{"id":343790,"date":"2015-02-03T01:00:00","date_gmt":"2015-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-factores-de-encenacao-operabilidade-e-prognostico-determinam-a-indicacao\/"},"modified":"2015-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-03T00:00:00","slug":"os-factores-de-encenacao-operabilidade-e-prognostico-determinam-a-indicacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-factores-de-encenacao-operabilidade-e-prognostico-determinam-a-indicacao\/","title":{"rendered":"Os factores de encena\u00e7\u00e3o, operabilidade e progn\u00f3stico determinam a indica\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

A escolha das modalidades de tratamento do cancro do pulm\u00e3o depende de v\u00e1rios factores. A prepara\u00e7\u00e3o precisa, a avalia\u00e7\u00e3o da operacionalidade e o conhecimento de factores progn\u00f3sticos, tais como o n\u00famero de esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados e a classifica\u00e7\u00e3o s\u00e3o cruciais. O tratamento padr\u00e3o para as fases iniciais \u00e9 a cirurgia prim\u00e1ria. Para pacientes em fases avan\u00e7adas mas ainda oper\u00e1veis, a quimioterapia neoadjuvante pode melhorar a resectabilidade. Para aumentar as taxas de sobreviv\u00eancia ao cancro do pulm\u00e3o, os programas de rastreio devem ser conduzidos em indiv\u00edduos em risco.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O cancro do pulm\u00e3o, com uma taxa de sobreviv\u00eancia actual de 5 anos de 15,1%, continua a ser uma forma de cancro com uma mortalidade muito elevada. Apesar do financiamento maci\u00e7o e das melhorias em todas as modalidades de tratamento dispon\u00edveis – incluindo terapias de anticorpos de \u00faltima gera\u00e7\u00e3o – a mortalidade permaneceu inalterada durante 30 anos [1]. A raz\u00e3o deste desenvolvimento insatisfat\u00f3rio \u00e9 o facto de o cancro do pulm\u00e3o s\u00f3 ser geralmente diagnosticado quando a doen\u00e7a j\u00e1 se encontra numa fase avan\u00e7ada.<\/p>\n

O cancro do pulm\u00e3o poderia certamente ser curado, especialmente gra\u00e7as \u00e0s op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico, mas na altura do diagn\u00f3stico 75% dos doentes afectados j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o cur\u00e1veis. Esta posi\u00e7\u00e3o inicial desfavor\u00e1vel s\u00f3 melhorar\u00e1 para os pacientes se for efectuado um rastreio consistente do grupo de risco com TAC de dose baixa de acordo com um algoritmo definido com precis\u00e3o e se este rastreio for tamb\u00e9m pago pelos fundos de seguro de sa\u00fade. Ent\u00e3o o progn\u00f3stico poderia realmente ser melhorado, como tem sido documentado cientificamente de forma impressionante [2], e a mortalidade por cancro do pulm\u00e3o cairia cont\u00ednua e significativamente. O papel da cirurgia ir\u00e1 mudar \u00e0 medida que os programas de rastreio surgirem, e os m\u00e9todos cir\u00fargicos minimamente invasivos e as ressec\u00e7\u00f5es limitadas ir\u00e3o aumentar em conformidade [3].<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A encena\u00e7\u00e3o do cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC) \u00e9 feita de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o TNM e a encena\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de acordo com o AJCC [4]. A encena\u00e7\u00e3o \u00e9 feita ap\u00f3s a encena\u00e7\u00e3o e \u00e9 muito relevante para a selec\u00e7\u00e3o das modalidades terap\u00eauticas na discuss\u00e3o obrigat\u00f3ria no quadro interdisciplinar de tumores. A prepara\u00e7\u00e3o adequada do NSCLC inclui a broncoscopia com biopsia e TAC e PET. A determina\u00e7\u00e3o da fase exacta do g\u00e2nglio linf\u00e1tico (fase N) \u00e9 muito relevante para o planeamento da terapia cir\u00fargica. O PET tem aqui um grande peso, uma vez que fornece resultados muito fi\u00e1veis em termos de valor preditivo negativo (VNP). No entanto, os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos PET positivos no mediastino devem ser sempre documentados histologicamente (por exemplo, com ultra-sons endobr\u00f4nquicos, biopsia transbr\u00f4nquica ou mediastinoscopia), uma vez que a PET \u00e9 insuficiente em termos de valor preditivo positivo (PPV). Isto tamb\u00e9m se aplica ao local do tumor prim\u00e1rio no par\u00eanquima pulmonar. Se nenhuma histologia transbr\u00f4nquica ou pelo menos citologia de descarga documentar malignidade, pun\u00e7\u00e3o transtor\u00e1cica ou ressec\u00e7\u00e3o de cunha toracosc\u00f3pica \u00e9 recomendada para completar o estadiamento [5\u20137].<\/p>\n

Operabilidade<\/h2>\n

A maioria dos pacientes com NSCLC s\u00e3o activos ou ex-fumadores com comorbidade pulmonar e card\u00edaca correspondente (DPOC, enfisema, etc.). A chamada encena\u00e7\u00e3o funcional \u00e9, portanto, um componente importante antes da indica\u00e7\u00e3o de uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Os testes chave para isto s\u00e3o o teste de fun\u00e7\u00e3o pulmonar, ergometria e, em casos cr\u00edticos, espiroergometria em combina\u00e7\u00e3o com cintilografia de perfus\u00e3o. Recomenda-se que se siga as directrizes da OMPE [8]. Para efeitos pr\u00e1ticos, uma boa orienta\u00e7\u00e3o continua a ser o VEF1, que deve ser um m\u00ednimo de cerca de 1 litro ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Factores progn\u00f3sticos para a indica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O planeamento de uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no NSCLC \u00e9 muito complexo e requer conhecimentos detalhados devido \u00e0 vasta gama de apar\u00eancia tumoral. Existem regras metodol\u00f3gicas claras para a indica\u00e7\u00e3o e o objectivo \u00e9 proporcionar ao paciente o tratamento mais adequado ou \u00e0 medida do seu caso. para oferecer uma terapia cir\u00fargica individualizada. Enquanto que para as fases iniciais (T1-2, N0, M0 ou AJCC IA-IB) o foco est\u00e1 na poupan\u00e7a de par\u00eanquima, m\u00e9todos de tratamento minimamente invasivos, incluindo a linfadenectomia de estadiamento, para as fases avan\u00e7adas que ainda podem ser tratadas cirurgicamente (T1-4, N1-2, M0, ou AJCC IIA-IIIB) o foco est\u00e1 na optimiza\u00e7\u00e3o de terapias oncol\u00f3gicas, radioterap\u00eauticas e cir\u00fargicas multimodais. O cirurgi\u00e3o deve ter um conhecimento detalhado dos factores progn\u00f3sticos importantes e ser capaz de ajustar a terapia tamb\u00e9m intra-operatoriamente, utilizando o diagn\u00f3stico r\u00e1pido histopatol\u00f3gico com a maior frequ\u00eancia poss\u00edvel. De acordo com os conhecimentos actuais, os seguintes factores s\u00e3o factores progn\u00f3sticos independentes para o tratamento cir\u00fargico do NSCLC, ponderados de acordo com a import\u00e2ncia [9\u201312]:<\/p>\n

    \n
  1. N\u00famero de esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados<\/li>\n
  2. Classifica\u00e7\u00e3o e diferencia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica<\/li>\n
  3. Lymphangioinvasion na histologia definitiva<\/li>\n
  4. N\u00famero total de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados<\/li>\n
  5. Resposta com terapia neoadjuvante<\/li>\n
  6. O sexo e a idade do paciente<\/li>\n
  7. Tamanho do tumor<\/li>\n<\/ol>\n

    Terapia cir\u00fargica das fases iniciais<\/h2>\n

    Os tumores em fases T1-T2 sem envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos s\u00e3o referidos como fases iniciais e t\u00eam um progn\u00f3stico correspondentemente bom (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    O tratamento padr\u00e3o \u00e9 a terapia cir\u00fargica prim\u00e1ria. Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o do tumor no lobo pulmonar, pode ser necess\u00e1ria uma ressec\u00e7\u00e3o segmentar ou uma lobectomia. A verifica\u00e7\u00e3o da fase N0 por amostragem sistem\u00e1tica dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos no mediastino \u00e9 obrigat\u00f3ria (Fig. 2)<\/strong>. Em caso de mudan\u00e7a intra-operat\u00f3ria de fase (envolvimento surpreendente de N1 ou N2), \u00e9 necess\u00e1rio um ajustamento imediato da terapia cir\u00fargica com linfadenectomia radical e lobectomia de conclus\u00e3o. A idade e o estado de desempenho do paciente tamb\u00e9m devem ser inclu\u00eddos como crit\u00e9rios essenciais nesta decis\u00e3o. Se um paciente tiver sido submetido a uma ressec\u00e7\u00e3o de segmento e se verificar no p\u00f3s-operat\u00f3rio que existem muitos factores de risco progn\u00f3stico (linfangioinvas\u00e3o, envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos submarinos, m\u00e1 classifica\u00e7\u00e3o, adenocarcinoma em homens, etc.), \u00e9 necess\u00e1ria uma lobectomia completa no sentido de uma segunda opera\u00e7\u00e3o e a quimioterapia aditiva deve ser discutida no conselho tumoral [13].<\/p>\n

    \"\"
    \n <\/p>\n

    Terapia cir\u00fargica de fases avan\u00e7adas<\/h2>\n

    Todas as fases T com envolvimento N1 ou N2 s\u00e3o fases avan\u00e7adas mas ainda oper\u00e1veis (IIA-IIIB). Existem morfologias muito diferentes neste grupo de pacientes e o planeamento do tratamento cir\u00fargico \u00e9 correspondentemente complexo. H\u00e1 duas quest\u00f5es cruciais para definir o curso para os conceitos terap\u00eauticos dispon\u00edveis:<\/p>\n

      \n
    1. Existe uma grande massa tumoral ou linfonodal no centro ou nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos? perto da divis\u00e3o br\u00f4nquica principal ou perto de outros \u00f3rg\u00e3os mediastinais (aorta, cora\u00e7\u00e3o)?<\/li>\n
    2. V\u00e1rias esta\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos N2 s\u00e3o afectadas? E em caso afirmativo, quais em rela\u00e7\u00e3o ao l\u00f3bulo afectado pelo tumor?<\/li>\n<\/ol>\n

      Se uma destas perguntas tiver de ser respondida com “sim”, surge a quest\u00e3o do pr\u00e9-tratamento neoadjuvante. Se ambas as perguntas puderem ser respondidas em negativo, o paciente \u00e9 tratado principalmente com cirurgia. O objectivo do pr\u00e9-tratamento neoadjuvante \u00e9 melhorar a resectabilidade e suscitar pacientes com um progn\u00f3stico intacto. Ap\u00f3s geralmente tr\u00eas ciclos de quimioterapia (por exemplo com cisplatina e docetaxel), o restabelecimento tem lugar. Se a resposta for boa, a cirurgia \u00e9 o passo seguinte. Se n\u00e3o houver resposta ou mesmo progress\u00e3o da doen\u00e7a, o paciente n\u00e3o se qualifica para terapia cir\u00fargica; continuar\u00e1 a receber quimioterapia ou radioterapia com inten\u00e7\u00e3o paliativa [14,15].<\/p>\n

      Estudo de caso 1: Etapa IIIA, n\u00e3o volumoso, T3 N1<\/h2>\n

      No doente afectado, as imagens mostram um adenocarcinoma origin\u00e1rio da l\u00edngula, com envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos N1 e dois tumores no lobo (T3) (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nO estadiamento pr\u00e9-operat\u00f3rio com PET e ultra-som endobraquial (EBUS) das esta\u00e7\u00f5es N2 n\u00e3o revela tumor. Assim, o paciente qualifica-se para a terapia cir\u00fargica directa. Realiza-se uma ressec\u00e7\u00e3o toracosc\u00f3pica do lobo superior (lobectomia minimamente invasiva do VATS [VATS thoracic surgery]) (Fig. 4)<\/strong> com linfadenectomia mediastinal extensa. Intraoperativamente, a ressec\u00e7\u00e3o R0 \u00e9 confirmada pelo diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico r\u00e1pido das margens de ressec\u00e7\u00e3o e dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos N2. A fase definitiva do tumor TNM da patologia \u00e9 pT3, pN1 (3 de 34), L1, V1, Pn0, R0. Devido \u00e0 situa\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, \u00e9 recomendada a quimioterapia adjuvante.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Estudo de caso 2: Fase IIIA, extensa (volumosa), T2 N2<\/h2>\n

      As imagens mostram um adenocarcinoma origin\u00e1rio do lobo superior direito com  envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos do grupo N2 4R (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nEsta infesta\u00e7\u00e3o \u00e9 muito volumosa e estende-se at\u00e9 \u00e0 carina principal ou para al\u00e9m dela. A cirurgia radical prim\u00e1ria n\u00e3o pode ser realizada nesta \u00e1rea. O tumor prim\u00e1rio n\u00e3o \u00e9 volumoso e est\u00e1 a cerca de 5 cm na fase T2. A prepara\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria com PET e EBUS das esta\u00e7\u00f5es N2 n\u00e3o revela a detec\u00e7\u00e3o de tumores noutras esta\u00e7\u00f5es N2 ou N3 contralaterais. No entanto, este paciente \u00e9 candidato a pr\u00e9-tratamento neoadjuvante para reduzir os extensos resultados e seleccionar o paciente para cirurgia. Ap\u00f3s tr\u00eas ciclos de quimioterapia, uma nova tomografia mostra uma resposta muito boa (fase descendente) e nenhuma nova manifesta\u00e7\u00e3o tumoral no sentido de novas amplia\u00e7\u00f5es dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, focos redondos ou met\u00e1stases (Fig. 6) <\/strong>. <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nAssim, o paciente qualifica-se agora para a terapia cir\u00fargica secund\u00e1ria. A ressec\u00e7\u00e3o aberta do lobo superior com ressec\u00e7\u00e3o em bloco do br\u00f4nquio principal e reconstru\u00e7\u00e3o broncopl\u00e1stica (Fig. 7) <\/strong>resulta em ressec\u00e7\u00e3o R0 com confirma\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria por diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico r\u00e1pido das margens de incis\u00e3o e linfonodos mediastinais radicalmente desobstru\u00eddos. A fase definitiva do tumor TNM da patologia \u00e9 ypT1a, ypN0 (0 de 29), L0, V0, Pn0, R0 (“y” denota o estado ap\u00f3s o pr\u00e9-tratamento neoadjuvante). Devido \u00e0 extens\u00e3o peribr\u00f4nquica essencialmente muito extensa, recomenda-se neste caso a consolida\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o do mediastino para completar o conceito de terapia multimodal.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nPerspectivas<\/h2>\n

      O tratamento das fases avan\u00e7adas do NSCLC \u00e9 um desafio interdisciplinar e cirurgicamente t\u00e9cnico. O progn\u00f3stico m\u00e9dio de sobreviv\u00eancia de 5 anos para pacientes afectados situa-se entre 23 e um m\u00e1ximo de 55%. A probabilidade de sobreviv\u00eancia \u00e9 realmente boa para tumores em fase inicial. A coorte do Programa Internacional de Ac\u00e7\u00e3o contra o Cancro do Pulm\u00e3o Inicial (IELCAP) mostra curvas de sobreviv\u00eancia para doentes rastreados com fases iniciais superiores a 90% (10 anos de sobreviv\u00eancia!). Actualmente, o progn\u00f3stico global para o cancro do pulm\u00e3o \u00e9 de apenas 15,1% de sobreviv\u00eancia de 5 anos para todas as fases, incluindo inoperacional. Todos os esfor\u00e7os para melhorar este n\u00famero devem concentrar-se na melhoria da preven\u00e7\u00e3o entre os jovens e no rastreio consistente entre os grupos de risco (fumadores activos ou ex-fumadores, com mais de 50 anos, mais de 20 anos de idade). Ent\u00e3o a actual situa\u00e7\u00e3o de pobreza com apenas 15,1% de sobreviv\u00eancia a 5 anos pode ser significativamente melhorada.<\/p>\n

      Mensagens Take-home-messages<\/h2>\n
        \n
      • Apenas um quarto dos pacientes com cancro do pulm\u00e3o pode receber terapia cir\u00fargica e, portanto, uma potencial cura.<\/li>\n
      • O rastreio do grupo de risco \u00e9 necess\u00e1rio para detectar as fases iniciais; um programa de rastreio com dose baixa de rastreio CT reduz significativamente a mortalidade.<\/li>\n
      • O grupo de risco \u00e9 activo ou ex-fumadores com mais de 50 anos de idade com mais de 20 pack-years.<\/li>\n
      • O conhecimento profundo dos factores de progn\u00f3stico individuais e gerais determina o conceito de terapia \u00e0 medida, especialmente para casos que requerem tratamento cir\u00fargico.<\/li>\n<\/ul>\n

        Prof. Dr. med. Othmar Sch\u00f6b<\/em><\/strong><\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
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        2. A equipa nacional de investiga\u00e7\u00e3o do ensaio de despistagem pulmonar: Redu\u00e7\u00e3o da Mortalidade Pulmonar-Cancer\u00edgena com Tomografia Computadorizada de Baixa Dose. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.<\/li>\n
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        9. Riquet M, et al: Ann Thorac Surg 2014; 98: 224-231.<\/li>\n
        10. Ichinose J, et al: Chest 2014; 146;(3); 644-649.<\/li>\n
        11. Kuo SW, et al: J Thorac Cardiovesc Surg 2014; 148(4): 1200-1207.<\/li>\n
        12. Ito M, et al: Lungcan 2014; 85: 270-275.<\/li>\n
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        15. Trodella L, et al: Ann Oncol 2014; 15: 389-398.<\/li>\n<\/ol>\n

          InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(1): 13-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          A escolha das modalidades de tratamento do cancro do pulm\u00e3o depende de v\u00e1rios factores. A prepara\u00e7\u00e3o precisa, a avalia\u00e7\u00e3o da operacionalidade e o conhecimento de factores progn\u00f3sticos, tais como o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":49184,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia cir\u00fargica para o cancro do pulm\u00e3o","footnotes":""},"category":[11390,11524,11379,11547,11551],"tags":[42930,11726,23022,12106,48276,11727],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343790","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-ajcc-pt-pt","tag-cancro-do-pulmao","tag-carcinoma-do-bronquio","tag-copd-pt-pt","tag-estagios-iniciais","tag-nsclc-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 16:25:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343794,"slug":"la-estadificacion-la-operabilidad-y-los-factores-pronosticos-determinan-la-indicacion","post_title":"La estadificaci\u00f3n, la operabilidad y los factores pron\u00f3sticos determinan la indicaci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-estadificacion-la-operabilidad-y-los-factores-pronosticos-determinan-la-indicacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343790","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343790"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343790\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/49184"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343790"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343790"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343790"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343790"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}