{"id":343682,"date":"2015-03-10T01:00:00","date_gmt":"2015-03-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-i-nocoes-basicas\/"},"modified":"2023-01-18T22:26:30","modified_gmt":"2023-01-18T21:26:30","slug":"botulinum-i-nocoes-basicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/botulinum-i-nocoes-basicas\/","title":{"rendered":"Botulinum I – No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas"},"content":{"rendered":"

A toxina botul\u00ednica (BTX) evoluiu de uma antiga droga oft\u00e1lmica com um espectro terap\u00eautico limitado para uma droga com distribui\u00e7\u00e3o mundial. Tem um efeito inibit\u00f3rio pr\u00e9-sin\u00e1ptico na liberta\u00e7\u00e3o de ACh na placa terminal neuromuscular por um lado e na placa terminal neurovegetativa por outro. Na aplica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica m\u00e9dica em humanos, o BTX A \u00e9 utilizado praticamente em exclusivo, havendo tr\u00eas prepara\u00e7\u00f5es que foram testadas num grande n\u00famero de estudos cient\u00edficos: Onabotulinum, Abobotulinum, Incobotulinum. Como s\u00e3o utilizados e que material \u00e9 necess\u00e1rio para o tratamento de botulinum? <\/strong><\/p>\n

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O primeiro caso registado de envenenamento por toxinas botul\u00ednicas com a bact\u00e9ria produtora de neurotoxinas Clostridium botulinum data de 1735, onde a banda que tocava numa festa de casamento era alimentada com presunto estragado e salsichas fumadas. Quatro dos dez m\u00fasicos morreram de botulismo [1]. Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), poeta e m\u00e9dico-assistente de Baden-W\u00fcrttemberg (Fig. 1), <\/strong>publicado no “T\u00fcbinger Bl\u00e4ttern f\u00fcr Naturwissenschaften und Arzneykunde” meticulosamente os sintomas dos doentes que sofrem de botulismo e j\u00e1 nessa altura se referia que “esta toxina poderia provavelmente ser um medicamento formid\u00e1vel para o tratamento de c\u00e3ibras numa data posterior, bem como para a redu\u00e7\u00e3o da saliva\u00e7\u00e3o excessiva, lacrimejamento ou transpira\u00e7\u00e3o” [2]. Uma vez que a bact\u00e9ria ainda n\u00e3o tinha sido descoberta na altura, Kerner acreditava na chamada teoria dos \u00e1cidos gordos depois de numerosos outros mecanismos terem sido longamente discutidos (alimenta\u00e7\u00e3o pouco saud\u00e1vel de porcos, energia el\u00e9ctrica de descargas atmosf\u00e9ricas, castigos de Deus devido a estilos de vida desonestos, etc.). Durante este tempo, o botulismo tamb\u00e9m foi chamado de doen\u00e7a de Kerner.<\/p>\n

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Foi Friedrich Gustav Jakob Henle (1809-1885), um professor de anatomia de G\u00f6ttingen (“Henle’s loop”), que primeiro descreveu organismos parasitas em 1840 (Contagium vivum) e os descreveu como possivelmente causadores de doen\u00e7as. 20 anos mais tarde, o qu\u00edmico Louis Pasteur (1822-1895) provou a fermenta\u00e7\u00e3o microbiana do vinho. Em 1882, Robert Koch (1843-1910), estudante de Henle, descobriu o bacilo do tub\u00e9rculo e foi-lhe atribu\u00eddo o Pr\u00e9mio Nobel em 1905. As consequ\u00eancias que resultaram da descoberta de bact\u00e9rias foram enormes. Pela primeira vez na hist\u00f3ria da medicina, as causas de numerosas doen\u00e7as tornaram-se conhecidas, tornando a terapia causal poss\u00edvel pela primeira vez – pelo menos em certa medida no in\u00edcio. Em 1897, Pierre Marie van Ermengem (1851-1932), estudante de Robert Koch, conseguiu isolar o agente patog\u00e9nico respons\u00e1vel pelo botulismo e assim refutou a teoria do \u00e1cido gordo de Kerner. Ele nomeou esta bact\u00e9ria Bacillus botulinus, que \u00e9 agora conhecida como Clostridium botulinum [3]. 1905 Tchitchikane identifica a neurotoxina. Em nome do Ex\u00e9rcito dos EUA, Eduard J. Schantz tinha estado a trabalhar na estrutura da prote\u00edna desde a Segunda Guerra Mundial, uma vez que ficou conhecido que v\u00e1rios pa\u00edses tinham capacidades e planos para a utiliza\u00e7\u00e3o de armas qu\u00edmicas e biol\u00f3gicas. A sua investiga\u00e7\u00e3o sobre a estrutura e o mecanismo de ac\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas lan\u00e7ou as bases para a actual utiliza\u00e7\u00e3o da toxina como droga. Em 1949, os estudos de Burgen deveriam mostrar que o efeito da toxina se devia a uma inibi\u00e7\u00e3o pr\u00e9-sin\u00e1ptica da acetilcolina (quimodenerva\u00e7\u00e3o) e n\u00e3o – como se supunha at\u00e9 ent\u00e3o – a um bloqueio p\u00f3s-sin\u00e1ptico do nervo [4]. Esta descoberta foi pioneira para bases te\u00f3ricas posteriores para a aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da toxina (ver abaixo).<\/p>\n

Em 1973, o Dr. Alan Scott foi pioneiro no uso cl\u00ednico da toxina botul\u00ednica (BTX), utilizando pela primeira vez BTX em primatas para tratar o estrabismo. Trabalhou em estreita colabora\u00e7\u00e3o com E. J. Schantz, que era respons\u00e1vel pela produ\u00e7\u00e3o da toxina. No entanto, para que a toxina fosse utilizada terapeuticamente como medicamento em humanos, primeiro tinha de ser purificada a partir de outras prote\u00ednas para prevenir a forma\u00e7\u00e3o de anticorpos da forma mais eficiente poss\u00edvel e para assegurar a estabilidade em alta dilui\u00e7\u00e3o. Os problemas foram resolvidos e oito anos ap\u00f3s a primeira experi\u00eancia animal em macacos, Scott conseguiu publicar a primeira aplica\u00e7\u00e3o de BTX em humanos sob o t\u00edtulo “Injec\u00e7\u00e3o de toxina botul\u00ednica dos m\u00fasculos dos olhos para corrigir o estrabismo” [5].<\/p>\n

20 anos ap\u00f3s o desenvolvimento cl\u00ednico do medicamento, a prepara\u00e7\u00e3o BTX foi aprovada pela FDA americana para o tratamento do estrabismo, do blefaroespasmo e do espasmo hemifacial. Um pouco acidentalmente, Jean Carruthers, residente com o Dr Scott, descobriu que as rugas do lado tratado dos doentes com blefaroespasmo hemifacial suavizaram significativamente [6]. Mais ou menos ao mesmo tempo, Bushara descobriu uma redu\u00e7\u00e3o significativa da transpira\u00e7\u00e3o na metade tratada do rosto e publicou pela primeira vez um poss\u00edvel tratamento para a hiper-hidrose axilar com BTX [7]. Estas duas descobertas foram o in\u00edcio de uma hist\u00f3ria de sucesso de uma antiga droga oft\u00e1lmica com uso terap\u00eautico limitado, que se transformou numa droga com distribui\u00e7\u00e3o mundial. Na Su\u00ed\u00e7a, o BTX foi utilizado pela primeira vez para o tratamento da hiperidrose focal em 1997. A primeira consulta de hiper-hidrose na Su\u00ed\u00e7a foi estabelecida no Hospital Universit\u00e1rio em Zurique [8]. Ao longo dos anos, as indica\u00e7\u00f5es de tratamento est\u00e9tico t\u00eam-se tornado cada vez mais importantes. De acordo com as estat\u00edsticas da Sociedade Americana de Cirurgia Pl\u00e1stica Est\u00e9tica, s\u00f3 nos EUA foram realizados 3.766.148 tratamentos est\u00e9ticos de botulinum em 2013 – n\u00e3o incluindo o tratamento da hiper-hidrose. Isto representa um aumento de 5680% em rela\u00e7\u00e3o a 1997!<\/p>\n

Todos Botox\u00ae<\/sup> ou o qu\u00ea?<\/h2>\n

At\u00e9 \u00e0 data, s\u00e3o conhecidos sete tipos de BTX imunologicamente diferentes (A-G), com as toxinas A, B, E e F a demonstrarem efic\u00e1cia nos humanos, enquanto as toxinas C e D apenas causam doen\u00e7as em animais e a toxina G ainda n\u00e3o foi descrita para causar doen\u00e7as em humanos ou animais [9]. Em aplica\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas m\u00e9dicas, o BTX A \u00e9 utilizado quase exclusivamente. O complexo Botulinum toxin B, comercializado como a marca Myobloc\u00ae<\/sup> na Europa e Neurobloc\u00ae<\/sup> nos EUA (Elan Pharmaceuticals, EUA), desempenha apenas um papel marginal em dermatologia devido \u00e0 dura\u00e7\u00e3o limitada da ac\u00e7\u00e3o e \u00e0 dor ardente por injec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

H\u00e1 tr\u00eas produtos principais BTX A que foram testados numa variedade de estudos cient\u00edficos pr\u00e9-cl\u00ednicos e cl\u00ednicos:<\/p>\n

    \n
  • Toxina Onabotulinum A: Botox\u00ae\/<\/sup>Vistabel\u00ae <\/sup>(Actavis\/Allergan, EUA)<\/li>\n
  • Abobotulinum toxina A: Dysport\u00ae\/Azzalure\u00ae<\/sup> (Ipsen, UK resp. Galderma, CH)<\/li>\n
  • Toxina Incobotulinum A: Xeomin\u00ae\/Bocouture\u00ae<\/sup> (Est\u00e9tica de Merz, D)<\/li>\n<\/ul>\n

    Botox\u00ae<\/sup>, Dysport\u00ae<\/sup> e Xeomin\u00ae<\/sup> s\u00e3o utilizados para indica\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas (quadros cl\u00ednicos neurol\u00f3gicos\/hiperidrose), Vistabel\u00ae<\/sup> (ou tamb\u00e9m Botox aesthetics\u00ae<\/sup> nos EUA), Azzalure\u00ae<\/sup> e Bocouture\u00ae<\/sup> est\u00e3o dispon\u00edveis para indica\u00e7\u00f5es est\u00e9ticas, em que as respectivas prepara\u00e7\u00f5es de irm\u00e3os s\u00e3o farmacologicamente absolutamente id\u00eanticas e diferem apenas no nome da marca para melhor identifica\u00e7\u00e3o (exig\u00eancia da FDA). Nem todas as prepara\u00e7\u00f5es mencionadas t\u00eam autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o para cada indica\u00e7\u00e3o. No entanto, esta circunst\u00e2ncia \u00e9 espec\u00edfica de cada pa\u00eds e, por conseguinte, n\u00e3o \u00e9 aqui discutida em pormenor.<\/p>\n

    As toxinas individuais (onabotulinum, abobotulinum, incobotulinum) diferem em termos da sua forma de dosagem (unidades\/embalagem), das suas condi\u00e7\u00f5es de transporte e da sua actividade biol\u00f3gica, que \u00e9 apresentada no quadro 1<\/strong>.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Todos os tr\u00eas produtos v\u00eam numa subst\u00e2ncia seca cristalina e t\u00eam de ser reconstitu\u00eddos com NaCl 0,9%. Enquanto ona- e abobotulinum devem ser transportados e armazenados refrigerados, esta cadeia de frio n\u00e3o se aplica ao incobotulinum. Ap\u00f3s reconstitui\u00e7\u00e3o, por\u00e9m, todos os produtos devem ser armazenados num local fresco. A actividade biol\u00f3gica dos tr\u00eas produtos \u00e9 expressa nas chamadas unidades de rato (MU). 1 MU corresponde a 0,2X10-12 mol (picomol) de toxina e \u00e9 definido como a quantidade de toxina que \u00e9 letal para metade da popula\u00e7\u00e3o feminina de ratos Webster su\u00ed\u00e7os (18-22 g) ap\u00f3s injec\u00e7\u00e3o intraperitoneal (Dose Letal LD50). Desde Junho de 2011, Allergan tem sido o \u00fanico concorrente a realizar um ensaio de pot\u00eancia baseado em c\u00e9lulas in vitro (CBPA) para determinar a estabilidade e efic\u00e1cia do medicamento. Onabotulinum e incobotulinum s\u00e3o compar\u00e1veis em termos de efic\u00e1cia, dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o e in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o. O Incobotulinum \u00e9 o \u00fanico preparado complexo sem prote\u00ednas, que se diz ser excelente numa reac\u00e7\u00e3o anticorpos neutralizante reduzida (preven\u00e7\u00e3o de falha da terapia secund\u00e1ria). \u00c9 importante notar que a dose equivalente para abobotulinum (Dysport\u00ae<\/sup> resp. Azzalure\u00ae<\/sup>) n\u00e3o \u00e9 o mesmo que a dose dos outros dois BTX (tab. 1)<\/strong>. Isto deve-se ao facto de serem utilizadas diferentes estirpes bacterianas para produzir o medicamento e de os processos de fabrico serem diferentes. O factor de convers\u00e3o de dose entre onabotulinum\/incobotulinum e abobotulinum \u00e9 1:3 (ou 1:2.5, dependendo da publica\u00e7\u00e3o). Isto \u00e9 da maior import\u00e2ncia quando se reconstitui a toxina em uso cl\u00ednico para evitar a sobredosagem ou a subdosagem. Mais por uma quest\u00e3o de completude, deve ser mencionado que um grande n\u00famero de produtos BTX com diferentes marcas de origem incerta s\u00e3o oferecidos na World Wide Web. Escusado ser\u00e1 dizer que estes produtos devem ser evitados.<\/p>\n

    Como funciona o botulinum?<\/h2>\n

    O BTX, como j\u00e1 mencionado, tem um efeito inibit\u00f3rio pr\u00e9-sin\u00e1ptico na liberta\u00e7\u00e3o de ACh tanto nas placas terminais neuromusculares como neurovegetativas. Por outras palavras, tanto o m\u00fasculo como o sistema nervoso aut\u00f3nomo (VNS) s\u00e3o servidos pela mesma subst\u00e2ncia transmissora (ACh). \u00c9 por isso que o BTX \u00e9 eficaz tanto em m\u00fasculo como noutros processos controlados vegetativamente (hiperidrose, hipersaliva\u00e7\u00e3o, indica\u00e7\u00f5es urol\u00f3gicas, etc.) (Fig. 2)<\/strong>. E este mecanismo de ac\u00e7\u00e3o extremamente espec\u00edfico do BTX \u00e9 tamb\u00e9m a raz\u00e3o pela qual o BTX n\u00e3o tem efeitos secund\u00e1rios na utiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. O ACh \u00e9 utilizado como transmissor exclusivamente nos sistemas mencionados.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"
    \n <\/p>\n

    A mol\u00e9cula tox\u00ednica consiste numa cadeia ligeira (cadeia L) com um peso molecular de 50 kD (quilo Dalton) e uma cadeia pesada (cadeia H) com um peso molecular de 100 kD. As correntes est\u00e3o ligadas umas \u00e0s outras por uma ponte de bissulfureto. A cadeia H \u00e9 respons\u00e1vel pela chamada internaliza\u00e7\u00e3o: a absor\u00e7\u00e3o da toxina no terminal nervoso na \u00e1rea da placa terminal pr\u00e9-sin\u00e1ptica. Ap\u00f3s a endocitose, a cadeia L separa-se da cadeia H. A cadeia L cliva a prote\u00edna SNAP-25, um componente do chamado complexo de fus\u00e3o SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor Attachment Receptor, SNARE) em v\u00e1rios locais. Como resultado, a fus\u00e3o da ves\u00edcula contendo ACh com a membrana j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel e, portanto, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel a liberta\u00e7\u00e3o de ACh do terminal do nervo colin\u00e9rgico [10,11]. Assim, a descarga da subst\u00e2ncia transmissora ACh \u00e9 evitada e n\u00e3o h\u00e1 nenhum efeito p\u00f3s-sin\u00e1ptico. No entanto, o efeito terap\u00eautico \u00e9 apenas de dura\u00e7\u00e3o limitada, uma vez que novos nervos germinam mais tarde e novas liga\u00e7\u00f5es sin\u00e1pticas s\u00e3o estabelecidas.<\/p>\n

    A prepara\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o de botulinum para o tratamento<\/h2>\n

    Existem diferentes formas de dissolver a subst\u00e2ncia seca BTX. Muitos autores escolhem uma dilui\u00e7\u00e3o de 1 ml a 100 U Ona- e Incobotulinum resp. 500 U Abobotulinum para o tratamento de rugas m\u00edmicas com o objectivo de alcan\u00e7ar um resultado de injec\u00e7\u00e3o da toxina o mais preciso poss\u00edvel com o m\u00ednimo de difus\u00e3o nos m\u00fasculos indesejados. No entanto, este esquema de dissolu\u00e7\u00e3o de baixo volume altamente concentrado tem a grande desvantagem de que grada\u00e7\u00f5es finas na dosagem e, portanto, uma certa “modeliza\u00e7\u00e3o” com a dose de BTX s\u00e3o dif\u00edceis de conseguir. Se 100 U BTX s\u00e3o dissolvidos em 1 ml, ent\u00e3o 0,1 ml correspondem a 10 U BTX. A dose de um ponto de injec\u00e7\u00e3o para o tratamento de rugas m\u00edmicas \u00e9 normalmente entre 2 U e 6 U. Assim, \u00e9 necess\u00e1rio um alto n\u00edvel de experi\u00eancia e uma m\u00e3o segura quando se injecta pequenas doses. Por conseguinte, foi estabelecida uma dilui\u00e7\u00e3o de BTX para as diferentes indica\u00e7\u00f5es, como se pode ver nos quadros 2 e 3<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nOs quadros mostram que a dose equivalente de Ona- resp. Incobotulinum e Abobotulinum \u00e9 calculado com 1:3. O aspecto especial da reconstitui\u00e7\u00e3o do Incobotulinum \u00e9 que a empresa recomenda fortemente que se incline o frasco v\u00e1rias vezes depois de desencadeado para obter o efeito m\u00e1ximo da solu\u00e7\u00e3o medicamentosa.<\/p>\n

    De que material preciso para um tratamento BTX?<\/h2>\n

    O material necess\u00e1rio para o tratamento com BTX \u00e9 relativamente manej\u00e1vel. Uma prepara\u00e7\u00e3o correcta e bem planeada leva \u00e0 seguran\u00e7a e ao aumento da qualidade. Ou dito de outra forma: se o m\u00e9dico tiver de recolher isto e aquilo antes da interven\u00e7\u00e3o planeada ou mesmo interromper o tratamento por falta de prepara\u00e7\u00e3o, existem per se perigos de tratamentos incorrectos. N\u00e3o se deve esquecer que estamos a lidar com uma droga altamente potente. A instru\u00e7\u00e3o dos assistentes \u00e9 da maior import\u00e2ncia.<\/p>\n

    Para um tratamento BTX correcto, necessita:<\/p>\n

      \n
    • 1 embalagem original de BTX (Ona-, Inco ou Abobotulinum) 100 U<\/li>\n
    • NaCl 0,9% 5 ml (hiper-hidrose) resp. 2,5 ml (indica\u00e7\u00e3o est\u00e9tica) Ona- e Incobotulinum, 8 ml resp. 4 ml de Abobotulinum (Caverna: na UE, 50 U resp. 125 U Flacon dispon\u00edvel, reduzindo assim para metade a quantidade de volume)<\/li>\n
    • Seringa de 5 ml com 18 agulha G (rosa) para reconstitui\u00e7\u00e3o<\/li>\n
    • Seringas de insulina (1 ml) sem agulha com escala em ml<\/li>\n
    • Agulha 32G acopl\u00e1vel para injec\u00e7\u00e3o<\/li>\n
    • Desinfec\u00e7\u00e3o tanto de spray, por exemplo Kodan\u00ae<\/sup> para o tratamento da hiperidrose como de l\u00edquido, por exemplo Octenisept\u00ae<\/sup> para o tratamento do rosto.<\/li>\n
    • Fita da cabe\u00e7a na zona facial<\/li>\n
    • Utens\u00edlios para o teste de suor de Menor para o tratamento da hiper-hidrose axilar:\n
        \n
      • A solu\u00e7\u00e3o de Lugol (farm\u00e1cia)<\/li>\n
      • F\u00e9cula de batata (farm\u00e1cia)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • Peneira dupla para a melhor aplica\u00e7\u00e3o poss\u00edvel de f\u00e9cula de batata (grandes armaz\u00e9ns’)<\/li>\n
      • L\u00e1pis Kajal (macio!) para marcar os pontos de injec\u00e7\u00e3o<\/li>\n
      • Emuls\u00e3o de remo\u00e7\u00e3o de maquilhagem e op\u00e7\u00e3o de lavagem ap\u00f3s tratamento (especialmente ap\u00f3s hiper-hidrose axilar).<\/li>\n<\/ul>\n

        Esta lista pode, evidentemente, ser adaptada \u00e0s prefer\u00eancias pessoais. As seringas, agulhas e frascos vazios usados devem ser eliminados separadamente! Este \u00e9 um ponto que n\u00e3o deve ser omitido! O BTX e os seus res\u00edduos n\u00e3o devem ser eliminados com res\u00edduos gerais.<\/p>\n

        Para ser continuado…<\/strong><\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Dickson EC: Botulismo: Um estudo cl\u00ednico e experimental. Rockefeller Institute for Medical Research 1918; 1-117.<\/li>\n
        2. Kerner JC: Envenenamento por salsichas contaminadas. T\u00fcbinger Bl\u00e4tter f\u00fcr Naturwissenschaften und Arzneykunde 1817; 3: 1-45.<\/li>\n
        3. Kreyden OP, Geiges ML, Burg G: toxina botul\u00ednica: do veneno \u00e0 droga. Uma revis\u00e3o hist\u00f3rica. Dermatologista 2000; 51: 733-737.<\/li>\n
        4. Burgen A, Dickens F, Zatman LJ: A ac\u00e7\u00e3o da toxina botul\u00ednica na jun\u00e7\u00e3o neuromuscular. J Physiol 1949; 109: 10-24.<\/li>\n
        5. Scott AB: injec\u00e7\u00e3o de toxina botul\u00ednica dos m\u00fasculos dos olhos para corrigir o estrabismo. Trans Am Ophthalmol Soc 1981; 79: 734-770.<\/li>\n
        6. Carruthers JD, Carruthers JA: Tratamento de linhas glabelares com C. botulinum-A exotoxina. J Dermatol Surg Oncol 1992 Jan; 18(1): 17-21.<\/li>\n
        7. Bushara KO, et al: Toxina botul\u00ednica – um poss\u00edvel novo tratamento para a hiper-hidrose axilar. Clin Exp Dermatol 1996 Jul; 21(4): 276-278.<\/li>\n
        8. Kreyden OP, B\u00f6ni R, Burg G: Hyperhidrosis and Botulinum Toxin in Dermatology. Problemas Actuais em Dermatologia Karger 2002. ISBN 0070-2064.<\/li>\n
        9. Barker WH: Botulismo. A Hist\u00f3ria Mundial das Doen\u00e7as Humanas de Cambridge. Kiple, KF e Graham 1993; 623-625.<\/li>\n
        10. Kao I, Drachman DB, Pre\u00e7o DL: Toxina botul\u00ednica: Mecanismo de bloqueio pr\u00e9-sin\u00e1ptico. Ci\u00eancia 1976; 193: 1256-1258.<\/li>\n
        11. Philipp-Dormston WG: Toxina botul\u00ednica em dermatologia. Der Hautarzt 2014; 65: 133-145.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nPR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(1): 29-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          A toxina botul\u00ednica (BTX) evoluiu de uma antiga droga oft\u00e1lmica com um espectro terap\u00eautico limitado para uma droga com distribui\u00e7\u00e3o mundial. Tem um efeito inibit\u00f3rio pr\u00e9-sin\u00e1ptico na liberta\u00e7\u00e3o de ACh…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":49709,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Curso de forma\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada em dermatologia est\u00e9tica","footnotes":""},"category":[11356,11524,11551],"tags":[47869,47864,47860,47859,47863,24538,31663,33766,47854,47862,25272,47857,47870,47861,47868,47867,47866,47856,47865,47858,47855],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343682","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-abobotulinum-pt-pt","tag-ach-pt-pt","tag-actavis-pt-pt","tag-allergan-pt-pt","tag-azzalure-pt-pt","tag-botox-pt-pt","tag-botulinum-pt-pt","tag-btx-pt-pt","tag-dysport-pt-pt","tag-galderma-pt-pt","tag-hiper-hidrose","tag-hiper-hidrose-pt-pt","tag-incobotulinum-pt-pt","tag-ipsen-pt-pt","tag-onabotulinum-pt-pt","tag-ponte-de-bissulfureto","tag-snare-pt-pt","tag-suor","tag-unidades-do-rato","tag-vistabel-pt-pt","tag-xeomin-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-28 22:09:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343691,"slug":"botulinum-i-conceptos-basicos","post_title":"Botulinum I - Conceptos b\u00e1sicos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/botulinum-i-conceptos-basicos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343682","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343682"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343682\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":343697,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343682\/revisions\/343697"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/49709"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343682"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343682"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343682"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343682"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}