta, a budesonida t\u00f3pica \u00e9 suplementada (espuma rectal 2 mg\/dia). Se a actividade inflamat\u00f3ria persistir sob esta, deve ser iniciada a terapia oral com 5-ASA (>2 g\/dia) ou ester\u00f3ides (Fig. 2)<\/strong>.<\/li>\n
  • Um epis\u00f3dio ligeiro a moderado de colite do lado esquerdo (E2) \u00e9 inicialmente tratado com uma combina\u00e7\u00e3o de oral e t\u00f3pico 5-ASA. Em vez de suposit\u00f3rios, deve ser utilizada espuma ou enemas (2-4 g\/d cada), pois estes, ao contr\u00e1rio dos suposit\u00f3rios, atingem a mucosa at\u00e9 \u00e0 flex\u00e3o esquerda. A administra\u00e7\u00e3o \u00fanica di\u00e1ria de 5-ASA \u00e9 equivalente a v\u00e1rias vezes a administra\u00e7\u00e3o di\u00e1ria. Se ineficaz, a terapia com ester\u00f3ides t\u00f3picos (por exemplo, espuma de budesonida) deve ser adicionada primeiro antes da terapia com ester\u00f3ides orais. A dose inicial da terapia oral \u00e9 de 40 mg com redu\u00e7\u00f5es de dose semanais de 5 mg (dura\u00e7\u00e3o total de aproximadamente 8 semanas) (Fig. 2).<\/li>\n
  • A CU extensa (E3) deve ser inicialmente tratada com uma combina\u00e7\u00e3o de 5-ASA oral e t\u00f3pica para uma actividade suave a moderada. Os ester\u00f3ides orais est\u00e3o dispon\u00edveis como uma escalada da terapia.<\/li>\n
  • Um epis\u00f3dio grave de CU \u00e9 considerado potencialmente fatal e deve ser tratado como um doente internado. A avalia\u00e7\u00e3o interdisciplinar precoce em conjunto com o cirurgi\u00e3o visceral \u00e9 importante. Inicialmente, complica\u00e7\u00f5es como o Clostridium difficile ou a colite do citomegalov\u00edrus devem ser exclu\u00eddas. Se a administra\u00e7\u00e3o intravenosa de metilprednisolona (60 mg\/dia) n\u00e3o mostrar efeito dentro de aproximadamente tr\u00eas dias (taxa de resposta de 67%), deve ser discutida a terapia de resgate com ciclosporina (2 mg\/kg i.v. durante 8 dias, taxa de resposta de 84% e taxa de colectomia de 9%) ou um anticorpo TNF-alfa como o infliximab ou adalimumab ou colectomia. Infliximab leva a uma resposta cl\u00ednica em 69,4% ap\u00f3s oito semanas (remiss\u00e3o cl\u00ednica 34,7% ap\u00f3s 54 semanas) [12]. Adalimumab levou a uma resposta cl\u00ednica em 50,4% dos pacientes (remiss\u00e3o cl\u00ednica 17,3% \u00e0s 52 semanas) ap\u00f3s oito semanas no ensaio ULTRA-2 [13].<\/li>\n<\/ul>\n

    \"\"<\/p>\n

    Terapia de remiss\u00e3o-preserva\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Depois de se conseguir a remiss\u00e3o, recomenda-se sempre a terapia de manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o. Isto depende da propaga\u00e7\u00e3o, do curso anterior, da gravidade do \u00faltimo ataque e da medica\u00e7\u00e3o actual. Uma prepara\u00e7\u00e3o 5-ASA \u00e9 permanentemente recomendada como terapia de primeira linha: topicamente em E1 (possivelmente E2) com uma dose m\u00ednima de 3 g\/semana e sistemicamente em E2 e E3 (dose m\u00ednima 1,2\/d), sendo a combina\u00e7\u00e3o t\u00f3pica e oral a mais eficaz. Se necess\u00e1rio, a azatioprina (dose alvo 2-2,5 mg\/kg de peso corporal) ou 6-mercaptopurina (dose alvo 1-1,5 mg\/kg de peso corporal) deve ser adicionada em casos de recidivas frequentes (>1\u00d7\/ano), recidiva precoce, intoler\u00e2ncia 5-ASA ou curso dependente de ester\u00f3ides. Alternativamente, seria poss\u00edvel a terapia com um anticorpo TNF-alfa (infliximab, adalimumab, golimumab) ou com tacrolimus.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • A colite ulcerativa \u00e9 classificada de acordo com a propaga\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica em proctite ulcerativa, colite ulcerativa do lado esquerdo e colite ulcerativa extensiva.<\/li>\n
    • As manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais ocorrem em parte em paralelo com a actividade inflamat\u00f3ria do c\u00f3lon e em parte independentemente dela.<\/li>\n
    • A classifica\u00e7\u00e3o da gravidade de uma reca\u00edda baseia-se nos crit\u00e9rios da Truelove e do Witts.<\/li>\n
    • Uma reca\u00edda grave pode precisar de ser tratada como um paciente internado.<\/li>\n
    • Na remiss\u00e3o, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o deve ser sempre realizada.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Adams SM, et al: Colite ulcerosa. Am Fam Physician 2013; 87(10): 699-705.<\/li>\n
      2. Dignass A, et al.: Segundo Consenso Europeu baseado em evid\u00eancias sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da colite ulcerosa: Defini\u00e7\u00f5es e diagn\u00f3stico. J Crohns Colitis 2012; 6(10): 965-990.<\/li>\n
      3. Vavricka S, et al: Frequ\u00eancia e factores de risco para manifesta\u00e7\u00f5es extraintestinais na coorte su\u00ed\u00e7a de doen\u00e7as inflamat\u00f3rias intestinais. Am J de Gastroenterologia 2011; 106(1): 110-119.<\/li>\n
      4. Talley NJ, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica baseada em provas sobre terapias m\u00e9dicas para a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Am J Gastroenterol 2011; 106(suppl 1): 2-25.<\/li>\n
      5. Tursi A, et al.: Incid\u00eancia e preval\u00eancia de  doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal no contexto dos cuidados prim\u00e1rios de gastroenterologia. Eur J Intern Med 2014; 24(8): 852-856.<\/li>\n
      6. Truelove SC, et al: Cortisone in ulcerative colitis; relat\u00f3rio final sobre um ensaio terap\u00eautico. Br Med J 1955; 2: 1041-1048.<\/li>\n
      7. Manz M, et al: Valor da calprotectina fecal na avalia\u00e7\u00e3o de pacientes com desconforto abdominal: um estudo observacional. BMC Gastroenterol 2012; 12(5): 1471.<\/li>\n
      8. Xiang JY, et al: Valor cl\u00ednico da calprotectina fecal na determina\u00e7\u00e3o da actividade da doen\u00e7a na colite ulcerosa. Mundo J Gastroenterol 2008; 14(1): 53-57.<\/li>\n
      9. Vavricka SR, et al: Avalia\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica dos factores de risco de atraso no diagn\u00f3stico de doen\u00e7as inflamat\u00f3rias intestinais. Inflamm Bowel Dis 2012; 18(3): 496-505.<\/li>\n
      10. Dignass A, et al.: Segundo Consenso Europeu baseado em provas sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da colite ulcerosa: Gest\u00e3o actual. J Crohns Colitis 2012; 6(10): 991-1030.<\/li>\n
      11. Manz M, et al: Algoritmo de tratamento para a colite ulcerativa moderada a grave. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13235.<\/li>\n
      12. Rutgeerts P, et al: Infliximab para Indu\u00e7\u00e3o e Terapia de Manuten\u00e7\u00e3o para Colite Ulcerosa. N Engl J Med 2005; 353(23): 2462-2476.<\/li>\n
      13. Sandborn WJ, et al: Adalimumab induz e mant\u00e9m a remiss\u00e3o cl\u00ednica em doentes com colite ulcerosa moderada a grave. Gastroenterologia 2012; 142(2): 257-265.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(4): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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