{"id":343675,"date":"2015-02-25T01:00:00","date_gmt":"2015-02-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possiveis-estrategias\/"},"modified":"2015-02-25T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-25T00:00:00","slug":"possiveis-estrategias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/possiveis-estrategias\/","title":{"rendered":"Poss\u00edveis estrat\u00e9gias"},"content":{"rendered":"

O facto de um m\u00e9dico de cuidados prim\u00e1rios, dependendo em certa medida da localiza\u00e7\u00e3o da sua cl\u00ednica (cidade, pa\u00eds, est\u00e2ncia de esqui) e tamb\u00e9m do seu foco especializado (mais medicina interna, mais medicina geral), ter de lidar com pacientes com les\u00f5es agudas no joelho \u00e9 inevitavelmente o caso de um ponto de vista puramente estat\u00edstico. O que \u00e9 que ele tem de considerar?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

As estat\u00edsticas dispon\u00edveis (SSUV e BfU) mostram que a articula\u00e7\u00e3o do joelho \u00e9 frequentemente alvo de for\u00e7as nocivas relacionadas com o desporto: entre 10 e 17% de todos os acidentes desportivos registados afectam a articula\u00e7\u00e3o do joelho, o que corresponde a aproximadamente 30.000 les\u00f5es anuais. Estas estat\u00edsticas dom\u00e9sticas mostram ainda mais que as mulheres est\u00e3o ainda um pouco mais em risco do que os homens. Com a forte “presen\u00e7a” geral do desporto como causa de les\u00f5es no joelho, \u00e9 compreens\u00edvel que os adolescentes, na melhor das hip\u00f3teses antes da conclus\u00e3o do crescimento esquel\u00e9tico, tamb\u00e9m n\u00e3o sejam afectados com pouca frequ\u00eancia.<\/p>\n

Distor\u00e7\u00e3o do joelho – Diagn\u00f3sticos diferenciais<\/h2>\n

\u00c9 evidente que a “distor\u00e7\u00e3o do joelho” n\u00e3o \u00e9 um diagn\u00f3stico suficiente, e assim, no caso de uma traumatiza\u00e7\u00e3o aguda correspondente atrav\u00e9s do desporto, \u00e9 sempre uma quest\u00e3o de procurar meticulosamente a(s) les\u00e3o(\u00f5es) exacta(s). Na presen\u00e7a de derrame articular do joelho (hemartrose), as les\u00f5es mais comuns s\u00e3o as do ligamento cruzado anterior, l\u00e1grimas meniscais perif\u00e9ricas, fracturas, especialmente dos planaltos tibiais, e luxa\u00e7\u00e3o patelar. Ligamentos colaterais laterais, les\u00f5es osteocondrais e fracturas patelares s\u00e3o um pouco menos comuns. Les\u00f5es no aparelho extensor e deslocamentos completos dos joelhos s\u00e3o ainda menos comuns – no entanto, n\u00e3o devem ser esquecidas.<\/p>\n

Na aus\u00eancia de efus\u00e3o articular, as les\u00f5es nos ligamentos colaterais mediais e nas l\u00e1grimas do menisco central devem ser pensadas principalmente, um pouco menos frequentemente les\u00f5es nos ligamentos cruzados posteriores e les\u00f5es nas cartilagens.<\/p>\n

\u00c9 importante pensar nas les\u00f5es das placas de crescimento em pacientes jovens com crescimento incompleto. Tamb\u00e9m se deve ter em conta que combina\u00e7\u00f5es destas diferentes les\u00f5es s\u00e3o poss\u00edveis e mesmo comuns (at\u00e9 75%, dependendo dos dados). Com esta lista de diagn\u00f3sticos diferenciais em mente, \u00e9 agora poss\u00edvel abordar a hist\u00f3ria e o exame.<\/p>\n

Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n

Por ocasi\u00e3o da primeira consulta, a anamnese \u00e9 um momento muito importante. De facto, em muitos casos j\u00e1 \u00e9 poss\u00edvel fazer o diagn\u00f3stico a partir da hist\u00f3ria do paciente. No entanto, \u00e9 necess\u00e1ria alguma pr\u00e1tica e o paciente precisa muitas vezes de ser fortemente orientado. Em vez de tentar reconstruir a biomec\u00e2nica do trauma, \u00e9 geralmente mais f\u00e1cil (pelo menos para o paciente) descobrir as circunst\u00e2ncias gerais: Tipo de desporto, tipo de trauma (queda, impacto do advers\u00e1rio), energia envolvida, “prontid\u00e3o” muscular no trauma, sons percebidos (por exemplo, um “pop”) de deslocamentos ou de l\u00e1grimas.<\/p>\n

O que aconteceu imediatamente ap\u00f3s o acidente \u00e9 tamb\u00e9m muito informativo: foi poss\u00edvel continuar a actividade a meio caminho ap\u00f3s uma curta recupera\u00e7\u00e3o ou n\u00e3o? Ser\u00e1 que a sensa\u00e7\u00e3o de um membro incontrol\u00e1vel existiu relativamente depressa? Qu\u00e3o rapidamente notou incha\u00e7o da articula\u00e7\u00e3o (4-6 horas ap\u00f3s o acidente = principalmente hemartrose, at\u00e9 prova em contr\u00e1rio les\u00e3o estrutural). Uma descri\u00e7\u00e3o da dor \u00e9 importante. Uma diminui\u00e7\u00e3o r\u00e1pida ap\u00f3s o in\u00edcio n\u00e3o \u00e9 at\u00edpica para uma les\u00e3o ligamentar isolada, um aumento constante \u00e9 suspeito para uma les\u00e3o \u00f3ssea. A localiza\u00e7\u00e3o principal da dor no momento do acidente tamb\u00e9m pode ajudar: Mais medialmente, poderia ser uma les\u00e3o ligamentar interna ou um deslocamento patelar, na regi\u00e3o popl\u00edtea uma les\u00e3o “central” (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior). O conhecimento pr\u00e1tico dos desportos n\u00e3o \u00e9, como pode imaginar, uma desvantagem.<\/p>\n

O exame nem sempre \u00e9 poss\u00edvel<\/h2>\n

Ap\u00f3s esta grava\u00e7\u00e3o, trata-se de um exame tamb\u00e9m muito importante. Em princ\u00edpio, deve ser executado tanto de p\u00e9 como deitado – mas dependendo da hora da visita do paciente, \u00e9 bem poss\u00edvel que este passo capital n\u00e3o possa ser executado de forma alguma devido a dor e\/ou incha\u00e7o. Em tal situa\u00e7\u00e3o, pode-se considerar a op\u00e7\u00e3o de perfura\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o, um acto que muitas vezes alivia a articula\u00e7\u00e3o de forma muito eficiente, aumentando assim muito o conforto. Se for decidido faz\u00ea-lo, \u00e9 absolutamente necess\u00e1rio um exame radiogr\u00e1fico pr\u00e9vio para excluir uma les\u00e3o \u00f3ssea, o que \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o quase absoluta para perfurar. Portanto, uma radiografia posterior-anterior, uma radiografia lateral do joelho e ao mesmo tempo uma radiografia axial da patela ser\u00e1 tirada para excluir rasg\u00f5es do ligamento da patela medial, les\u00f5es condilares (especialmente em adolescentes), uma fractura Segond no rebordo lateral da t\u00edbia, que \u00e9 patog\u00e9nica para uma les\u00e3o do LCA, e fracturas do planalto tibial.<\/p>\n

Neste ponto deve ser mencionado que se estas radiografias tiverem de ser feitas num instituto de raios-X, \u00e9 bastante poss\u00edvel encomendar a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica do joelho ao mesmo tempo com um certo car\u00e1cter de emerg\u00eancia. Ao contr\u00e1rio da opini\u00e3o frequentemente expressa no estrangeiro, onde o acesso \u00e0 RM \u00e9 muitas vezes mais dif\u00edcil do que aqui, na realidade n\u00e3o h\u00e1 como contornar este exame, porque as les\u00f5es combinadas n\u00e3o s\u00e3o incomuns e a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica n\u00e3o \u00e9 uma quest\u00e3o simples, por exemplo, no caso de les\u00f5es ligamentares com danos concomitantes na cartilagem ou menisco – nem mesmo para profissionais experientes. E como as estrat\u00e9gias terap\u00eauticas est\u00e3o completamente dependentes deste belo diagn\u00f3stico, consideramos a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica como sendo \u00fatil.<\/p>\n

O que acontece a seguir?<\/h2>\n

O tratamento inicial \u00e9 cl\u00e1ssico com imobiliza\u00e7\u00e3o numa tala, protocolo PECH, bast\u00f5es e analg\u00e9sicos se necess\u00e1rio. Uma vez que a suspeita de fractura n\u00e3o foi exclu\u00edda neste caso, justifica-se a descarga total e \u00e9 essencial um contacto posterior imediato com o paciente ap\u00f3s a obten\u00e7\u00e3o dos resultados da radiografia.<\/p>\n

Se um furo puder ser realizado na mesma sess\u00e3o ap\u00f3s uma fractura ter sido exclu\u00edda, ou se o paciente n\u00e3o estiver com demasiadas dores, ent\u00e3o um exame sistem\u00e1tico pode ainda ser poss\u00edvel.<\/p>\n

Um joelho deve ser avaliado de acordo com um protocolo programado de exame do joelho. Ultrapassaria o \u00e2mbito deste artigo descrever este exame do joelho em pormenor. Basicamente, ap\u00f3s inspec\u00e7\u00e3o e palpa\u00e7\u00e3o, a mobilidade, a estabilidade medial e lateral e a estabilidade “central” devem ser verificadas atrav\u00e9s de testes espec\u00edficos. Neste contexto, os testes din\u00e2micos, principalmente o teste de pivot shift, devem ser destacados. Os seus resultados s\u00e3o mais tarde particularmente importantes para a escolha da terapia. Como sempre, recomenda-se a compara\u00e7\u00e3o side-by-side. Os testes de menisco tamb\u00e9m devem ser verificados, bem como a fun\u00e7\u00e3o patela – assumindo sempre que isto seja poss\u00edvel do ponto de vista do paciente (a dor conduz \u00e0 tens\u00e3o). A compet\u00eancia activa da fun\u00e7\u00e3o de alongamento e flex\u00e3o tamb\u00e9m deve ser bem testada.<\/p>\n

Consulta de novo<\/h2>\n

\u00c9 necess\u00e1rio estabelecer objectivos muito claros para a segunda reuni\u00e3o na hora da consulta:<\/p>\n

    \n
  1. Discuss\u00e3o dos resultados da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (e do raio X)<\/li>\n
  2. Se necess\u00e1rio, reavalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica renovada<\/li>\n
  3. Determina\u00e7\u00e3o da estrat\u00e9gia terap\u00eautica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Realizada por radiologistas experientes, a RM deve mostrar claramente a presen\u00e7a de les\u00f5es osteocondral e meniscal anteriormente n\u00e3o detectadas. Neste ponto, apenas uma breve palavra sobre “contus\u00e3o \u00f3ssea”, ou edema da medula \u00f3ssea: esta altera\u00e7\u00e3o cada vez mais frequentemente descrita (80% das imagens de distor\u00e7\u00f5es do joelho) ainda n\u00e3o foi completamente investigada, mas se presente parece tamb\u00e9m explicar a dor at\u00e9 certo ponto.<\/p>\n

    O novo exame cl\u00ednico dever\u00e1, se necess\u00e1rio, poder agora tamb\u00e9m ter lugar numa posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9, comparando os lados. As descobertas feitas anteriormente podem ser revistas novamente. Desta forma, deve agora ser poss\u00edvel fazer um diagn\u00f3stico altamente prov\u00e1vel e assim proceder \u00e0 escolha do tratamento adequado necess\u00e1rio.<\/p>\n

    Esta classicamente inclui uma terapia personalizada que tem em conta todas as caracter\u00edsticas do paciente na medida do poss\u00edvel (por vezes idade, actividades desportivas e profissionais, expectativas). Se estiverem presentes danos estruturais ou padr\u00f5es de les\u00e3o combinados (por exemplo LCA mais les\u00e3o meniscal medial), osteocondral e les\u00f5es meniscais, recomenda-se o encaminhamento para o especialista cirurgicamente activo (ortopedista); para tal, uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica conservadora pode certamente ser discutida no caso de uma les\u00e3o isolada do ligamento colateral medial ou do ligamento cruzado anterior.<\/p>\n

    Toda esta avalia\u00e7\u00e3o deve ter lugar o mais rapidamente poss\u00edvel, tanto mais que a sutura do ligamento cruzado com ajuda (Ligamys ou Internal Brace) est\u00e1 agora dispon\u00edvel e parece ser promissora. Neste \u00faltimo caso, a interven\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente realizada mais cedo do que para a artroplastia do ligamento cruzado (dentro de tr\u00eas semanas ap\u00f3s a les\u00e3o).<\/p>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(2): 4-5<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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