{"id":343506,"date":"2015-04-14T02:00:00","date_gmt":"2015-04-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nenhuma-outra-causa-e-tao-controversa-como-a-enxaqueca-vestibular\/"},"modified":"2015-04-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-14T00:00:00","slug":"nenhuma-outra-causa-e-tao-controversa-como-a-enxaqueca-vestibular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nenhuma-outra-causa-e-tao-controversa-como-a-enxaqueca-vestibular\/","title":{"rendered":"“Nenhuma outra causa \u00e9 t\u00e3o controversa como a enxaqueca vestibular”."},"content":{"rendered":"

HAUSARZT PRAXIS perguntou a Annika Schade, MD, especialista FMH para ORL e neurologia, RehaClinic Bad Zurzach, m\u00e9dico s\u00e9nior do departamento de reabilita\u00e7\u00e3o de neur\u00f3nios agudos do RehaClinic no Kantonsspital Baden, sobre o tema das vertigens. A discuss\u00e3o foi sobre as estrat\u00e9gias de diagn\u00f3stico e a diferencia\u00e7\u00e3o das v\u00e1rias formas de vertigens. Al\u00e9m disso, foram discutidas manobras de diagn\u00f3stico e terap\u00eauticas e as possibilidades de tratamento farmacol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Schade, a vertigem \u00e9 generalizada e pode ser um sintoma de v\u00e1rias causas. Que formas de vertigens \/ s\u00edndromes de vertigens existem e com que frequ\u00eancia ocorrem na sua experi\u00eancia?<\/strong><\/p>\n


\n Dr. Schade: <\/em>
\n<\/strong>Basicamente, as queixas de vertigens podem ser classificadas de acordo com o tipo de vertigem e a etiologia mais prov\u00e1vel.<\/p>\n

O tipo de vertigem distingue entre vertigem direccional, como a vertigem girat\u00f3ria e a vertigem do elevador, e vertigem n\u00e3o direccional com oscila\u00e7\u00e3o de marcha.<\/p>\n

Em termos de etiologia, os sintomas de vertigem dividem-se em s\u00edndromes perif\u00e9rico-vestibular, central-vestibular e n\u00e3o-vestibular vertiginosa. As doen\u00e7as vestibulares perif\u00e9ricas, a forma mais comum com cerca de 40%, caracterizam-se principalmente por vertigens posicionais parox\u00edsticas benignas e vestibulopatia perif\u00e9rica (sin\u00f3nimo: neuritis vestibularis). Os eventos cerebrovasculares, a enxaqueca vestibular e as doen\u00e7as inflamat\u00f3rias do SNC (especialmente a esclerose m\u00faltipla) s\u00e3o doen\u00e7as vestibulares centrais com uma frequ\u00eancia de quase 30%. As causas das s\u00edndromes vertiginosas n\u00e3o vertebulares s\u00e3o numerosas: doen\u00e7as mentais, pr\u00e9-s\u00edncope, altera\u00e7\u00f5es degenerativas da coluna cervical e efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos [1].<\/p>\n

Qual \u00e9 o significado dos instrumentos de diagn\u00f3stico apelativo na clarifica\u00e7\u00e3o da vertigem?<\/strong><\/p>\n

A chave para fazer um diagn\u00f3stico do sintoma principal da vertigem \u00e9 fazer uma hist\u00f3ria detalhada e realizar um exame cl\u00ednico, uma vez que os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico para a maioria das s\u00edndromes de vertigens se baseiam nesta informa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Os exames aparativos como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o TAC ou os testes cal\u00f3ricos t\u00eam uma import\u00e2ncia secund\u00e1ria. At\u00e9 20% dos cr\u00e2nios de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de difus\u00e3o s\u00e3o irrepar\u00e1veis no enfarte cerebral de fossa posterior nas primeiras 24 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas [2].<\/p>\n

Na anamnese, o tipo de vertigem, a dura\u00e7\u00e3o dos sintomas da vertigem, o gatilho\/agrava\u00e7\u00e3o da vertigem e os sintomas neurol\u00f3gicos que a acompanham devem ser perguntados. Se houver sintomas neurol\u00f3gicos acompanhantes, \u00e9 prov\u00e1vel que haja uma causa vestibular central. Nesta situa\u00e7\u00e3o, deve ser feita uma r\u00e1pida clarifica\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia, especialmente se a vertigem for aguda.<\/p>\n

As provas de desvio de inclina\u00e7\u00e3o (diverg\u00eancia vertical dos olhos) no teste de cobertura alternada, de nistagmo da direc\u00e7\u00e3o do olhar oposto \u00e0 direc\u00e7\u00e3o do nistagmo espont\u00e2neo ou um teste de impulso normal da cabe\u00e7a na vertigem aguda s\u00e3o indicativos de uma desordem vestibular central (tr\u00edade HINTS: Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew). Como acr\u00f3nimo resumido pode recordar-se a palavra INFARCT (Impulse Normal ou Fast-phase Alternating ou Refixation on Cover Test).<\/p>\n

A vertigem posicional parox\u00edstica perif\u00e9rica benigna (BPPV) \u00e9 mais comumente encontrada. Como s\u00e3o as diferentes formas (BPPV da arcada posterior, horizontal e anterior) diagnosticadas de forma fi\u00e1vel?<\/strong><\/p>\n

O diagn\u00f3stico suspeito de BPPV j\u00e1 pode ser feito pelos seus curtos epis\u00f3dios caracter\u00edsticos de vertigens rotacionais ap\u00f3s uma mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o com intervalos sem sintomas no meio. Se os epis\u00f3dios s\u00e3o desencadeados por movimentos no plano vertical, \u00e9 a forma mais comum, a do arcuate posterior (cerca de 80%). Se os movimentos s\u00f3 s\u00e3o desencadeados no plano horizontal, isto fala a favor da variante horizontal. A forma anterior da BPPV \u00e9 controversa. Se a vertigem rotativa pode ser desencadeada por movimentos em todas as direc\u00e7\u00f5es com o lento desaparecimento da vertigem rotativa em repouso, deve ser considerada uma ligeira vestibulopatia perif\u00e9rica.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico suspeito na forma posterior \u00e9 confirmado pela manobra Hallpike com provas simult\u00e2neas de um nistagmo rotat\u00f3rio passivo e vertigem rotat\u00f3ria no paciente. A forma horizontal pode ser desencadeada pela chamada manobra de 90\u00b0 do churrasco de ambos os lados. \u00c9 observado um nistagmo horizontal.<\/p>\n

Independentemente da manobra de redu\u00e7\u00e3o executada, ap\u00f3s tratamento bem sucedido, pode ocorrer temporariamente uma vertigem com discreta instabilidade da marcha, provavelmente devido a disfun\u00e7\u00e3o do utr\u00edculo.<\/p>\n

Embora as manobras de redu\u00e7\u00e3o possam ser realizadas f\u00e1cil e rapidamente, o autotratamento pelo paciente deve ser evitado. Se o nistagmo estiver ausente durante as manobras de provoca\u00e7\u00e3o ou se o paciente n\u00e3o experimentar vertigens apesar da observa\u00e7\u00e3o do nistagmo, o diagn\u00f3stico de VPPB deve ser questionado e a doen\u00e7a vestibular central deve ser considerada.<\/p>\n

Que manobras s\u00e3o preferidas na terapia BPPV e qual a sua efic\u00e1cia?<\/strong><\/p>\n

Nas zonas de l\u00edngua alem\u00e3, a forma posterior da BPPV \u00e9 tratada com a manobra de reposicionamento Epley; nas zonas de l\u00edngua francesa, a manobra Semont \u00e9 utilizada na maioria dos casos. Ambas as manobras de redu\u00e7\u00e3o s\u00e3o equivalentes com cerca de 90% de sucesso.<\/p>\n

Consequentemente, a vers\u00e3o horizontal aplica uma rota\u00e7\u00e3o de 270\u00b0 em torno do seu pr\u00f3prio eixo atrav\u00e9s da manobra de churrasco. A manobra de Gufoni \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o alternativa.<\/p>\n

A doen\u00e7a de Meniere \u00e9 tratada principalmente de forma profil\u00e1ctica. Al\u00e9m disso, os antivertigenes ajudam na fase aguda. Como \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o do estudo, existem novas descobertas relevantes ou novas subst\u00e2ncias activas no campo da doen\u00e7a de Meniere?<\/strong><\/p>\n

A terapia beta-hist\u00e9mica de alta dose, como j\u00e1 mencionou, tem sido utilizada h\u00e1 muitos anos no sentido da profilaxia. Um bom sucesso na terapia b\u00e1sica e de ataque \u00e9 alcan\u00e7ado por injec\u00e7\u00e3o intratymp\u00e2nica de gentamicina e, desde h\u00e1 alguns anos, de cortisona. N\u00e3o tenho conhecimento de quaisquer m\u00e9todos ou subst\u00e2ncias de tratamento mais recentes e bem sucedidos.<\/p>\n

O tratamento da enxaqueca vestibular \u00e9 diferente do tratamento da enxaqueca?<\/strong><\/p>\n

Nenhuma outra causa de vertigem \u00e9 actualmente t\u00e3o controversa internacionalmente como a enxaqueca vestibular, at\u00e9 porque o diagn\u00f3stico ocasionalmente causa dificuldades.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 simples quando h\u00e1 repetidos ataques revers\u00edveis com combina\u00e7\u00f5es vari\u00e1veis de vertigens e enxaquecas, bem como sintomas de acompanhamento t\u00edpicos da enxaqueca.Quando os ataques de vertigens se manifestam isoladamente e especialmente sem dores de cabe\u00e7a, o diagn\u00f3stico nem sempre \u00e9 claro.<\/p>\n

Actualmente, n\u00e3o h\u00e1 recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica uniforme para a enxaqueca vestibular. A recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para a enxaqueca vestibular \u00e9 actualmente baseada nas directrizes terap\u00eauticas para a “enxaqueca cl\u00e1ssica”. H\u00e1 apenas um pequeno estudo sobre o tratamento espec\u00edfico da enxaqueca vestibular. Aqui, foi testado o efeito do zolmitriptan na vertigem: A subst\u00e2ncia foi eficaz em 38% dos pacientes com enxaqueca vestibular (placebo 22%) [3]. Todos os outros dados sobre terapia s\u00e3o baseados em descri\u00e7\u00f5es de casos individuais, s\u00e9ries de casos retrospectivos e estudos terap\u00eauticos abertos. Uma recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica que seria particularmente ou especificamente adequada para o tratamento da enxaqueca vestibular ainda n\u00e3o pode ser derivada destes dados. Para tratamento de ataques, o zolmitriptan pode ser experimentado; para mais de tr\u00eas ataques por m\u00eas, uma terapia b\u00e1sica com metoprolol, amitriptilina ou flunarizina pode ser escolhida dependendo das comorbilidades correspondentes do paciente (recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Dor de Cabe\u00e7a).<\/p>\n

As terapias para vertigens f\u00f3bicas quase n\u00e3o foram testadas em ensaios controlados e aleatorizados. Como \u00e9 que se procede na pr\u00e1tica sem uma base cient\u00edfica actual?<\/strong><\/p>\n

A dificuldade do resp. f\u00f3bico s\u00edndrome da vertigem psicossom\u00e1tica – a segunda causa mais comum em doentes com vertigens com mais de 70 anos de idade – est\u00e1 a fazer um diagn\u00f3stico, uma vez que faltam par\u00e2metros espec\u00edficos de exame cl\u00ednico. Muitas vezes, este diagn\u00f3stico s\u00f3 pode ser suspeito ap\u00f3s v\u00e1rias consultas e exames cl\u00ednicos e instrumentais sem precedentes. Em tais situa\u00e7\u00f5es, \u00e9 aconselh\u00e1vel consultar um psiquiatra ou psic\u00f3logo. N\u00e3o \u00e9 raro que a forma\u00e7\u00e3o em fisioterapia e equil\u00edbrio tenha um impacto positivo. Contudo, tanto a dura\u00e7\u00e3o como a complexidade das queixas determinam frequentemente se estas medidas terap\u00eauticas s\u00e3o bem sucedidas.<\/p>\n

Qual \u00e9 o papel da farmacoterapia no conceito global de tratamento da neurite vestibular aguda?<\/strong><\/p>\n

Na neurite vestibular, a terapia sintom\u00e1tica com antiem\u00e9ticos pode ser dada durante os primeiros dias se forem pronunciadas n\u00e1useas e v\u00f3mitos. Devido ao efeito secund\u00e1rio do sedativo, esta terapia deve, se poss\u00edvel, ser prescrita apenas por um curto per\u00edodo de tempo. Num estudo controlado por placebo, foi observada uma recupera\u00e7\u00e3o significativa da hipofun\u00e7\u00e3o vestibular ap\u00f3s tratamento a curto prazo com glucocortic\u00f3ides [4], pelo que tal utiliza\u00e7\u00e3o \u00e9 recomendada. No entanto, a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce do paciente \u00e9 importante. A fim de melhorar a compensa\u00e7\u00e3o central do d\u00e9fice perif\u00e9rico, a fisioterapia com exerc\u00edcios de equil\u00edbrio, regula\u00e7\u00e3o da postura e estabiliza\u00e7\u00e3o do olhar, especialmente em pacientes mais idosos, \u00e9 essencial e decisiva para o progn\u00f3stico a longo prazo.<\/p>\n

Entrevista: Andreas Grossmann<\/em><\/strong><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Brandt T, et al: Vertigo-Leitymptome Vertigo. 2\u00aa ed. Heidelberg: Springer Medizin 2012.<\/li>\n
  2. Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica do diagn\u00f3stico \u00e0 beira do leito na s\u00edndrome vestibular aguda. CMAJ 2011 Jun 14; 183(9): E571-592.<\/li>\n
  3. Neuhauser H, et al: Zolmitriptan para tratamento de vertigens migrat\u00f3rias: um ensaio piloto aleat\u00f3rio controlado por placebo. Neurologia 2003; 60: 882-893.<\/li>\n
  4. Strupp M, et al: Methylprednisolone, valaciclovir ou a combina\u00e7\u00e3o para a neurite vestibular. N Engl J Med 2004, 351: 354-361.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(2): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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