{"id":343799,"date":"2015-02-05T01:00:00","date_gmt":"2015-02-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-metodo-para-que-doente\/"},"modified":"2015-02-05T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-05T00:00:00","slug":"que-metodo-para-que-doente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-metodo-para-que-doente\/","title":{"rendered":"Que m\u00e9todo para que doente?"},"content":{"rendered":"

Existem hoje v\u00e1rios procedimentos dispon\u00edveis para o tratamento de varizes. A t\u00e9cnica escolhida depende das condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas e das caracter\u00edsticas do paciente. As t\u00e9cnicas endovenosas envolvem a destrui\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica, mec\u00e2nica e\/ou qu\u00edmica das veias; estes procedimentos podem normalmente ser utilizados em regime ambulat\u00f3rio. A terapia cir\u00fargica da varizes \u00e9 agora considerada por muitas sociedades profissionais como o m\u00e9todo de segunda escolha, devido \u00e0 maior taxa de efeitos secund\u00e1rios.<\/strong><\/p>\n

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As varizes s\u00e3o muito comuns na popula\u00e7\u00e3o em geral, com uma preval\u00eancia de 5-30%. A escolha da terapia da varizes correcta \u00e9 multifacetada e requer uma compreens\u00e3o profunda dos sintomas e necessidades do paciente, bem como das condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas e m\u00e9dicas. fonte fisiopatol\u00f3gica subjacente da doen\u00e7a venosa. Devido ao curso frequentemente cr\u00f3nico e lentamente progressivo, muitos pacientes n\u00e3o relacionam as suas queixas com uma poss\u00edvel condi\u00e7\u00e3o venosa existente, pelo que muitas vezes ficam ainda mais surpreendidos com o ganho substancial na qualidade de vida ap\u00f3s o tratamento da veia.<\/p>\n

Os sintomas de varizes incluem dor e aperto, peso das pernas, comich\u00e3o, ardor, c\u00e3ibras nocturnas nos vitelos, edema, altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas e parestesia. Estes sintomas podem ser exacerbados durante o ciclo feminino, durante a gravidez e sob terapia hormonal ex\u00f3gena. Em contraste com os sintomas da doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica, os sintomas associados \u00e0s veias varicosas diminuem tipicamente com a ambula\u00e7\u00e3o ou eleva\u00e7\u00e3o das pernas.<\/p>\n

A terapia bem sucedida da varizes envolve geralmente a elimina\u00e7\u00e3o do refluxo venoso superficial, tendo em conta as veias perfurantes e o sistema venoso profundo. \u00c9 obrigat\u00f3rio um exame detalhado e preciso de ultra-sons duplex com a documenta\u00e7\u00e3o correspondente para um diagn\u00f3stico e planeamento terap\u00eautico correctos. A terapia endovenosa \u00e9 normalmente utilizada para tratar as veias trunculares, nomeadamente a veia safena magna, a veia safena parval e a veia safena anterior\/posterior, mas em casos especiais \u00e9 tamb\u00e9m utilizada para veias perfurantes, por exemplo. (Fig. 1).<\/strong> Para al\u00e9m de casos individuais, a terapia endovenosa tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel em pacientes que s\u00e3o candidatos \u00e0 remo\u00e7\u00e3o das veias trunculares. As t\u00e9cnicas endovenosas envolvem quer a destrui\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica, mec\u00e2nica e\/ou qu\u00edmica das veias e podem geralmente ser realizadas facilmente em regime ambulat\u00f3rio; podem tamb\u00e9m ser combinadas com uma mini-flebectomia e\/ou escleroterapia de ramos ou veias laterais. \u00e9 poss\u00edvel a varizes reticulares.<\/p>\n

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Terapia cir\u00fargica (crossectomia\/desincrusta\u00e7\u00e3o)<\/h2>\n

O tratamento tradicional das varizes consiste em cortar cirurgicamente as veias truncais onde se unem ao sistema venoso profundo por meio de uma incis\u00e3o da virilha (crossectomia) e “rasgamento” mec\u00e2nico (stripping) da veia, geralmente sob anestesia geral ou raquianestesia.(Fig. 2). <\/strong>Muitos estudos provaram sem d\u00favida a efic\u00e1cia da terapia cir\u00fargica no tratamento de veias varicosas. Em compara\u00e7\u00e3o com os procedimentos endovenosos modernos, a remo\u00e7\u00e3o \u00e9 mais invasiva e associada a uma morbilidade mais elevada (hematoma, les\u00f5es nervosas, infec\u00e7\u00f5es). Por esta raz\u00e3o, a varicoterapia cir\u00fargica das veias \u00e9 agora considerada o m\u00e9todo de segunda escolha por muitas sociedades profissionais [1,2].<\/p>\n

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Abla\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica endovenosa das veias (laser ou radiofrequ\u00eancia)<\/h2>\n

O princ\u00edpio da abla\u00e7\u00e3o endovenosa por laser e radiofrequ\u00eancia da veia baseia-se na destrui\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica local da parede da veia com retrac\u00e7\u00e3o consecutiva e fibrose da veia tratada (Fig. 3)<\/strong>. Em contraste com a cirurgia tradicional das veias varicosas (crossectomy\/vein stripping), estes procedimentos modernos j\u00e1 n\u00e3o requerem uma incis\u00e3o na virilha ou na parte de tr\u00e1s do joelho sob anestesia. Ap\u00f3s perfura\u00e7\u00e3o da veia guiada por ultra-sons, um microcateter \u00e9 inserido na veia atrav\u00e9s de um acesso de tamanho 1,7 mm (15G Venflon cinzento) a 3 mm (7 fechadura francesa). Ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o de uma solu\u00e7\u00e3o local de arrefecimento e anest\u00e9sico (tumesc\u00eancia) ao longo da veia (Fig. 4) <\/strong>, o cateter \u00e9 ent\u00e3o retirado de forma controlada e a veia \u00e9 esclerosada termicamente no curso.<\/p>\n

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V\u00e1rios ensaios randomizados demonstraram uma efic\u00e1cia pelo menos igual da abla\u00e7\u00e3o do cateter t\u00e9rmico em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia convencional, com menos efeitos secund\u00e1rios e um regresso mais r\u00e1pido \u00e0s actividades di\u00e1rias normais [3\u20135]. Com todos os m\u00e9todos, pode-se assumir uma taxa de encerramento (encerramento completo e persistente da veia tratada) no intervalo de >90-95%. O desenvolvimento de cateteres mais recentes e a crescente experi\u00eancia significam que este procedimento pode agora tamb\u00e9m ser utilizado para tratar veias perfurantes relevantes e fechar eficazmente veias muito grandes at\u00e9 30 mm de di\u00e2metro [6,7].<\/p>\n

Abla\u00e7\u00e3o qu\u00edmica (escleroterapia)<\/h2>\n

A abla\u00e7\u00e3o qu\u00edmica pode ser realizada de muitas formas. Em geral, entende-se por escleroterapia de espuma guiada por ultra-sons utilizando um escler\u00f3tico – na Su\u00ed\u00e7a principalmente o etoxisclerol em v\u00e1rias concentra\u00e7\u00f5es. Para tratar as veias truncais, \u00e9 injectada na veia uma mistura de aetoxisclerol-ar atrav\u00e9s de seringa ou cateter sob controlo de ultra-sons. Para al\u00e9m do vasoespasmo, o esclerosante causa danos endoteliais das veias, levando \u00e0 trombose e, por fim, \u00e0 fibrose do segmento venoso tratado. Um efeito secund\u00e1rio relativamente comum da escleroterapia \u00e9 a tromboflebite e a hiperpigmenta\u00e7\u00e3o consecutiva ao longo da veia tratada devido \u00e0 deposi\u00e7\u00e3o de hemossiderina. A express\u00e3o local do trombo 1-3 semanas ap\u00f3s o tratamento pode reduzir significativamente a reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria e a hiperpigmenta\u00e7\u00e3o, que \u00e9 geralmente tempor\u00e1ria. As vantagens da escleroterapia em compara\u00e7\u00e3o com os outros procedimentos s\u00e3o, al\u00e9m dos custos mais baixos, a aplica\u00e7\u00e3o relativamente simples e r\u00e1pida. Devido \u00e0 sua efic\u00e1cia comparativamente inferior (~80% de taxa de oclus\u00e3o), a escleroterapia n\u00e3o \u00e9 utilizada como m\u00e9todo de primeira escolha para o tratamento de veias trunculares, pelo menos no nosso centro, mas por enquanto para o tratamento de ramos laterais e\/ou varicoses recorrentes.<\/p>\n

Abla\u00e7\u00e3o mec\u00e2nico-qu\u00edmica (MOCA-Clarivein)<\/h2>\n

O sistema de cateter MOCA \u00e9 um desenvolvimento adicional do m\u00e9todo de escleroterapia e baseia-se num duplo princ\u00edpio de ac\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o guiada por ultra-sons, uma ponta de cateter rotativo causa danos mec\u00e2nicos no endot\u00e9lio, enquanto o esclerosante injectado simultaneamente durante a retrac\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m causa oblitera\u00e7\u00e3o qu\u00edmica. A efic\u00e1cia poderia assim ser aumentada em compara\u00e7\u00e3o com a escleroterapia: Em compara\u00e7\u00e3o com os procedimentos t\u00e9rmicos, \u00e9 alcan\u00e7ada uma taxa de encerramento comparativamente elevada (>90%) no tratamento de veias trunculares [8]. Como n\u00e3o \u00e9 aplicado calor com este m\u00e9todo, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio arrefecimento ou refrigera\u00e7\u00e3o local. A anestesia ao longo da veia j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria e o risco de danos cut\u00e2neos ou nervosos \u00e9 praticamente negligenci\u00e1vel. Isto tamb\u00e9m permite o tratamento de sec\u00e7\u00f5es muito distais da veia safena magna\/parva na perna inferior sem um risco acrescido de les\u00e3o nervosa. Para pacientes com asma, forame oval patenteado (sintom\u00e1tico) ou enxaqueca, este m\u00e9todo n\u00e3o \u00e9 recomendado devido \u00e0 quantidade relativamente grande de esclerosante aplicado.<\/p>\n

 Adesivo de tecido cianoacrilato (VenaSeal)<\/h2>\n

O m\u00e9todo mais moderno e menos invasivo para tratar veias truncais \u00e9 a oblitera\u00e7\u00e3o com cianoacrilato, uma “super-cola” especial. Um cateter especial de Teflon \u00e9 inserido na veia sob controlo de ultra-sons, e um aplicador \u00e9 utilizado para colar a veia a partir do interior atrav\u00e9s do cateter com um total de aproximadamente 1 ml do adesivo de tecido.
\n(Figs. 5 e 6).<\/strong><\/p>\n

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As vantagens claras do m\u00e9todo s\u00e3o que a anestesia local (tumesc\u00eancia) n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria e a veia pode ser tratada em todas as sec\u00e7\u00f5es, ou seja, em toda a dist\u00e2ncia, sem risco de les\u00e3o nervosa. Tamb\u00e9m n\u00e3o h\u00e1 necessidade de usar meias de compress\u00e3o. Os pacientes podem normalmente retomar as actividades normais imediatamente ap\u00f3s o procedimento .<\/p>\n

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Um primeiro estudo europeu (eSCOPE) conseguiu mostrar uma taxa de encerramento de 92,9% ap\u00f3s doze meses; os \u00faltimos dados de um estudo randomizado dos EUA (VeClose) com 222 pacientes mostram uma taxa de encerramento ainda mais elevada de 98,9% ap\u00f3s seis meses [9]. O tratamento minimamente invasivo bem sucedido das veias perfurantes tamb\u00e9m foi descrito utilizando este m\u00e9todo [10]. Devido aos efeitos secund\u00e1rios muito baixos (reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias locais tempor\u00e1rias por enquanto) e \u00e0 elevada taxa de sucesso, esta forma de terapia \u00e9 assim uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica cada vez mais interessante para pacientes com varizes, apesar da (ainda) falta de dados a longo prazo. Devido \u00e0 sua baixa invasividade, este m\u00e9todo \u00e9 a primeira escolha no nosso centro para doentes sob anticoagula\u00e7\u00e3o terap\u00eautica.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

O tratamento das varizes fez grandes progressos nos \u00faltimos anos com o desenvolvimento de m\u00e9todos endovenosos eficazes e minimamente invasivos. Contudo, \u00e9 ainda crucial fazer um diagn\u00f3stico cuidadoso e preciso, incluindo a sonografia duplex, para que o m\u00e9todo mais adequado possa ser seleccionado para cada paciente, dependendo do progresso da doen\u00e7a.  <\/p>\n

Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n
    \n
  • As queixas de pernas venosas s\u00e3o comuns, mas frequentemente subestimadas.<\/li>\n
  • A base de cada tratamento \u00e9 um historial m\u00e9dico competente, exame cl\u00ednico e sonografia duplex.<\/li>\n
  • Os procedimentos ambulat\u00f3rios endovenosos, com pelo menos a mesma efic\u00e1cia mas menos efeitos secund\u00e1rios, est\u00e3o cada vez mais a substituir os tradicionais<\/li>\n
  • cirurgia como m\u00e9todo de primeira escolha no tratamento de veias trunculares.<\/li>\n
  • Ramos laterais resp. veias reticulares podem ser tratadas na mesma sess\u00e3o usando escleroterapia ou miniflebectomia.<\/li>\n
  • Todos os m\u00e9todos t\u00eam vantagens e desvantagens ou limita\u00e7\u00f5es; uma selec\u00e7\u00e3o individual baseada nos sintomas e descobertas anat\u00f3micas existentes \u00e9 elementar para um resultado \u00f3ptimo e a m\u00e1xima satisfa\u00e7\u00e3o do paciente.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Gloviczki P, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S.<\/li>\n
    2. Marsden G, et al: BMJ 2013; 347: f4279.<\/li>\n
    3. Brittenden J, et al: N Engl J Med 2014; 371: 1218-1227.<\/li>\n
    4. Nesbitt C, et al: Base de dados Cochrane. Syst Rev 2014; 7: CD005624.<\/li>\n
    5. Murad MH, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 49S-65S.<\/li>\n
    6. Zerweck C, et al: Phlebology 2014; 29: 30-36.<\/li>\n
    7. Starodubtsev V, et al: Abla\u00e7\u00e3o endovenosa a laser em pacientes com grande di\u00e2metro do segmento proximal da veia safena magna: Compara\u00e7\u00e3o de m\u00e9todos. Phlebology 2014 Oct 10. pii: 026835555514555546. [Epub ahead of print].<\/li>\n
    8. Vun S, et al: Dor mais baixa e tratamento mais r\u00e1pido com abla\u00e7\u00e3o endovenosa mecanico-qu\u00edmica usando ClariVein(R). Phlebology 2014 Oct 8. pii: 026835555514553693. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    9. Almeida JI, et al: Dois anos de seguimento do primeiro uso humano do adesivo cianoacrilato para o tratamento da incompet\u00eancia das veias safenas. Phlebology 2014 Abr 30. [Epub ahead of print].<\/li>\n
    10. Toonder IM, et al: Phlebology 2014; 29: 49-54.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPD Dr. med. Heiko Uthoff
      \nLuca Spinedi, MD<\/strong>
      \nProf. Daniel Staub, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(1): 36-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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