{"id":343565,"date":"2015-03-29T01:00:00","date_gmt":"2015-03-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pessoas-doentes-mentais-no-fim-da-vida\/"},"modified":"2015-03-29T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-29T00:00:00","slug":"pessoas-doentes-mentais-no-fim-da-vida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/pessoas-doentes-mentais-no-fim-da-vida\/","title":{"rendered":"Pessoas doentes mentais no fim da vida"},"content":{"rendered":"

Num tratamento paliativo geral de orienta\u00e7\u00e3o mais som\u00e1tica, as doen\u00e7as mentais s\u00e3o muitas vezes vistas apenas como “efeitos secund\u00e1rios” e, portanto, permanecem irreconhec\u00edveis. No entanto, interven\u00e7\u00f5es psicofarmacol\u00f3gicas ou processos psicoterap\u00eauticos s\u00f3 podem ser utilizados se os sintomas psicol\u00f3gicos tamb\u00e9m forem reconhecidos como tal. O conceito de cuidados paliativos deve, portanto, ser separado da sua \u00fanica refer\u00eancia aos cuidados em fim de vida e compreendido num sentido mais amplo, especialmente para os doentes mentais cr\u00f3nicos. Nesta perspectiva, h\u00e1 fases paliativas que n\u00e3o t\u00eam necessariamente de se fundir numa fase terminal como nos cuidados paliativos orientados para as doen\u00e7as som\u00e1ticas. Os profissionais que trabalham em unidades especializadas em cuidados paliativos est\u00e3o preparados tanto para aspectos som\u00e1ticos como psiqui\u00e1tricos. A fim de n\u00e3o aumentar ainda mais a complexidade do sistema de cuidados, a integra\u00e7\u00e3o da abordagem dos cuidados paliativos em todos os elos da cadeia de cuidados que j\u00e1 existe actualmente pode ser \u00fatil.<\/p>\n

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A sa\u00fade mental \u00e9 uma dimens\u00e3o essencial da qualidade de vida que tamb\u00e9m desempenha um papel central no fim da vida. Em contraste com as doen\u00e7as som\u00e1ticas, o progn\u00f3stico de uma perturba\u00e7\u00e3o mental \u00e9 dif\u00edcil de fazer devido ao seu curso heterog\u00e9neo e individual, especialmente tamb\u00e9m na fase pr\u00e9terminal, que tamb\u00e9m \u00e9 sobreposta por complica\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas. As interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para os doentes mentais no fim da vida permanecem assim predominantemente orientadas para o caso individual, com o foco principal no al\u00edvio de queixas som\u00e1ticas.<\/p>\n

Os cuidados paliativos perseguem o objectivo de alcan\u00e7ar a mais alta qualidade de vida poss\u00edvel para as pessoas afectadas no fim da vida. Os cuidados paliativos incluem os cuidados e o tratamento de pessoas com doen\u00e7as incur\u00e1veis, com risco de vida e\/ou cronicamente progressivas. Previne o sofrimento e as complica\u00e7\u00f5es e inclui tratamentos m\u00e9dicos, interven\u00e7\u00f5es de enfermagem e apoio psicol\u00f3gico, social e espiritual no fim da vida. O foco dos cuidados paliativos est\u00e1, portanto, no per\u00edodo em que o tratamento curativo j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 considerado poss\u00edvel [1,2]. A OMS (2002) recomenda tamb\u00e9m que os cuidados paliativos sejam utilizados o mais cedo poss\u00edvel e, para al\u00e9m das medidas curativas e de reabilita\u00e7\u00e3o no decurso de uma doen\u00e7a terminal (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Por conseguinte, os cuidados paliativos devem ser envolvidos atempadamente e com previd\u00eancia e tamb\u00e9m abordar doentes cr\u00f3nicos com cursos de doen\u00e7a complexos e imprevis\u00edveis [3]. Este entendimento de cuidados paliativos, tal como definido na estrat\u00e9gia nacional da Confedera\u00e7\u00e3o e dos cant\u00f5es, inclui assim fundamentalmente tamb\u00e9m os doentes mentais.
\nContudo, a aplica\u00e7\u00e3o de cuidados paliativos em psiquiatria ou, inversamente, a aplica\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas em cuidados paliativos ainda n\u00e3o \u00e9 hoje em dia uma quest\u00e3o natural.<\/p>\n

Cuidados paliativos na psiquiatria – condi\u00e7\u00f5es de enquadramento dif\u00edceis<\/h2>\n

A psiquiatria trata muitas vezes pessoas muito gravemente doentes, mas quase nenhuma pessoa moribunda. Porque ao contr\u00e1rio das doen\u00e7as f\u00edsicas, as doen\u00e7as mentais (excepto por suic\u00eddio ou em anorexia avan\u00e7ada) raramente levam \u00e0 morte. Al\u00e9m disso, desde a era Nacional Socialista na Alemanha, quando centenas de milhares de doentes mentais foram v\u00edtimas dos programas de eutan\u00e1sia, o termo “cuidados paliativos” tem sido utilizado com relut\u00e2ncia na psiquiatria. Mesmo os peritos discordam frequentemente sobre se o termo pode ou deve ser aplicado [4]. Assim, surge a situa\u00e7\u00e3o paradoxal de que na psiquiatria os princ\u00edpios de cuidados paliativos, tais como interprofissionalidade da equipa de tratamento, inclus\u00e3o de cuidadores pr\u00f3ximos ou multidimensionalidade da abordagem, etc., s\u00e3o aplicados em princ\u00edpio no tratamento de doentes mentais cr\u00f3nicos. Embora os princ\u00edpios dos cuidados paliativos, tais como o interprofissionalismo da equipa de tratamento, a inclus\u00e3o de familiares pr\u00f3ximos e a abordagem multidimensional, etc., sejam aplicados, os cuidados paliativos n\u00e3o s\u00e3o normalmente referidos (uma vez que est\u00e3o associados \u00e0 morte e cuidados em fim de vida em doen\u00e7as som\u00e1ticas).<\/p>\n

Pessoas doentes mentais em cuidados paliativos – entre as cadeiras<\/h2>\n

Os doentes com perturba\u00e7\u00f5es mentais s\u00e3o bastante comuns nos cuidados paliativos, sendo cerca de 60% de todos os doentes que sofrem de tais perturba\u00e7\u00f5es [5]. Contudo, num tratamento paliativo de orienta\u00e7\u00e3o mais som\u00e1tica, as doen\u00e7as mentais no fim da vida s\u00e3o muitas vezes vistas apenas como “efeitos secund\u00e1rios” e, portanto, permanecem sem reconhecimento ou sem tratamento. Isto tem consequ\u00eancias dram\u00e1ticas para os pr\u00f3prios afectados, uma vez que o seu sofrimento, por exemplo depress\u00e3o no contexto de uma doen\u00e7a oncol\u00f3gica, n\u00e3o s\u00f3 assume uma dimens\u00e3o adicional, como tamb\u00e9m est\u00e1 associado a um aumento do risco de progress\u00e3o da doen\u00e7a som\u00e1tica prim\u00e1ria (por exemplo, tumor) e subsequentemente com um aumento da mortalidade. Isto aplica-se tanto a pacientes com doen\u00e7as mentais cr\u00f3nicas (por exemplo esquizofrenia, dist\u00farbio de personalidade bipolar ou anorexia) que recebem cuidados paliativos devido a uma doen\u00e7a som\u00e1tica, como \u00e0queles que desenvolvem sintomas mentais apenas no decurso de uma doen\u00e7a som\u00e1tica (terminal). Nesta \u00faltima, a depress\u00e3o, ansiedade, dist\u00farbios do sono, agita\u00e7\u00e3o ou estados agudos de confus\u00e3o ocorrem frequentemente em particular. Por exemplo, nem os hospitais psiqui\u00e1tricos est\u00e3o vocacionados para o tratamento e especialmente a medica\u00e7\u00e3o (por exemplo com morfina) de doen\u00e7as som\u00e1ticas graves, nem as instala\u00e7\u00f5es de cuidados gerais est\u00e3o vocacionadas para o cuidado dos doentes mentais. Na Su\u00ed\u00e7a, existe actualmente uma lacuna no fornecimento de institui\u00e7\u00f5es que est\u00e3o equipadas para satisfazer as necessidades especiais de pessoas com doen\u00e7as mentais e som\u00e1ticas graves. Dependendo da doen\u00e7a que se encontra em primeiro plano, pode presumir-se um subabastecimento dos outros. No fim da vida, os doentes mentais, em particular, est\u00e3o fora do \u00e2mbito da maioria dos servi\u00e7os de cuidados no que diz respeito a “cuidados paliativos psiqui\u00e1tricos adequados” (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Qualidade dos cuidados de sa\u00fade – uma quest\u00e3o de defini\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A qualidade dos cuidados prestados aos doentes mentais no fim da vida depende muito dos ambientes em que estes s\u00e3o tratados. Por exemplo, os doentes mentais cr\u00f3nicos s\u00e3o geralmente tratados em hospitais psiqui\u00e1tricos apenas durante um per\u00edodo de tempo limitado at\u00e9 que a sua condi\u00e7\u00e3o se estabilize. No fim da vida, assim que uma doen\u00e7a som\u00e1tica est\u00e1 em primeiro plano, h\u00e1 normalmente uma transfer\u00eancia para um hospital agudo ou – se os tratamentos curativos j\u00e1 n\u00e3o forem poss\u00edveis – para institui\u00e7\u00f5es de cuidados a longo prazo ou para instala\u00e7\u00f5es para cuidados paliativos especializados. Note-se, contudo, que mesmo que estas pessoas se encontrem num estado mental est\u00e1vel, a sua situa\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 das pessoas que n\u00e3o t\u00eam uma biografia marcada por uma perturba\u00e7\u00e3o mental. Aqui s\u00e3o necess\u00e1rios conceitos de cuidados especializados, que incluem n\u00e3o s\u00f3 a per\u00edcia no cuidado dos doentes mentais, mas tamb\u00e9m o conhecimento de que os factores de stress podem tornar-se eficazes no fim da vida, o que pode levar tanto a uma primeira ocorr\u00eancia de perturba\u00e7\u00f5es mentais (por exemplo, depress\u00e3o) como \u00e0 recorr\u00eancia ou intensifica\u00e7\u00e3o de uma doen\u00e7a mental cr\u00f3nica j\u00e1 existente (por exemplo, estados de dor incontrol\u00e1veis, perda de autonomia).<\/p>\n

As unidades especializadas em cuidados paliativos est\u00e3o muito bem preparadas para estas situa\u00e7\u00f5es de cuidados especiais no final da vida e, por conseguinte, oferecem condi\u00e7\u00f5es de enquadramento \u00f3ptimas para os cuidados das pessoas afectadas. Os profissionais que a\u00ed trabalham s\u00e3o sensibilizados tanto para os aspectos som\u00e1ticos como psiqui\u00e1tricos desta situa\u00e7\u00e3o de vida, de modo a que os sintomas psicol\u00f3gicos sejam geralmente bem reconhecidos e adequadamente tratados. Em geral, os cuidados paliativos (lares, Spitex, hospital agudos), por outro lado, existe um perigo muito maior de que os sintomas psicol\u00f3gicos sejam vistos como uma consequ\u00eancia da doen\u00e7a f\u00edsica e, portanto, banalizados [4]. No entanto, interven\u00e7\u00f5es psicofarmacol\u00f3gicas ou mesmo processos psicoterap\u00eauticos s\u00f3 podem ser utilizados se os sintomas psicol\u00f3gicos tamb\u00e9m forem reconhecidos como tal. Em particular, o diagn\u00f3stico diferencial dos sintomas de uma doen\u00e7a mental e dos efeitos secund\u00e1rios causados por medicamentos (por exemplo, tratamento da dor com opi\u00e1ceos) \u00e9 de import\u00e2ncia essencial para a qualidade de vida das pessoas afectadas no final da vida.<\/p>\n

Desafios especiais na situa\u00e7\u00e3o actual dos cuidados<\/h2>\n

Uma das especificidades das doen\u00e7as mentais cr\u00f3nicas \u00e9 que o seu curso \u00e9 muitas vezes muito dif\u00edcil de prever. As doen\u00e7as podem aparecer numa idade jovem, perder a sua intensidade na meia idade adulta ou reaparecer ainda mais acentuadamente na velhice. Al\u00e9m disso, dependendo de outros factores de sa\u00fade, as pessoas afectadas respondem de forma diferente \u00e0s interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, dependendo do curso da respectiva doen\u00e7a. Da perspectiva dos cuidados paliativos, dificilmente existem, portanto, situa\u00e7\u00f5es verdadeiramente paliativas, mas sim fases paliativas que n\u00e3o t\u00eam necessariamente de se fundir numa fase terminal como nos cuidados paliativos orientados para as doen\u00e7as som\u00e1ticas. Reconhecer isto e, no entanto, compreender e aplicar os princ\u00edpios dos cuidados paliativos como elementos importantes do tratamento \u00e9 um pr\u00e9-requisito para a melhor situa\u00e7\u00e3o de vida poss\u00edvel para as pessoas afectadas e os seus cuidadores pr\u00f3ximos.<\/p>\n

No caso de perturba\u00e7\u00f5es mentais graves, bem como de defici\u00eancias cognitivas (por exemplo, dem\u00eancia), \u00e9 muito importante clarificar a capacidade das pessoas em causa em rela\u00e7\u00e3o ao seu direito \u00e0 autodetermina\u00e7\u00e3o. Particularmente no caso de doentes mentais, a capacidade de julgar, bem como o estado mental global, depende frequentemente muito do curso e do tipo do respectivo medicamento e pode flutuar muito num curto espa\u00e7o de tempo. Isto significa que – em contraste com as v\u00e1rias formas de dem\u00eancia – o diagn\u00f3stico ou a dura\u00e7\u00e3o de uma doen\u00e7a mental n\u00e3o pode ser directamente deduzido da capacidade da pessoa para julgar. O exemplo da depress\u00e3o ilustra muito claramente o desafio associado aos cuidados e tratamentos, tamb\u00e9m no final da vida: Mesmo que as pessoas gravemente deprimidas se encontrem numa fase dif\u00edcil da sua doen\u00e7a e sejam, por isso, incapazes de ter uma vis\u00e3o “objectiva” da sua situa\u00e7\u00e3o de vida, n\u00e3o s\u00e3o geralmente incapazes de fazer ju\u00edzos de valor. Em tal situa\u00e7\u00e3o, a recusa de tomar medicamentos antidepressivos ou de tomar medidas de prolongamento da vida deve, por conseguinte, ser aceite em princ\u00edpio. No entanto, nesse caso, o respeito pelo direito \u00e0 autodetermina\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve ser entendido simplesmente como a aceita\u00e7\u00e3o da recusa de tratamento. O equil\u00edbrio entre a autonomia ou autodetermina\u00e7\u00e3o da pessoa em causa (apesar das restri\u00e7\u00f5es existentes) e a obriga\u00e7\u00e3o de tratar, ou seja, o grau entre a motiva\u00e7\u00e3o suave e o respeito pelo direito \u00e0 autodetermina\u00e7\u00e3o, deve ser sempre reavaliado. Este \u00e9 um processo respons\u00e1vel e complexo que requer n\u00e3o s\u00f3 compet\u00eancia profissional mas tamb\u00e9m muita compet\u00eancia social e empatia de todo o ambiente. Tanto mais que os testamentos vivos, que pelo menos declaram a presum\u00edvel vontade do paciente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sua fase final da vida, ainda s\u00e3o bastante raros no contexto psiqui\u00e1trico.   <\/p>\n

Melhorias necess\u00e1rias na situa\u00e7\u00e3o de abastecimento<\/h2>\n

Globalmente, a continuidade dos cuidados aos doentes mentais at\u00e9 ao fim da vida melhorou nos \u00faltimos anos. Isto deve-se certamente tamb\u00e9m \u00e0 Estrat\u00e9gia Nacional de Cuidados Paliativos e \u00e0 coopera\u00e7\u00e3o mais estreita entre prestadores de cuidados agudos e de longo prazo, bem como aos servi\u00e7os ambulat\u00f3rios em toda a cadeia de cuidados. No entanto, h\u00e1 necessidade de optimiza\u00e7\u00e3o a fim de tornar os cuidados paliativos mais acess\u00edveis aos doentes mentais. Sottas et al. [6] concluem que “os servi\u00e7os de cuidados paliativos para doentes mentais s\u00e3o apenas uma parte da solu\u00e7\u00e3o”. Trata-se antes de trabalhar mais de acordo com as directrizes dos cuidados paliativos em todos os cuidados psiqui\u00e1tricos”. Em primeiro lugar, deve ficar claro que os cuidados paliativos abrangem mais do que apenas os cuidados em fim de vida e tamb\u00e9m se destinam a doentes cr\u00f3nicos com cursos de doen\u00e7a complexos e imprevis\u00edveis. Neste contexto, \u00e9 particularmente importante reconhecer e ter em conta as caracter\u00edsticas espec\u00edficas das doen\u00e7as mentais no fim da vida. Para o conseguir, \u00e9 necess\u00e1rio separar o termo cuidados paliativos – como tamb\u00e9m previsto na sua defini\u00e7\u00e3o original – da sua \u00fanica refer\u00eancia aos cuidados em fim de vida e entend\u00ea-lo num sentido mais amplo, especialmente para os doentes mentais cr\u00f3nicos. Se existirem doen\u00e7as mentais (cr\u00f3nicas ou agudas) no fim da vida, o acesso a cuidados paliativos especializados deve ser poss\u00edvel, por um lado. Por outro lado, as oportunidades de consulta psiqui\u00e1trica nos cuidados a longo prazo devem ser melhoradas. Aqui, as institui\u00e7\u00f5es a longo prazo tamb\u00e9m precisam de ser mais sensibilizadas para as op\u00e7\u00f5es de tratamento geri\u00e1trico psiqui\u00e1trico e terap\u00eautico. Pelo contr\u00e1rio, \u00e9 precisamente na psiquiatria geri\u00e1trica que as pessoas s\u00e3o cuidadas at\u00e9 ao fim das suas vidas, para cujo bem-estar s\u00e3o tamb\u00e9m necess\u00e1rios cuidados paliativos adequados \u00e0s suas necessidades.<\/p>\n

Globalmente, a situa\u00e7\u00e3o dos cuidados para doentes mentais no fim da vida \u00e9 complexa. \u00c9 question\u00e1vel se o estabelecimento de outras estruturas espec\u00edficas de cuidados paliativos pode ser uma solu\u00e7\u00e3o adequada para diferentes grupos-alvo. Estruturas adicionais ou adicionais aumentam a j\u00e1 dispendiosa e complexa coopera\u00e7\u00e3o institucional e, portanto, requerem ainda mais coordena\u00e7\u00e3o. A fim de n\u00e3o aumentar ainda mais a complexidade do sistema de cuidados, a integra\u00e7\u00e3o da abordagem dos cuidados paliativos em todos os elos da cadeia de cuidados j\u00e1 existente pode dar um contributo importante.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica (FOPH) e Confer\u00eancia Su\u00ed\u00e7a de Ministros Cantonais da Sa\u00fade (GDK): Estrat\u00e9gia Nacional para os Cuidados Paliativos 2013-2015. Berna 2012.<\/li>\n
  2. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica (FOPH) e Confer\u00eancia Su\u00ed\u00e7a de Directores Cantonais de Sa\u00fade P\u00fablica (GDK): Directrizes Nacionais sobre Cuidados Paliativos. 2010.<\/li>\n
  3. SAMS 2012: Cuidados Paliativos. Directrizes e recomenda\u00e7\u00f5es \u00e9ticas m\u00e9dicas. www.samw.ch\/de\/Ethik\/Richtlinien\/Aktuell-gueltige-Richtlinien.html. Acedido a 2 de Fevereiro de 2015.<\/li>\n
  4. Ecoplan: Cuidados Paliativos e Doen\u00e7as Mentais. Relat\u00f3rio \u00e0 aten\u00e7\u00e3o do Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica. Berna 2014.<\/li>\n
  5. M\u00fchlstein V, Riese F: Doen\u00e7as mentais e cuidados paliativos. Swiss Med Forum 2013; 13(33): 626-630.<\/li>\n
  6. Sottas B, Br\u00fcgger S, Jaquier A: Cuidados paliativos e doen\u00e7as mentais na perspectiva do utilizador. Sottas obras formativas 2014.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(2): 16-19.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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