{"id":343760,"date":"2015-02-17T01:00:00","date_gmt":"2015-02-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-terapeutica-para-o-prestador-de-cuidados-primarios\/"},"modified":"2015-02-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-17T00:00:00","slug":"actualizacao-terapeutica-para-o-prestador-de-cuidados-primarios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-terapeutica-para-o-prestador-de-cuidados-primarios\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para o prestador de cuidados prim\u00e1rios"},"content":{"rendered":"

Com o diagn\u00f3stico e terapia precoces, a esperan\u00e7a de vida das pessoas infectadas pelo VIH aproxima-se da das pessoas seronegativas que, de outra forma, se encontram de sa\u00fade compar\u00e1vel. De acordo com as directrizes da FOPH, o teste VIH deve ser realizado numa variedade de situa\u00e7\u00f5es de indicadores cl\u00ednicos para permitir um diagn\u00f3stico precoce. A terapia do VIH est\u00e1 a tornar-se mais f\u00e1cil e mais toler\u00e1vel, e os benef\u00edcios de iniciar a terapia cada vez mais cedo est\u00e3o a ser estudados. Est\u00e1 a ser pesquisada uma cura, mas ainda est\u00e1 muito longe de o ser. Os novos medicamentos oferecem vantagens em termos de tolerabilidade e perfil metab\u00f3lico. No entanto, uma terapia de VIH funcional s\u00f3 deve ser trocada se houver uma indica\u00e7\u00e3o clara. As comedica\u00e7\u00f5es devem ser verificadas quanto a interac\u00e7\u00f5es com os medicamentos para o VIH. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A incid\u00eancia do VIH n\u00e3o mudou significativamente nos \u00faltimos anos – em contraste com o aumento cont\u00ednuo de infec\u00e7\u00f5es de transmiss\u00e3o sexual bacteriana desde 2009. A disponibilidade constante para prevenir entre os consumidores de drogas, que t\u00eam tido a menor incid\u00eancia entre os grupos de risco cl\u00e1ssicos desde o final dos anos 90, merece elogios (Fig. 1) <\/strong>[1]. Com diagn\u00f3stico atempado, boa ades\u00e3o \u00e0 terapia e sem comorbilidades significativas, a esperan\u00e7a de vida dos doentes infectados pelo VIH \u00e9 apenas minimamente limitada [2]. Com base no progn\u00f3stico m\u00e9dico, uma infec\u00e7\u00e3o VIH bem controlada \u00e9 assim compat\u00edvel com a subscri\u00e7\u00e3o de uma ap\u00f3lice de seguro de vida [3]. No entanto, cada nova infec\u00e7\u00e3o continua a ser um fardo para os doentes e os seus familiares. Infelizmente, os pacientes ainda hoje s\u00e3o amea\u00e7ados pela estigmatiza\u00e7\u00e3o e perdem um peda\u00e7o de liberdade atrav\u00e9s de exames m\u00e9dicos regulares e medica\u00e7\u00e3o di\u00e1ria desde o in\u00edcio da terapia. Al\u00e9m disso, s\u00e3o incorridos custos consider\u00e1veis com cada nova infec\u00e7\u00e3o devido aos pre\u00e7os ainda muito elevados dos medicamentos.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Para uma apresenta\u00e7\u00e3o mais abrangente deste t\u00f3pico, remetemos para a edi\u00e7\u00e3o especial de Therapeutische Umschau de Agosto de 2014 (“HIV heute”, Volume 71, N\u00famero 8, Agosto de 2014).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico e esclarecimento b\u00e1sico<\/h2>\n

O teste do VIH deve ser oferecido aos seguintes grupos de doentes: Pessoas que pertencem a um grupo demogr\u00e1fico com maior risco de VIH (homens que fazem sexo com homens). [MSM]O VCT, origin\u00e1rio da \u00c1frica subsaariana, uso de drogas intravenosas), bem como pessoas que desejam submeter-se a um controlo a seu pr\u00f3prio pedido de risco sexual ou no regresso de uma viagem (“aconselhamento e testes volunt\u00e1rios”, VCT). Os profissionais m\u00e9dicos devem tamb\u00e9m sugerir a despistagem do VIH (“fornecedor iniciou aconselhamento e despistagem”, PICT) nas situa\u00e7\u00f5es listadas no quadro 1<\/strong> [4].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Procedimento preferencial de despistagem do VIH: A partir da primeira amostra (sangue capilar ou soro\/plasma), apenas se realiza a despistagem do VIH com testes combinados (anticorpos HIV-1\/2 e antig\u00e9nio p24). Se o primeiro teste for positivo, uma segunda amostra de sangue EDTA fresco (7-10 ml) \u00e9 enviada directamente para um dos laborat\u00f3rios designados para a notifica\u00e7\u00e3o do VIH para confirma\u00e7\u00e3o, juntamente com o resultado escrito do primeiro teste. Isto inclui: Confirma\u00e7\u00e3o da reactividade com outro procedimento de teste, diferencia\u00e7\u00e3o HIV-1\/2\/dupla infec\u00e7\u00e3o, carga viral, teste de resist\u00eancia e diferencia\u00e7\u00e3o epidemiologicamente importante entre infec\u00e7\u00f5es recentes (<3-6 meses atr\u00e1s) ou mais antigas por Western blot [5].<\/p>\n

Progresso na frente da investiga\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Para al\u00e9m do chamado doente de Berlim, que foi curado da sua leucemia e VIH ao mesmo tempo gra\u00e7as a uma doa\u00e7\u00e3o de medula \u00f3ssea “resistente ao VIH”, ainda n\u00e3o houve uma cura duradoura para o VIH. No entanto, uma estrat\u00e9gia b\u00e1sica em particular para uma “cura do VIH” est\u00e1 a ganhar popularidade. Consiste em mobilizar o reservat\u00f3rio adormecido do VIH a partir das c\u00e9lulas do corpo e, subsequentemente, matar as c\u00e9lulas activadas e os v\u00edrus de uma forma direccionada. Apesar das abordagens promissoras, ainda se espera que sejam necess\u00e1rios anos a d\u00e9cadas at\u00e9 que uma cura seja poss\u00edvel. A investiga\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m foi capaz de mostrar que os pacientes sem terapia, mesmo que ainda tenham c\u00e9lulas CD4 normais, envelhecem metabolicamente mais depressa, pelo menos enquanto a replica\u00e7\u00e3o do VIH e a resposta inflamat\u00f3ria associada n\u00e3o forem suprimidas. Esta \u00e9 uma das raz\u00f5es pelas quais a indica\u00e7\u00e3o para a terapia est\u00e1 a ser feita cada vez mais cedo.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica<\/h2>\n

A indica\u00e7\u00e3o para iniciar a terapia deve ser discutida com um m\u00e9dico experiente em medicina HIV. As seguintes indica\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas aplicam-se ao in\u00edcio da terapia anti-retroviral (ART):<\/p>\n

    \n
  1. In\u00edcio de emerg\u00eancia (dentro de um, no m\u00e1ximo dois dias) em caso de infec\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria sintom\u00e1tica do VIH ou novo diagn\u00f3stico de VIH no final da gravidez.<\/li>\n
  2. Logo que poss\u00edvel ap\u00f3s o in\u00edcio de uma doen\u00e7a definidora de SIDA (Tab. 1)<\/strong>: Iniciar a terapia assim que estiver estabilizada.<\/li>\n
  3. Em pacientes assintom\u00e1ticos, o ART pode ser iniciado eletivamente (isto \u00e9, ap\u00f3s informa\u00e7\u00e3o detalhada sobre o ART e se o paciente manifestou vontade de come\u00e7ar) se os pacientes tiverem uma contagem de c\u00e9lulas CD4 inferior a 350 c\u00e9lulas\/\u00b5l. Al\u00e9m disso, o ART pode ser iniciado em casos individuais para prevenir mais infec\u00e7\u00f5es, mesmo com c\u00e9lulas CD4 mais elevadas, por exemplo, em casais discordantes ou com comportamento de risco persistente pronunciado. Este conceito de “tratamento como preven\u00e7\u00e3o” est\u00e1 a ganhar peso epidemiol\u00f3gico. O facto de funcionar foi documentado de forma impressionante num estudo randomizado de casais serodiscordantes na \u00c1frica Austral [6]. No entanto, se o in\u00edcio precoce da terapia em doentes seropositivos \u00e9 ben\u00e9fico a longo prazo (como j\u00e1 sugerido em algumas directrizes internacionais) s\u00f3 se tornar\u00e1 claro ap\u00f3s um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o mais longo. Um estudo global ainda est\u00e1 em curso, cujos resultados ir\u00e3o informar melhor esta quest\u00e3o (insight.ccbr.umn.edu\/start\/).<\/li>\n<\/ol>\n

    Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

    A terapia de primeira linha ainda consiste em dois inibidores de transcriptase reversa de nucle\u00f3sidos (NRTI) e uma terceira subst\u00e2ncia de uma das seguintes classes terap\u00eauticas: Inibidores de transcriptase reversa n\u00e3o-nucleos\u00eddeos (NNRTI)\/inibidores de protease refor\u00e7ados comritonavir (r\/PI)\/inibidores de integra\u00e7\u00e3o (INI). Nos \u00faltimos dois anos, novas subst\u00e2ncias e novas combina\u00e7\u00f5es ART de um comprimido (“combina\u00e7\u00f5es de dose fixa”, FDCs) surgiram no mercado. As vantagens destes novos tratamentos incluem uma administra\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil de comprimidos, melhor tolerabilidade e um perfil metab\u00f3lico mais favor\u00e1vel em compara\u00e7\u00e3o com as terapias mais antigas. Novas subst\u00e2ncias foram aprovadas em todas as classes de subst\u00e2ncias nos \u00faltimos anos:<\/p>\n

      \n
    • NNRTI: Rilpivirina<\/li>\n
    • PI: Darunavir<\/li>\n
    • INI: Elvitegravir e dolutegravir<\/li>\n<\/ul>\n

      O desenvolvimento futuro do fumarato de tenofovir alafenamida (TAF) \u00e9 aguardado com expectativa. Esta subst\u00e2ncia \u00e9 um precursor do j\u00e1 conhecido fumarato de tenofovir disoproxil (TDF, Viread\u00ae<\/sup>), mas com maior pot\u00eancia antiviral e acumula\u00e7\u00e3o nas c\u00e9lulas linf\u00f3ides, pelo que devem ser utilizadas doses mais baixas. \u00c9 interessante notar que a concentra\u00e7\u00e3o nas c\u00e9lulas renais \u00e9 reduzida ao mesmo tempo e, portanto, s\u00e3o de esperar significativamente menos efeitos secund\u00e1rios renais e \u00f3sseos do que com o TDF.<\/p>\n

      Estas novas subst\u00e2ncias s\u00e3o adi\u00e7\u00f5es muito bem-vindas \u00e0 terapia existente. Contudo, uma mudan\u00e7a em rela\u00e7\u00e3o aos tratamentos virol\u00f3gicos e imunol\u00f3gicos existentes s\u00f3 deve ser feita se estritamente indicada. O principal objectivo da terapia continua a ser a supress\u00e3o sustentada da replica\u00e7\u00e3o viral.<\/p>\n

      Monitoriza\u00e7\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios da terapia a longo prazo<\/h2>\n

      Para a maioria dos pacientes, o TARV \u00e9 um medicamento que \u00e9 prov\u00e1vel que seja tomado durante d\u00e9cadas. Isto requer um controlo regular no que diz respeito a poss\u00edveis toxicidades. A lipodistrofia, que \u00e9 principalmente atribu\u00edvel \u00e0s primeiras combina\u00e7\u00f5es de ART, tornou-se muito mais rara. No entanto, os efeitos secund\u00e1rios renais (especialmente a tubulopatia proximal) e o desenvolvimento acelerado da osteoporose, bem como a dislipidemia devido \u00e0 medica\u00e7\u00e3o, continuam a ser relevantes e requerem uma monitoriza\u00e7\u00e3o regular.<\/p>\n

      Interac\u00e7\u00f5es de armadilha<\/h2>\n

      Os PIs e NNRTI t\u00eam um elevado potencial de interac\u00e7\u00e3o, uma vez que s\u00e3o metabolizados atrav\u00e9s do sistema do citocromo P450 e inibem (PI) ou induzem (NNRTI) isto. NRTI e INI s\u00e3o menos problem\u00e1ticos a este respeito. Em particular, os n\u00edveis de antagonistas do c\u00e1lcio, estatinas, imunossupressores, ester\u00f3ides (incluindo as prepara\u00e7\u00f5es inalat\u00f3rias e inject\u00e1veis do dep\u00f3sito), novos anticoagulantes orais e anticoncepcionais hormonais podem ser significativamente alterados na presen\u00e7a de NNRTIs e PIs. Recomendamos vivamente a consulta do website de interac\u00e7\u00e3o (www.hiv-druginteractions.org), do Medicines Compendium (www.compendium.ch) ou de um especialista em VIH antes de qualquer mudan\u00e7a na terapia em pacientes com TARV.<\/p>\n

      PEP – os pontos antigos e novos mais importantes<\/h2>\n

      A decis\u00e3o sobre a profilaxia p\u00f3s-exposi\u00e7\u00e3o (PEP) com uma combina\u00e7\u00e3o tripla de anti-retrovirais ap\u00f3s um contacto confirmado ou poss\u00edvel com o VIH \u00e9 uma emerg\u00eancia que requer uma avalia\u00e7\u00e3o precisa dos riscos. Basicamente, as duas principais situa\u00e7\u00f5es em que a PEP pode ocorrer s\u00e3o tratadas de forma diferente em termos de avalia\u00e7\u00e3o de risco: por um lado, a exposi\u00e7\u00e3o a sangue potencialmente infeccioso em pessoas em profiss\u00f5es de cuidados de sa\u00fade com directrizes que datam de 2007 [7]. Por outro lado, a PEP tamb\u00e9m deve ser considerada ap\u00f3s contactos de risco sexual relevantes; as directrizes correspondentes foram revistas no ano passado [8].<\/p>\n

      Inova\u00e7\u00f5es importantes: <\/strong>Para contactos de risco sexual<\/em>, apenas se aplica agora uma janela de 48 horas<\/em> para o in\u00edcio da PEP. Por enquanto, uma janela de 72 horas continua a ser aplicada para PEP indicada profissionalmente. A PEP deve agora ser realizada com uma das seguintes combina\u00e7\u00f5es de ART durante quatro semanas:<\/p>\n

        \n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d mais Isentress\u00ae<\/sup> (raltegravir) 2\u00d7 400 mg\/d<\/li>\n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d mais Tivicay\u00ae<\/sup> (dolutegravir) 50 mg 1\u00d7\/d<\/li>\n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d mais Prezista\u00ae<\/sup> (darunavir) 800 mg
        \n 1\u00d7\/d mais Norvir\u00ae<\/sup> (ritonavir) 100 mg 1\u00d7\/d<\/li>\n<\/ul>\n

        Em casos individuais, o PEP pode ser modificado ap\u00f3s a obten\u00e7\u00e3o do parecer de um perito. Para informa\u00e7\u00f5es sobre quem deve receber um PEP, ver quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        PrEP – Profilaxia pr\u00e9-exposi\u00e7\u00e3o antes de situa\u00e7\u00f5es de risco sexual<\/h2>\n

        Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) demonstrou a sua efic\u00e1cia em PrEP em v\u00e1rios estudos. Em 29.10.2014, o ensaio IPERGAY franc\u00eas [9] com Truvada\u00ae<\/sup> foi interrompido prematuramente devido \u00e0 sua efic\u00e1cia convincente. O pr\u00e9-requisito para o funcionamento \u00e9 a ingest\u00e3o de pelo menos quatro comprimidos em sucess\u00e3o no caso de exposi\u00e7\u00e3o epis\u00f3dica pouco frequente e a ingest\u00e3o de pelo menos quatro comprimidos por semana no caso de utiliza\u00e7\u00e3o praticamente cont\u00ednua. Devido aos elevados custos, a PrEP ainda n\u00e3o \u00e9 paga pelas companhias de seguros de sa\u00fade e continua a ser propriedade de uma minoria com comportamentos de risco e meios financeiros correspondentes. As prepara\u00e7\u00f5es de dep\u00f3sito inject\u00e1veis poderiam oferecer uma alternativa no futuro.<\/p>\n

        \nLiteratura:<\/p>\n

          \n
        1. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica: VIH e SIDA na Su\u00ed\u00e7a: Gr\u00e1ficos. 2013. www.bag.admin.ch\/de\/hiv-grafiken (dispon\u00edvel nas quatro l\u00ednguas nacionais).    <\/li>\n
        2. Sabin CA: As pessoas com infec\u00e7\u00e3o pelo VIH t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida normal na era da terapia anti-retroviral combinada? BMC Med 2013; 11: 251.<\/li>\n
        3. Kaulich-Bartz J, et al: Insurabilidade de pessoas seropositivas tratadas com terapia anti-retroviral na Europa: an\u00e1lise colaborativa de estudos de coorte VIH. AIDS 2013; 27(10): 1641-1655.<\/li>\n
        4. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica: O teste VIH por iniciativa do m\u00e9dico para certos quadros cl\u00ednicos (doen\u00e7as indicadoras do VIH). Boletim FOPH 18 de Novembro de 2013. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de<\/li>\n
        5. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica: Das schweizerische Testkonzept – eine aktualisierte \u00dcbersicht. 2013. _COPY9\u2122\/index.html?lang=pt    <\/li>\n
        6. Cohen MS, et al: Preven\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o pelo VIH-1 com terapia anti-retroviral precoce. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.<\/li>\n
        7. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica: Procedimento ap\u00f3s exposi\u00e7\u00e3o ao sangue ou outros fluidos biol\u00f3gicos dos profissionais de sa\u00fade – recomenda\u00e7\u00f5es actualizadas. 2007. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de<\/li>\n
        8. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica: Exposi\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia ao VIH – PEP pode ser a resposta certa. 2014. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de    <\/li>\n
        9. Molina JM, ANRS. Estudo Ipergay. 2014. %20release%.
          \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

          PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(2): 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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