{"id":343546,"date":"2015-04-05T01:00:00","date_gmt":"2015-04-04T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/complicacoes-hemorragicas-cerebrais-sob-anticoagulacao-como-proceder\/"},"modified":"2015-04-05T01:00:00","modified_gmt":"2015-04-04T23:00:00","slug":"complicacoes-hemorragicas-cerebrais-sob-anticoagulacao-como-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/complicacoes-hemorragicas-cerebrais-sob-anticoagulacao-como-proceder\/","title":{"rendered":"Complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas cerebrais sob anticoagula\u00e7\u00e3o – como proceder?"},"content":{"rendered":"

As hemorragias intracranianas s\u00e3o uma das complica\u00e7\u00f5es mais temidas da terapia com anticoagulantes orais. Na reuni\u00e3o anual da Sociedade Cerebrovascular Su\u00ed\u00e7a em Genebra, foi dedicada uma palestra a este tema. Como se deve proceder com os NOAK desde que n\u00e3o haja ant\u00eddotos espec\u00edficos dispon\u00edveis? Al\u00e9m disso, foi apresentado um interessante estudo sobre marcadores de risco no campo do AVC isqu\u00e9mico.<\/strong><\/p>\n

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Maurizio Paciaroni, MD, Perugia, deu uma vis\u00e3o geral sobre a gest\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas cerebrais durante a terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o. Primeiro, apresentou dados do Perugia Stroke Register: no per\u00edodo entre 2006 e 2014, ocorreram 2218 AVC e ataques isqu\u00e9micos transit\u00f3rios (AIT) e 317 hemorragias intracranianas (14,3%) – 37 destas, ou seja, 11,7%, ocorreram sob warfarina, duas sob terapia com os novos anticoagulantes orais directos (NOAK). Quase metade dos pacientes com hemorragia intracraniana sob warfarina ou NOAK morreram no hospital, o que mostra claramente a relev\u00e2ncia do t\u00f3pico. Isto mostrou que 14 dos 37 doentes com warfarina morreram, mas ambos os doentes NOAK morreram.<\/p>\n

O volume das hemorragias intracranianas que ocorrem sob antagonistas de vitamina K pode aumentar nas primeiras horas, resultando geralmente numa mortalidade de quase 70%.<\/p>\n

Quais s\u00e3o os ant\u00eddotos?<\/h2>\n

Para normalizar a coagula\u00e7\u00e3o o mais rapidamente poss\u00edvel, o plasma fresco congelado (FFP), a vitamina K intravenosa e o concentrado do complexo de protrombina funcionam contra a warfarina. Esta \u00faltima actua mais rapidamente que o plasma (correc\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida da INR sem maior carga de volume), mas traz consigo o risco de coagula\u00e7\u00e3o intravascular disseminada. A vitamina K precisa de at\u00e9 24 horas para normalizar o INR.<\/p>\n

Um estudo retrospectivo ligeiramente mais antigo [1] comparando os tr\u00eas ant\u00eddotos concluiu que a expans\u00e3o de volume da hemorragia intracraniana ocorreu significativamente menos frequentemente (19%) com o concentrado do que com o plasma (33) ou a vitamina K (50%). No entanto, a diferen\u00e7a j\u00e1 n\u00e3o era significativa desde que o INR pudesse ser normalizado em duas horas, o que sugere que a normaliza\u00e7\u00e3o do INR o mais rapidamente poss\u00edvel previne o crescimento do hematoma.<\/p>\n

Existe um risco ligeiramente aumentado de trombose ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de um concentrado de complexo de protrombina (isto em contraste com as outras duas op\u00e7\u00f5es). De acordo com uma meta-an\u00e1lise [2], os eventos tromboemb\u00f3licos ocorrem mais frequentemente com concentrados de complexo de protrombina de 4 factores (1,8%) do que com concentrados de 3 factores (0,7%). Globalmente, a taxa foi de 1,4%.<\/p>\n

“O tratamento das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas cerebrais com a warfarina pode ser resumido da seguinte forma: Os concentrados do complexo de protrombina s\u00e3o prefer\u00edveis ao FFP para a normaliza\u00e7\u00e3o imediata do INR. A vitamina K \u00e9 necess\u00e1ria para manter a normaliza\u00e7\u00e3o (tanto para FFP como para concentrados). Infelizmente n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis dados de ensaios aleat\u00f3rios”, diz Paciaroni.<\/p>\n

Novos anticoagulantes orais<\/h2>\n

Antes de mais, h\u00e1 a quest\u00e3o de como medir o efeito anticoagulante dos NOAKs. De acordo com o orador, no caso de grande hemorragia aguda sob inibidores de trombina, o tempo de protrombina parcial activada (aPTT) e o tempo de trombina (TT) devem ser registados. No caso dos inibidores do factor Xa, a medi\u00e7\u00e3o da actividade anti-Xa e do tempo de protrombina (PT) \u00e9 indicada nesse caso.<\/p>\n

Em geral, h\u00e1 menos pacientes com hemorragia intracraniana com NOAK do que com warfarina. No entanto, uma an\u00e1lise post-hoc do estudo RELY [3] mostrou que as hemorragias intracerebral t\u00eam uma mortalidade elevada (mais de 60%) n\u00e3o s\u00f3 com warfarina mas tamb\u00e9m com dabigatran. O problema com o tratamento de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas cerebrais com apixaban, dabigatran, rivaroxaban e edoxaban \u00e9 que ainda n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel nenhum ant\u00eddoto espec\u00edfico. Em Abril de 2014, teve in\u00edcio o chamado estudo RE-VERSE AD, que est\u00e1 actualmente a recrutar pacientes em mais de 35 pa\u00edses em todo o mundo. Est\u00e1 a investigar o idarucizumab, que se destina a inverter o efeito anticoagulante do dabigatran. Anteriormente, um estudo apresentado no Congresso da AHA de 2013 mostrou que a injec\u00e7\u00e3o de idarucizumab teve um efeito r\u00e1pido, completo e sustentado contra a anticoagula\u00e7\u00e3o dabigatran em volunt\u00e1rios saud\u00e1veis (vis\u00edvel na medi\u00e7\u00e3o dTT).<\/p>\n

Uma mol\u00e9cula chamada PRT4445, que visa o rivaroxaban e o apixaban, est\u00e1 em desenvolvimento cl\u00ednico. Num estudo in vivo pr\u00e9-cl\u00ednico apresentado no Congresso Internacional de Trombose em 2008, o complexo de protrombina activada FEIBA\u00ae<\/sup> demonstrou ser eficaz contra o rivaroxaban. Com o mesmo NOAK, um ensaio controlado randomizado [4] em 2011 mostrou uma invers\u00e3o imediata e completa do efeito anticoagulante pela administra\u00e7\u00e3o de concentrado de complexo de protrombina de 4 factores (medido pela normaliza\u00e7\u00e3o do tempo de protrombina e do potencial end\u00f3geno da trombina) em participantes saud\u00e1veis no estudo.<\/p>\n

O procedimento para a hemorragia intracraniana sob NOAK est\u00e1 resumido na Figura 1 <\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Marcadores de risco para acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos<\/h2>\n

O Estudo do AVC de Manhattan do Norte (NOMAS) \u00e9 um dos maiores estudos de coorte de AVC do mundo. Entre outras coisas, o objectivo \u00e9 investigar os factores de risco de AVC numa popula\u00e7\u00e3o urbana multi-\u00e9tnica. O subestudo apresentado no congresso do SHG [5] \u00e9 um “estudo de coorte de casos aninhados” dentro do NOMAS. Os dois candidatos biomarcadores procalcitonina (PCT) e MRproANP foram testados. Foi estudado um total de 172 acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos pela primeira vez, incluindo acidentes vasculares cerebrais fatais, e o dobro dos controlos (participantes sem acidentes vasculares cerebrais) com sangue de base dispon\u00edvel. A hip\u00f3tese era que os factores de risco de AVC conhecidos, tais como infec\u00e7\u00f5es agudas ou cr\u00f3nicas com inflama\u00e7\u00e3o, danos endoteliais e arteriosclerose podem ser lidos a partir da PCT – tornando a procalcitonina possivelmente tamb\u00e9m um marcador da probabilidade de AVC. Para al\u00e9m da PCT, a MRproANP poderia tamb\u00e9m indicar um risco acrescido de AVC, mas desta vez como express\u00e3o de disfun\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica, por exemplo, no caso de insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica subjacente, St.n. Infarto do mioc\u00e1rdio ou fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n

A coorte do caso e a coorte de controlo consistiram em 59 e 65% eram mulheres, a idade m\u00e9dia era de 72 anos ou mais. 68 anos. Para todos os acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos, a raz\u00e3o de perigo no quartil mais alto foi de 3,45 para MRproANP (95% CI 1,58-7,53) e 1,98 para PCT (95% CI 1,02-3,83) – isto depois de ajustar para factores de risco demogr\u00e1fico e m\u00e9dico importantes. Por outras palavras, o risco de AVC era significativamente maior com n\u00edveis de marcadores elevados. Para o AVC cardioemb\u00f3lico, houve mesmo um aumento de risco de 15 vezes no quartil mais elevado de MRpro ANP (HR 15,34; 95% CI 3,64-64,64). \u00c9 claro que, segundo os autores, s\u00e3o agora necess\u00e1rios mais estudos para confirmar os resultados.<\/p>\n

Fonte: 18\u00aa Reuni\u00e3o Anual da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de AVC (SHG), 29-30 de Janeiro de 2015, Genebra.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Huttner HB, et al: Crescimento e resultado do hematoma em doentes tratados com hemorragia intracerebral relacionada com terapia anticoagulante oral: compara\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias de tratamento agudo usando vitamina K, plasma fresco congelado, e concentrados de complexo de protrombina. Stroke 2006 Jun; 37(6): 1465-1470.<\/li>\n
  2. Dentali F, et al.: Seguran\u00e7a dos concentrados do complexo de protrombina para uma r\u00e1pida invers\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o dos antagonistas da vitamina K. Uma meta-an\u00e1lise. Thromb Haemost 2011 Set; 106(3): 429-438.<\/li>\n
  3. Hart RG, et al: hemorragia intracraniana em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial durante a anticoagula\u00e7\u00e3o com warfarina ou dabigatran: o ensaio RE-LY. Stroke 2012 Jun; 43(6): 1511-1517.<\/li>\n
  4. Eerenberg ES, et al: Revers\u00e3o de rivaroxaban e dabigatran por concentrado de complexo de protrombina: um estudo randomizado, controlado por placebo, cruzado em sujeitos saud\u00e1veis. Circula\u00e7\u00e3o 2011 Oct 4; 124(14): 1573-1579.<\/li>\n
  5. Katan M, et al: Procalcitonin, Copeptin e Pept\u00eddeo Natriur\u00e9tico Pro-atrial Midregional como Marcadores de Risco de AVC Isqu\u00e9mico: O Estudo de Manhattan do Norte. Stroke 2014; 45: A54.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(2): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    As hemorragias intracranianas s\u00e3o uma das complica\u00e7\u00f5es mais temidas da terapia com anticoagulantes orais. Na reuni\u00e3o anual da Sociedade Cerebrovascular Su\u00ed\u00e7a em Genebra, foi dedicada uma palestra a este tema.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":50225,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"18\u00aa Reuni\u00e3o Anual da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Acidente Vascular Cerebral","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11367,11529,11551],"tags":[36575,20712,15876,38209,46567,18213,47389,12934,12937,47390],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343546","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-anticoagulantes","tag-aptt-pt-pt","tag-curso-do-cerebro","tag-hemorragia-intracraniana","tag-inibidor-xa","tag-noak-pt-pt","tag-nomas-pt-pt","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","tag-tt-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-21 16:11:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343547,"slug":"complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder","post_title":"Complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales bajo anticoagulaci\u00f3n: \u00bfc\u00f3mo proceder?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343546","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343546"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343546\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50225"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343546"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343546"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343546"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343546"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}