{"id":343634,"date":"2015-03-23T01:00:00","date_gmt":"2015-03-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-quem-e-como-tratar\/"},"modified":"2015-03-23T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-23T00:00:00","slug":"quando-quem-e-como-tratar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-quem-e-como-tratar\/","title":{"rendered":"Quando, quem e como tratar?"},"content":{"rendered":"

Se nem a profilaxia da exposi\u00e7\u00e3o nem a medica\u00e7\u00e3o orientada para sintomas podem proporcionar al\u00edvio suficiente dos sintomas al\u00e9rgicos, \u00e9 indicada imunoterapia espec\u00edfica (SIT). \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre o SIT subcut\u00e2neo e subling\u00fce. Ao realizar o procedimento, as contra-indica\u00e7\u00f5es devem ser observadas e os pacientes devem ser monitorizados. A anafilaxia sist\u00e9mica severa \u00e9 muito rara e geralmente evit\u00e1vel; em contraste, as reac\u00e7\u00f5es locais s\u00e3o frequentemente descritas.<\/p>\n

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Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 15-20% da popula\u00e7\u00e3o sofre de uma alergia ao p\u00f3len, 5-8% de uma alergia aos \u00e1caros e 3-4% de uma alergia ao veneno de abelha\/gaspa (alergia ao veneno do himen\u00f3ptero). Se nem a profilaxia da exposi\u00e7\u00e3o nem a medica\u00e7\u00e3o orientada para os sintomas conseguirem al\u00edvio suficiente dos sintomas al\u00e9rgicos, a imunoterapia espec\u00edfica (SIT) \u00e9 indicada como o \u00fanico tratamento causal. A SIT pode tanto conseguir toler\u00e2ncia aos alerg\u00e9nios como impedir o desenvolvimento de nova sensibiliza\u00e7\u00e3o e asma br\u00f4nquica. Est\u00e3o dispon\u00edveis prepara\u00e7\u00f5es subcut\u00e2neas e sublinguais para a realiza\u00e7\u00e3o do SIT.<\/p>\n

Mecanismo de ac\u00e7\u00e3o do SIT<\/h2>\n

Para a imunoterapia subcut\u00e2nea espec\u00edfica (SCIT), em contraste com a imunoterapia sublingual (SLIT), o mecanismo de ac\u00e7\u00e3o tem sido amplamente elucidado. Sob a influ\u00eancia da interleucina (IL)-10 e -12, as c\u00e9lulas T-reguladoras s\u00e3o activadas [1]. Isto diminui a liberta\u00e7\u00e3o de IL-5, -4 e -13 e aumenta a liberta\u00e7\u00e3o de interferon-\u03b3, Il-10 e factor de crescimento transformador-\u03b2 (TGF-\u03b2), o que reduz a produ\u00e7\u00e3o de IgE por linf\u00f3citos B e o n\u00famero de granul\u00f3citos eosin\u00f3filos. S\u00e3o produzidos anticorpos IgG “bloqueadores” espec\u00edficos de alerg\u00e9nios que inibem a apresenta\u00e7\u00e3o de antig\u00e9nios, a prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T e a desgranula\u00e7\u00e3o dos mast\u00f3citos [2,3].<\/p>\n

Extractos de alerg\u00e9nios<\/h2>\n

Extractos nativos e quimicamente modificados (alerg\u00e9nicos) s\u00e3o utilizados para SCIT. Estes est\u00e3o normalmente ligados a adjuvantes como o hidr\u00f3xido de alum\u00ednio. Os adjuvantes aumentam o efeito imunol\u00f3gico dos extractos alerg\u00e9nicos. Alerg\u00e9nios n\u00e3o modificados e extractos quimicamente modificados est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis para SLIT como comprimidos ou solu\u00e7\u00f5es aquosas. Devido \u00e0s diferentes composi\u00e7\u00f5es e \u00e0 forte varia\u00e7\u00e3o da actividade alerg\u00e9nica, todos os extractos t\u00eam a desvantagem da estandardiza\u00e7\u00e3o limitada e do potencial desencadeamento de efeitos secund\u00e1rios al\u00e9rgicos.<\/p>\n

Efic\u00e1cia<\/h2>\n

Devido aos diferentes resultados de estudo, cada extracto deve ser avaliado por si s\u00f3. Uma Cochrane Review publicada em 2007 demonstrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa no uso de medicamentos e sintomas no tratamento da rinoconjuntivite al\u00e9rgica (RCA) com SCIT [4]. Isto tamb\u00e9m poderia ser confirmado em doentes com asma br\u00f4nquica al\u00e9rgica (ABA). Os pacientes com rinoconjuntivite e asma beneficiam de SCIT numa idade precoce. SCIT para dermatites at\u00f3picas ou alergias alimentares ainda n\u00e3o podem ser recomendadas. SCIT protege contra reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1cticas graves causadas por venenos de himen\u00f3pteros em mais de 90% dos casos.<\/p>\n

Relativamente \u00e0 efic\u00e1cia do SLIT com p\u00f3len de gram\u00edneas, v\u00e1rios estudos demonstraram uma redu\u00e7\u00e3o dos sintomas e do uso de medicamentos em doentes com RCA. Estudos em crian\u00e7as com rinoconjuntivite al\u00e9rgica mostraram efeitos compar\u00e1veis do SLIT como nos adultos. \u00c9 muito prov\u00e1vel que a SCIT evite novas sensibiliza\u00e7\u00f5es e asma br\u00f4nquica. O SLIT oferece a vantagem sobre o SCIT de que o risco de reac\u00e7\u00f5es sist\u00e9micas graves \u00e9 menor [5].<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es e contra-indica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

O SIT \u00e9 indicado para doentes com RCA sazonais e perenes (p\u00f3len, \u00e1caros dom\u00e9sticos, possivelmente epit\u00e9lios animais) e ABA cujos sintomas n\u00e3o podem ser controlados apesar da terapia medicamentosa com, por exemplo, ester\u00f3ides t\u00f3picos, bem como anti-histam\u00ednicos t\u00f3picos e sist\u00e9micos e medidas profil\u00e1cticas de exposi\u00e7\u00e3o, ou que tenham contra-indica\u00e7\u00f5es ou avers\u00e3o a tomar os medicamentos correspondentes [6,7]. A SIT est\u00e1 tamb\u00e9m indicada para o tratamento da alergia ao veneno do himen\u00f3ptero em doentes com sintomas gerais graves ap\u00f3s picada de h\u00edmen\u00f3pteros [1]. Se SCIT n\u00e3o for uma op\u00e7\u00e3o em pacientes sensibilizados ao p\u00f3len com RCA, o SLIT \u00e9 indicado. O SLIT n\u00e3o \u00e9 uma alternativa ao SCIT para \u00e1caros do p\u00f3 da casa, animais, bolores ou alergia ao veneno do h\u00edmen\u00f3ptero. Por raz\u00f5es de conformidade, o SIT s\u00f3 deve ser utilizado em crian\u00e7as a partir dos cinco anos de idade.<\/p>\n

As contra-indica\u00e7\u00f5es ao SIT incluem asma br\u00f4nquica grave n\u00e3o controlada ou persistente, doen\u00e7as auto-imunes ou neopl\u00e1sicas e falta de conformidade (taxa de desist\u00eancia com o SLIT at\u00e9 >90%). Contra-indica\u00e7\u00f5es adicionais para SLIT s\u00e3o a inflama\u00e7\u00e3o da mucosa oral e far\u00edngea, para SCIT a ingest\u00e3o de bloqueadores beta. Em princ\u00edpio, todas as contra-indica\u00e7\u00f5es s\u00e3o relativas e devem ser discutidas em cada caso individual.<\/p>\n

Na gravidez, a rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio do SIT deve ser pesada com muito cuidado, especialmente no caso de alergia ao veneno do himen\u00f3ptero. Se for evit\u00e1vel e na aus\u00eancia de uma indica\u00e7\u00e3o vital amea\u00e7adora, o SIT n\u00e3o deve ser iniciado durante a gravidez. Se uma paciente engravidar enquanto estiver no SIT e a dose m\u00e1xima de SIT tiver sido atingida, a terapia pode ser continuada. N\u00e3o aumentar a dose durante a gravidez.
\nSeguran\u00e7a e riscos<\/p>\n

Apesar dos seus efeitos secund\u00e1rios al\u00e9rgicos potencialmente graves e raros, SCIT \u00e9 actualmente o padr\u00e3o-ouro no tratamento de pacientes com RCA e ABA. A detec\u00e7\u00e3o precoce da anafilaxia em desenvolvimento \u00e9 importante. O m\u00e9dico que administra o SIT e o seu pessoal deve ser formado no tratamento de reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas. Todos os pacientes devem ser monitorizados durante pelo menos 30 minutos ap\u00f3s a SIT [8]. Felizmente, a anafilaxia sist\u00e9mica severa \u00e9 muito rara (<0,01%) e geralmente evit\u00e1vel se forem tomadas as precau\u00e7\u00f5es apropriadas.<\/p>\n

Reac\u00e7\u00f5es locais tais como queimadura e prurido da mucosa oral e far\u00edngea com SLIT e vermelhid\u00e3o e incha\u00e7o no local de injec\u00e7\u00e3o com SCIT s\u00e3o frequentemente descritas. Se houver uma forte reac\u00e7\u00e3o local (>10 cm) no local de injec\u00e7\u00e3o, a dose n\u00e3o deve ser aumentada na pr\u00f3xima injec\u00e7\u00e3o. ser reduzido. Um anti-histam\u00ednico pode ser administrado antes da pr\u00f3xima injec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As causas dos efeitos adversos devem ser investigadas e evitadas, tanto quanto poss\u00edvel, para a pr\u00f3xima injec\u00e7\u00e3o. Os factores de risco para efeitos adversos durante a SIT incluem stress f\u00edsico ou psicol\u00f3gico grave antes ou depois da SIT, consumo de \u00e1lcool, asma br\u00f4nquica incontrolada e inst\u00e1vel, infec\u00e7\u00f5es ou overdose do extracto alerg\u00e9nico [9]. Todos os pacientes tratados com SIT devem estar equipados com um kit de emerg\u00eancia (2 comprimidos de um anti-histam\u00ednico, 2 comprimidos Spiricort\u00ae<\/sup> 50 mg, possivelmente EpiPen\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Implementa\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica de um SIT<\/h2>\n

Antes da SIT, o paciente deve ser informado sobre a terapia e a discuss\u00e3o deve ser documentada. Em todas as pr\u00e1ticas onde o SIT \u00e9 realizado, a possibilidade de tratamento agudo de uma reac\u00e7\u00e3o anafil\u00e1ctica deve estar dispon\u00edvel (especialmente com a adrenalina como agente de primeira escolha) e o pessoal deve ser treinado regularmente a este respeito. Recomenda-se iniciar um SIT apenas ap\u00f3s clarifica\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica pr\u00e9via por um especialista em alergologia ou um m\u00e9dico com experi\u00eancia em alergologia. O tratamento pode ent\u00e3o ser continuado pelo m\u00e9dico supervisor. Se os sintomas al\u00e9rgicos ocorrerem pela primeira vez, deve esperar-se uma segunda \u00e9poca pol\u00ednica antes de ser dada a indica\u00e7\u00e3o para SIT.<\/p>\n

Antes de iniciar um SIT, \u00e9 verificada a relev\u00e2ncia cl\u00ednica das sensibiliza\u00e7\u00f5es encontradas. Sensibiliza\u00e7\u00e3o que n\u00e3o se correlaciona clinicamente com sintomas n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para iniciar o SIT. Inversamente, o pr\u00e9-requisito para iniciar o SIT \u00e9 a prova de sensibiliza\u00e7\u00e3o de tipo I mediada por IgE associada a sintomas cl\u00ednicos (comprovada em testes cut\u00e2neos e\/ou in vitro). Se houver qualquer d\u00favida sobre os sintomas cl\u00ednicos, s\u00e3o indicados testes de provoca\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Com SCIT, o menor n\u00famero poss\u00edvel de alerg\u00e9nios deve estar no extracto, os alerg\u00e9nios sazonais e os alerg\u00e9nicos durante todo o ano nunca devem ser misturados. Antes de cada injec\u00e7\u00e3o, devem ser exclu\u00eddas as infec\u00e7\u00f5es, sintomas al\u00e9rgicos agudos ou a ingest\u00e3o de medicamentos contra-indicados. A prepara\u00e7\u00e3o e a dose, bem como a identidade do doente, s\u00e3o comparadas com a rotulagem do extracto do alerg\u00e9nio para excluir confus\u00f5es. Em doentes com ABA, o pico de fluxo \u00e9 medido meia hora antes e meia hora ap\u00f3s a injec\u00e7\u00e3o [10].<\/p>\n

O m\u00e9dico injecta o SCIT estritamente subcutaneamente sobre a largura de uma m\u00e3o acima do cotovelo na parte de tr\u00e1s do antebra\u00e7o. Finalmente, a dose, o local de injec\u00e7\u00e3o e quaisquer reac\u00e7\u00f5es locais\/sist\u00e9micas que ocorram s\u00e3o documentadas. Na fase de aumento, os intervalos entre duas injec\u00e7\u00f5es s\u00e3o de 1-2 semanas. Uma vez atingida a dose m\u00e1xima, os intervalos podem ser prolongados at\u00e9 1-2 meses. Se o intervalo entre duas injec\u00e7\u00f5es for superior a dois meses, poder\u00e1 ser necess\u00e1rio consultar um alergologista. Na SCIT com aeroalerg\u00e9nios sazonais, o aumento \u00e9 pr\u00e9-sazonal; ap\u00f3s atingir a dose m\u00e1xima, a SCIT pode ser continuada durante todo o ano ou pr\u00e9-espacialmente por um total de tr\u00eas a cinco anos. Dependendo dos sintomas al\u00e9rgicos sazonais, a dose deve ser reduzida durante a esta\u00e7\u00e3o pol\u00ednica relevante no caso de SCIT cosaisonal [10].<\/p>\n

Ao administrar v\u00e1rios extractos de alerg\u00e9nios na mesma sess\u00e3o, recomenda-se manter um per\u00edodo de 15 minutos entre as injec\u00e7\u00f5es. Nos centros, o SIT tamb\u00e9m pode ser realizado num procedimento de agrupamento ou apressado. Especialmente o SCIT em alergias graves ao veneno do himen\u00f3ptero \u00e9 frequentemente iniciado em condi\u00e7\u00f5es de estado estacion\u00e1rio usando o m\u00e9todo ultra-rush. Posteriormente, a dose de manuten\u00e7\u00e3o \u00e9 administrada a intervalos de um m\u00eas. Em doentes com reac\u00e7\u00f5es de picadas graves, triptase s\u00e9rica elevada >11,4 \u00b5g\/l  e\/ou mastocitose, recomenda-se a SCIT para toda a vida.<\/p>\n

SLIT com alerg\u00e9nios por inala\u00e7\u00e3o pode ser administrado sublinguivelmente em forma de gota ou comprimido durante tr\u00eas anos. A primeira dose deve ser administrada sob observa\u00e7\u00e3o m\u00e9dica durante 30 minutos, ap\u00f3s os quais o paciente pode tomar o SLIT independentemente. O SLIT tende a ser executado pr\u00e9-espacialmente por raz\u00f5es de conformidade. No caso de administra\u00e7\u00e3o cosaisonal, pode ser necess\u00e1ria uma redu\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da dose, dependendo dos sintomas, an\u00e1loga \u00e0 da SCIT. Se interrompida por mais de 7-14 dias, a dose deve ser reduzida ou o SLIT deve ser interrompido e reiniciado.<\/p>\n

O que \u00e9 que o futuro nos reserva?<\/h2>\n

Um tratamento alergol\u00f3gico ideal seria um SIT adaptado ao padr\u00e3o alerg\u00e9nico individual do respectivo paciente. Nos \u00faltimos anos, temos vindo a avan\u00e7ar cada vez mais para este objectivo. Cada vez mais alerg\u00e9nios recombinantes est\u00e3o dispon\u00edveis para diagn\u00f3stico e avalia\u00e7\u00e3o do sucesso terap\u00eautico do SIT. As misturas alerg\u00e9nicas que n\u00e3o podem ser produzidas com extractos naturais poderiam permitir uma utiliza\u00e7\u00e3o mais ampla do SIT atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de alerg\u00e9nios “recombinantes hipoalerg\u00e9nicos” produzidos biotecnologicamente. Imunomoduladores e modifica\u00e7\u00f5es (qu\u00edmicas) de alerg\u00e9nios, por exemplo com glutaralde\u00eddo, despigmenta\u00e7\u00e3o, fragmenta\u00e7\u00e3o e rearranjo gen\u00e9tico, bem como adjuvantes inovadores como o l\u00edpido monofosforilo A, s\u00e3o promissores. Uma redu\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios poderia ser conseguida por anti-IgE (omalizumab) durante o SIT [2].<\/p>\n

Imunoterapia intralymphatic, vectorial, baseada em ADN ou RNA s\u00e3o sonhos do futuro. Certamente, ainda h\u00e1 muita necessidade de investiga\u00e7\u00e3o neste campo de tratamento de doen\u00e7as al\u00e9rgicas. Contudo, as novas e inovadoras abordagens terap\u00eauticas d\u00e3o esperan\u00e7a de que as doen\u00e7as al\u00e9rgicas, que se est\u00e3o a tornar mais frequentes a cada ano, possam ser enfrentadas com m\u00e9todos de tratamento mais sofisticados.<\/p>\n

Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n