{"id":343713,"date":"2015-02-22T01:00:00","date_gmt":"2015-02-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-conhecimentos-trouxeram-a-improve-it-e-o-dapt\/"},"modified":"2015-02-22T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-22T00:00:00","slug":"que-conhecimentos-trouxeram-a-improve-it-e-o-dapt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-conhecimentos-trouxeram-a-improve-it-e-o-dapt\/","title":{"rendered":"Que conhecimentos trouxeram a IMPROVE-IT e o DAPT?"},"content":{"rendered":"

A confer\u00eancia da American Heart Association em Chicago atraiu a aten\u00e7\u00e3o especialmente com duas actualiza\u00e7\u00f5es de estudo h\u00e1 muito esperadas. Nesta altura, os resultados mais importantes dos estudos IMPROVE-IT e DAPT ser\u00e3o examinados com mais detalhe. Como devem os dados ser classificados e qual a sua relev\u00e2ncia pr\u00e1tica? <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>\u00c9 evidente que a redu\u00e7\u00e3o do colesterol LDL \u00e9 um pilar principal da preven\u00e7\u00e3o cardiovascular. As provas prov\u00eam principalmente de estudos com estatinas. Estes mostraram uma redu\u00e7\u00e3o na morbilidade e mortalidade (as estatinas de dose elevada reduziram ainda mais a taxa de eventos cardiovasculares n\u00e3o fatais). At\u00e9 \u00e0 data, nenhuma outra terapia de redu\u00e7\u00e3o de lip\u00eddios foi capaz de mostrar um benef\u00edcio cl\u00ednico como adjunto das estatinas (fibratos, niacina, inibidores de CETP). As directrizes AHA\/ACC tamb\u00e9m enfatizam o uso relativamente agressivo das estatinas. IMPROVE-IT queria agora mostrar que a esperada redu\u00e7\u00e3o de 20% maior LDL com ezetimibe (em compara\u00e7\u00e3o com as estatinas) tamb\u00e9m se reflecte em resultados cl\u00ednicos. N\u00e3o \u00e9 apenas o maior estudo sobre o tema das drogas que reduzem os l\u00edpidos, mas tamb\u00e9m o mais longo. Os dados-chave: 18.144 pacientes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) estudados, recrutados em 1158 centros em 39 pa\u00edses e acompanhados durante uma m\u00e9dia de sete anos. A quest\u00e3o era at\u00e9 que ponto os doentes com SCA de alto risco que j\u00e1 t\u00eam n\u00edveis baixos de colesterol LDL (50-125 mg\/dl ou 50-100 mg\/dl se j\u00e1 estivessem a tomar uma estatina) beneficiam da adi\u00e7\u00e3o de um tratamento com estatina n\u00e3oestat\u00edstica ao seu tratamento padr\u00e3o. Os resultados podem ser considerados positivos.<\/p>\n

Vantagem confirmada – Bem de seguran\u00e7a<\/h2>\n

Os pacientes, que tinham de ter pelo menos 50 anos de idade, foram inclu\u00eddos no estudo dentro de dez dias ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o (aproximadamente 5000 devido \u00e0 STEMI, o resto devido \u00e0 NSTEMI ou \u00e0 angina pectoris inst\u00e1vel). Todos eles tinham pelo menos uma caracter\u00edstica que os caracterizava como pacientes de alto risco para futuros eventos cardiovasculares, por exemplo um ataque card\u00edaco anterior, diabetes, doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica ou doen\u00e7a cerebrovascular, doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria em m\u00faltiplas art\u00e9rias ou cirurgia de bypass anterior. 9077 recebeu a estatina simvastatina (40 mg), 9067 tamb\u00e9m tomou ezetimibe (10 mg), um chamado inibidor de reabsor\u00e7\u00e3o do colesterol.<\/p>\n

Em compara\u00e7\u00e3o com o grupo que recebeu apenas simvastatina e placebo, o grupo de estudo que recebeu ezetimibe adicional mostrou um risco cardiovascular 6,4% mais baixo (par\u00e2metro prim\u00e1rio composto de morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio,  angina inst\u00e1vel com hospitaliza\u00e7\u00e3o, revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria ou acidente vascular cerebral). A taxa de eventos foi de 34,7 vs. 32,7% nos grupos de controlo e estudo, respectivamente (HR 0,936, CI 0,887-0,988, p=0,016). No que diz respeito a ataque card\u00edaco e AVC, a probabilidade foi reduzida em 14% cada um (significativamente para o primeiro, mas mal para o segundo). Os doentes de Ezetimibe tamb\u00e9m estavam significativamente menos em risco de AVC isqu\u00e9mico (redu\u00e7\u00e3o de risco de 21%, p=0,008). N\u00e3o houve diferen\u00e7a entre os grupos em termos de mortalidade por todas as causas.<\/p>\n

A adi\u00e7\u00e3o de ezetimibe n\u00e3o levou a um aumento relevante dos efeitos secund\u00e1rios (por exemplo, problemas musculares ou da ves\u00edcula biliar, cancro), e a seguran\u00e7a foi consistentemente boa.<\/p>\n

Quanto mais fundo, melhor?<\/h2>\n

A adi\u00e7\u00e3o de ezetimibe ao tratamento de sinvastatina reduz assim a probabilidade de futuros problemas cardiovasculares, tais como ataque card\u00edaco ou AVC em doentes com SCA de alto risco. A redu\u00e7\u00e3o adicional da LDL traz, portanto, um benef\u00edcio relevante. Embora os resultados sejam bastante moderados em magnitude, tendo em conta o bom perfil de seguran\u00e7a alguns especialistas consideram-nos suficientes para justificar uma tal terapia na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n

A dupla terapia reduziu o colesterol LDL a uma m\u00e9dia de cerca de 54 mg\/dl (em compara\u00e7\u00e3o com 69 mg\/dl no grupo de controlo). \u00c9 de notar que os pacientes que j\u00e1 est\u00e3o em baixo e j\u00e1 atingiram o objectivo clinicamente adequado LDL beneficiam de uma redu\u00e7\u00e3o ainda maior. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, dificilmente se pensaria em tratar tais pacientes com um medicamento adicional para a redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos. Segundo os autores, por\u00e9m, o princ\u00edpio “ainda mais baixo \u00e9 ainda melhor” aplica-se aqui. Isto pode ser visto como uma confirma\u00e7\u00e3o dos resultados do estudo TIMI, que mostrou melhores resultados cl\u00ednicos sob uma estatina particularmente potente que tamb\u00e9m baixou os n\u00edveis de LDL mais do que as estatinas de dose regular. Confirma a hip\u00f3tese da LDL que a LDL-C mais baixa previne eventos cardiovasculares. Orienta\u00e7\u00f5es futuras poderiam referir-se a este resultado.<\/p>\n

Os cr\u00edticos observaram que muita coisa tinha mudado desde o in\u00edcio do estudo IMRPOVE-IT e que  simvastatin 40 mg j\u00e1 n\u00e3o era amplamente utilizado na pr\u00e1tica (uma vez que as directrizes dos EUA recomendam estatinas de dose mais elevada). De acordo com esta opini\u00e3o, teria sido mais interessante testar a adi\u00e7\u00e3o de ezetimibe com estatinas mais fortes.<\/p>\n

DAPT – O que saiu?<\/h2>\n

O segundo estudo que se aguardava ansiosamente era o estudo DAPT (Fig. 1)<\/strong>. Testou a inibi\u00e7\u00e3o prolongada de plaquetas duplas em pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria e um stent (DES) de elui\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos no local. Para ser claro, o tratamento duplo antiplaquet\u00e1rio de 30 meses (aspirina mais clopidogrel ou prasugrel) causou significativamente menos co\u00e1gulos de sangue nos stents e menos ataques card\u00edacos do que o tratamento mais curto correspondente (12 meses mais 18 meses de aspirina + placebo). Estes resultados v\u00e3o al\u00e9m da pr\u00e1tica cl\u00ednica actual: as recomenda\u00e7\u00f5es dos EUA aconselham apenas doze meses de inibi\u00e7\u00e3o de plaquetas duplas ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de DES, enquanto as recomenda\u00e7\u00f5es europeias aconselham mesmo seis a um m\u00e1ximo de doze meses.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

9961 doentes foram aleatorizados e seguidos durante aproximadamente tr\u00eas anos (33 meses). Especificamente, com a terapia prolongada (n=5020), o risco da chamada trombose in-stent foi reduzido em mais de metade ap\u00f3s 30 meses: No grupo de estudo, a taxa de trombose do stent, o ponto final prim\u00e1rio, foi de 0,4% (vs. 1,4%, HR 0,29, CI 0,17-0,48, p<0,001). O par\u00e2metro co-prim\u00e1rio que consiste em eventos adversos cardiovasculares ou cerebrovasculares relevantes tamb\u00e9m mostrou uma diferen\u00e7a significativa de 29% a favor da variante terap\u00eautica de 30 meses. Um componente importante disto, a taxa de ataque card\u00edaco, foi de 2,1% (vs. 4,1%, HR 0,47, CI 0,37-0,61, p<0,001) e foi assim tamb\u00e9m reduzido para metade. O benef\u00edcio em termos de trombose no stent e enfarte do mioc\u00e1rdio foi em todas as combina\u00e7\u00f5es de medicamentos, stents mais recentes e mais antigos  e em todos os grupos de risco. O benef\u00edcio compensou o risco de terapia prolongada, pelo menos na an\u00e1lise prim\u00e1ria: Embora tenha havido uma incid\u00eancia significativamente mais elevada de hemorragias moderadas a graves (par\u00e2metro de seguran\u00e7a prim\u00e1rio: 2,5 vs. 1,6%), a taxa de mortalidade foi baixa em ambos os grupos e n\u00e3o mostrou diferen\u00e7as significativas.<\/p>\n

Surpreendente aumento da mortalidade<\/h2>\n

A administra\u00e7\u00e3o de 30 meses n\u00e3o reduziu a mortalidade por todas as causas ou as taxas de AVC. Pelo contr\u00e1rio, uma an\u00e1lise secund\u00e1ria que tamb\u00e9m incluiu dados ap\u00f3s a cessa\u00e7\u00e3o da terapia (ap\u00f3s 33 meses) mostrou um aumento de 0,8% na mortalidade por todas as causas para o grupo de estudo (aparentemente devido a trauma e cancro e n\u00e3o a causas cardiovasculares). Esta diferen\u00e7a \u00e9 significativa e foi completamente inesperada. Juntamente com o aumento das taxas de hemorragia, turvou os resultados de resto bons. Os autores do estudo suspeitam que houve diferen\u00e7as no recrutamento entre os grupos de estudo. As pessoas com cancro j\u00e1 diagnosticado podem ter sido distribu\u00eddas de forma diferente. Tendo em conta o resultado surpreendente, realizaram uma meta-an\u00e1lise [1] de muitos grandes ensaios cl\u00ednicos que tamb\u00e9m tinham investigado a inibi\u00e7\u00e3o das plaquetas duplas (com dura\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel da terapia). N\u00e3o houve diferen\u00e7a na mortalidade por todas as causas ou mortalidade n\u00e3o cardiovascular durante a maior dura\u00e7\u00e3o do tratamento em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento apenas com aspirina ou tratamento mais curto. Por conseguinte, est\u00e3o actualmente a assumir uma \u00fanica descoberta.<\/p>\n

Resultado importante com limita\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Embora anteriormente fosse claro que a terapia antiplaquet\u00e1ria dupla era absolutamente essencial na preven\u00e7\u00e3o para todos estes pacientes – afinal, um co\u00e1gulo de sangue, seja no stent ou noutros vasos sangu\u00edneos, \u00e9 um dos riscos mais perigosos ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o de DES. No entanto, o facto de os benef\u00edcios continuarem para al\u00e9m da dura\u00e7\u00e3o padr\u00e3o de um ano nunca foi confirmado num estudo t\u00e3o grande e t\u00e3o potente. Por um lado, a inibi\u00e7\u00e3o de plaquetas duplas durante um per\u00edodo de tempo mais longo pode assim ser considerada em certos pacientes. A selec\u00e7\u00e3o de indiv\u00edduos eleg\u00edveis \u00e9 fundamental (o estudo excluiu doentes com hemorragias graves antes ou um ano ap\u00f3s a terapia com stent\/dual antiplaquet\u00e1ria). Curiosamente, parece haver uma esp\u00e9cie de fen\u00f3meno de ricochete: ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia dual antiplaquet\u00e1ria, o risco isqu\u00e9mico aumenta durante cerca de tr\u00eas meses [2], raz\u00e3o pela qual a op\u00e7\u00e3o de continuar, mesmo durante toda a vida, a terapia dual antiplaquet\u00e1ria para certos doentes de alto risco foi discutida no congresso.<\/p>\n

Por outro lado, o aumento da taxa de hemorragia deve ser tido em conta em qualquer caso. O estudo tamb\u00e9m testou a sua hip\u00f3tese, como mencionado, apenas em pacientes em que era claro que toleravam bem a terapia antiplaquet\u00e1ria dupla durante um ano. Al\u00e9m disso, os resultados n\u00e3o podem ser generalizados (apenas certos tipos de stents e medicamentos antiplaquet\u00e1rios foram testados e n\u00e3o comparados uns com os outros).<\/p>\n

O estudo foi publicado em paralelo no New England Journal of Medicine [3].<\/p>\n

Fonte: American Heart Association (AHA) 2014 Sess\u00f5es Cient\u00edficas, 15-19 de Novembro de 2014, Chicago<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Elmariah S, et al: Terapia antiplaquet\u00e1ria dupla de dura\u00e7\u00e3o prolongada e mortalidade. A Lanceta. Publicado online: 16 de Novembro de 2014.<\/li>\n
  2. Garratt KN, et al: Circulation 2014 Nov 16. pii: CIRCULATIONAHA.114.013570 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Mauri L, et al: N Engl J Med 2014; 371: 2155-2166.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(1): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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