{"id":343842,"date":"2015-02-03T01:00:00","date_gmt":"2015-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceitos-actuais-de-radioterapia\/"},"modified":"2015-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-03T00:00:00","slug":"conceitos-actuais-de-radioterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conceitos-actuais-de-radioterapia\/","title":{"rendered":"Conceitos actuais de radioterapia"},"content":{"rendered":"<p><strong>A radioterapia constitui uma componente integral na gest\u00e3o do NSCLC. Os recentes avan\u00e7os em radioterapia no NSCLC baseiam-se tanto em avan\u00e7os t\u00e9cnicos como numa melhor compreens\u00e3o da biologia da radia\u00e7\u00e3o das toler\u00e2ncias dos tecidos normais e das doses m\u00e1ximas toler\u00e1veis mais elevadas de tumores. A radioterapia corporal estereot\u00e1xica \u00e9 agora uma op\u00e7\u00e3o de tratamento aceit\u00e1vel para o NSCLC na fase inicial da periferia em pacientes incapazes de serem submetidos a cirurgia definitiva. Outras estrat\u00e9gias recentes envolvem o aumento da dose de radia\u00e7\u00e3o, utiliza\u00e7\u00e3o de planeamento de tratamento com base em PET-CT, radioterapia isot\u00f3xica e utiliza\u00e7\u00e3o de radioterapia por feixe de part\u00edculas.  <\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>O cancro do pulm\u00e3o \u00e9 um dos cancros mais comuns reportados a n\u00edvel mundial. De acordo com o GLOBOCAN 2012 [1], estima-se que, a n\u00edvel mundial, uma incid\u00eancia de 16,7% faz do cancro do pulm\u00e3o o cancro mais comum nos homens e tamb\u00e9m contribui para a mortalidade anual relacionada com o cancro mais elevada de 34,2%. Nas f\u00eameas, a incid\u00eancia \u00e9 de 8,8% com uma mortalidade de 13,8%. As incid\u00eancias da taxa padronizada de idade (ASR) para homens e mulheres foram relatadas como 34,2 por 100.000 e 8,8 por 100.000, respectivamente. Para ambos os sexos em conjunto, o cancro do pulm\u00e3o foi relatado como a doen\u00e7a mais fatal com a mortalidade mais elevada de 19,4% de todas as doen\u00e7as malignas.<\/p>\n<p>Em 2012, o Instituto Nacional de Epidemiologia e Registo do Cancro (NICER) informou que cerca de 2500 e 1200 novos casos s\u00e3o detectados anualmente em homens e mulheres, respectivamente, na Su\u00ed\u00e7a [2]. Consequentemente, o cancro do pulm\u00e3o representa o segundo e o terceiro cancro mais comum em homens e mulheres, respectivamente, no pa\u00eds. Durante o per\u00edodo entre 1995-1999 e 2005-2009, a percentagem de sobreviv\u00eancia relativa padronizada por idade para homens e mulheres em conjunto tinha mostrado uma melhoria para o 1\u00ba ano ap\u00f3s o diagn\u00f3stico de 37,8 para 44,5% e para o 5\u00ba ano de 12,4 para 15,9%. Verificou-se que a sobreviv\u00eancia relativa era consistentemente melhor nas mulheres do que nos homens durante estes dois per\u00edodos do calend\u00e1rio.<\/p>\n<p>Cerca de 85-90% de todos os cancros pulmonares s\u00e3o cancros pulmonares de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC). O diagn\u00f3stico precoce e a melhoria das interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas atrav\u00e9s de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, poderiam certamente ter sido atribu\u00eddos aos melhores resultados evidentes durante este per\u00edodo. A cirurgia \u00e9 ainda considerada a principal modalidade de tratamento de pacientes em aptid\u00e3o m\u00e9dica com NSCLC oper\u00e1vel em fase inicial. A quimioterapia tem agora uma gama de novos agentes quimioter\u00e1picos e v\u00e1rios compostos-alvo promissores. A radioterapia, um componente chave na gest\u00e3o destes cancros, tamb\u00e9m sofreu melhorias t\u00e9cnicas consider\u00e1veis nos \u00faltimos anos. Este artigo pretende apresentar uma vis\u00e3o geral das v\u00e1rias indica\u00e7\u00f5es de radioterapia em v\u00e1rias fases do NSCLC e discutir os recentes desenvolvimentos no estado da arte em radioterapia para o NSCLC.<\/p>\n<h2 id=\"opcoes-de-radioterapia-no-nsclc\">Op\u00e7\u00f5es de radioterapia no NSCLC<\/h2>\n<p>As v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de radioterapia utilizadas no NSCLC dependem da fase da doen\u00e7a, do estado geral do paciente e da disponibilidade de instala\u00e7\u00f5es de radioterapia especificadas numa dada institui\u00e7\u00e3o. Assim, com base nas directrizes NCCN, ESMO e DEGRO, a radioterapia no NSCLC poderia ser amplamente utilizada como resumo <strong>(Fig. 1)<\/strong> [3\u20135]:<\/p>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioterapia definitiva ou radical por si s\u00f3:  &nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>a) Com f\u00f3tons: radioterapia em conformidade 3D (CRT 3D), radioterapia de intensidade modulada (IMRT) ou radioterapia de arco modulado volum\u00e9trico (VMAT) suportada por radioterapia guiada por imagem (IGRT) e radioterapia corporal estereot\u00e1xica (SBRT). Tudo isto poderia ser realizado com v\u00e1rias t\u00e9cnicas de port\u00f5es respirat\u00f3rios, como pode estar dispon\u00edvel num determinado centro;<\/li>\n<li>b) Terapia por feixe de pr\u00f3tons<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria ou p\u00f3s-operat\u00f3ria: utilizando a t\u00e9cnica apropriada, como indicado acima<br \/>\n&#8211; Radioterapia em combina\u00e7\u00e3o com quimioterapia: Quimioradioterapia concomitante (CTRT) ou uso sequencial das duas modalidades<br \/>\n&#8211; Radioterapia paliativa com radioterapia de feixe externo ou braquiterapia intraluminal.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p class=\"rteindent1\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-5223\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb1_oh1_s7.png\" style=\"height:486px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"892\"><\/p>\n<p>As abordagens recentes na radioterapia para NSCLC envolvendo planeamento de tratamento com ventila\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria, planeamento de tratamento baseado em PET-CT, escalada de dose com estrat\u00e9gias de fraccionamento alteradas, radioterapia corporal estereot\u00e1xica (SBRT), abordagens de radioterapia isot\u00f3xica e utiliza\u00e7\u00e3o de feixes de part\u00edculas &#8211; pr\u00f3tons e i\u00f5es de carbono- est\u00e3o resumidos nas sec\u00e7\u00f5es seguintes.<\/p>\n<h2 id=\"planeamento-do-tratamento-e-portoes-respiratorios\">Planeamento do tratamento e port\u00f5es respirat\u00f3rios<\/h2>\n<p>A maioria dos pacientes \u00e9 submetida a uma avalia\u00e7\u00e3o detalhada nas v\u00e1rias placas tumorais multidisciplinares para delinear a abordagem de tratamento ideal com base nas caracter\u00edsticas do tumor e do paciente. Uma vez considerado para radioterapia, o paciente \u00e9 submetido a uma s\u00e9rie de etapas de planeamento de radioterapia com o objectivo principal de minimizar a dose para as estruturas cr\u00edticas ao mesmo tempo que entrega doses adequadas ao tumor e \u00e0s esta\u00e7\u00f5es nodais adjacentes <strong>(Fig. 2)<\/strong>.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5224 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb2_oh1_s8.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/921;height:502px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"921\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Uma vez que os tumores pulmonares seguem os movimentos respirat\u00f3rios, \u00e9 obrigat\u00f3rio ter em conta os movimentos respirat\u00f3rios e as desloca\u00e7\u00f5es resultantes da les\u00e3o prim\u00e1ria no pulm\u00e3o. V\u00e1rios m\u00e9todos est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis. Estes incluem respira\u00e7\u00e3o livre ou volume do alvo n\u00e3o interno (n\u00e3o ITV) usando simula\u00e7\u00e3o de CT padr\u00e3o sem CT 4D ou fus\u00e3o de varreduras de inala\u00e7\u00e3o ou exala\u00e7\u00e3o; reten\u00e7\u00e3o de respira\u00e7\u00e3o ou abordagem de ventila\u00e7\u00e3o sem ITV em que uma \u00fanica imagem de CT 3D \u00e9 adquirida a um n\u00edvel de respira\u00e7\u00e3o pr\u00e9-determinado; utiliza\u00e7\u00e3o de compress\u00f5es abdominais durante a CT;&nbsp;  4D abordagem CT, que envolve a aquisi\u00e7\u00e3o de pelo menos dois conjuntos de imagens 3D CT em fim de cone ou em fim de cone e at\u00e9 dez conjuntos de dados de CT 3D correspondentes aos v\u00e1rios n\u00edveis do ciclo respirat\u00f3rio. O TC 4D seria utilizado para definir os volumes alvo enquanto um TC de respira\u00e7\u00e3o livre separado \u00e9 adquirido para o planeamento do tratamento e c\u00e1lculo da dose. Os volumes alvo resultantes s\u00e3o geralmente definidos de acordo com os Relat\u00f3rios 62 e 83 da ICRU [6,7]. Uma discuss\u00e3o detalhada sobre estes est\u00e1 para al\u00e9m do \u00e2mbito deste artigo e os leitores interessados podem consultar os relat\u00f3rios 62 e 83 da ICRU para uma revis\u00e3o abrangente.<\/p>\n<p>Uma vez delineados os volumes alvo e os \u00f3rg\u00e3os em risco, o planeamento do tratamento \u00e9 realizado para optimizar a combina\u00e7\u00e3o de feixes co-planares ou n\u00e3o co-planares com diferentes pesos, \u00e2ngulos, formas e tempos de feixe, dependendo da t\u00e9cnica de tratamento a utilizar &#8211; CRT 3D, IMRT e VMAT. Uma dose de radia\u00e7\u00e3o definida e o programa de fraccionamento s\u00e3o delineados com restri\u00e7\u00f5es de dose especificadas para v\u00e1rios \u00f3rg\u00e3os em risco, especialmente pulm\u00f5es, medula espinal, es\u00f3fago, plexo braquial e cora\u00e7\u00e3o. Os v\u00e1rios planos de tratamento alternativos s\u00e3o submetidos a uma avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa e o plano final \u00e9 seleccionado com base na avalia\u00e7\u00e3o dos histogramas dose-volume para as doses aos volumes alvo e aos v\u00e1rios \u00f3rg\u00e3os em risco. A entrega do tratamento \u00e9 geralmente realizada sob supervis\u00e3o cuidadosa e realizada como respira\u00e7\u00e3o livre, respira\u00e7\u00e3o suspensa ou port\u00f5es. Todos estes precisariam de imagens a bordo para minimizar os erros entre os planos de tratamento e a sua execu\u00e7\u00e3o di\u00e1ria.<\/p>\n<h2 id=\"planeamento-de-tratamento-de-radiacao-com-base-em-pet-ct\">Planeamento de tratamento de radia\u00e7\u00e3o com base em PET-CT<\/h2>\n<p>O FDG PET-CT \u00e9 agora uma das modalidades de diagn\u00f3stico utilizadas rotineiramente para fins de encena\u00e7\u00e3o no NSCLC. \u00c9 tamb\u00e9m utilizado para o planeamento do tratamento de radia\u00e7\u00e3o devido a v\u00e1rias vantagens [8] <strong>(Fig.&nbsp;3) <\/strong>.  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5225 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb3_oh1_s9.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/584;height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Estes incluem delinear os volumes alvo brutos num pulm\u00e3o em colapso; ajudar na identifica\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos regionais envolvidos para irradia\u00e7\u00e3o e planeamento do CTV; detectar qualquer propaga\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a extrator\u00e1cica que possa alterar a fase da doen\u00e7a e o plano de tratamento para a escalada da dose para a doen\u00e7a bruta com base nas imagens anato-metab\u00f3licas obtidas atrav\u00e9s do FDG-PET. 4D PET-CT tamb\u00e9m demonstrou ser \u00fatil na localiza\u00e7\u00e3o precisa de pacientes com pequenos tumores que necessitam de tratamento e planeamento de radioterapia respirat\u00f3ria por port\u00e3o.<\/p>\n<p>Os resultados cl\u00ednicos baseados no planeamento baseado em PET-CT s\u00e3o bastante promissores e parecem ter uma baixa incid\u00eancia de recorr\u00eancia loco-regional. Num estudo de 137 pacientes, com NSCLC de fase III, a recidiva loco-regional foi de 14,6% para pacientes planeados utilizando PET-CT [9]. Os resultados de um estudo-piloto de 32 pacientes, relataram apenas um paciente com falha regional e progress\u00e3o tumoral local ap\u00f3s quimioradioterapia concomitante baseada em PET-CT [10]. Actualmente, v\u00e1rios grupos na Europa e EUA est\u00e3o a explorar a utiliza\u00e7\u00e3o de FDG-PET para radioterapia no NSCLC (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01024829 e 01507428). A aplica\u00e7\u00e3o do planeamento baseado em PET-CT poderia ser ainda mais alargada em estudos futuros envolvendo o aumento da dose para os tumores prim\u00e1rios. Isto poderia ser realizado com PET usando tra\u00e7adores hip\u00f3xicos, como F-MISO, 18F-FAZA ou 18F-HX4 que podem identificar \u00e1reas hip\u00f3xicas resistentes aos radiores que podem beneficiar especialmente da escalada selectiva da dose [8].<\/p>\n<h2 id=\"estrategias-de-agravamento-da-dose-e-fracionamento-alterado\">Estrat\u00e9gias de agravamento da dose e fracionamento alterado<\/h2>\n<p>Foram realizados estudos de escalonamento de doses para melhorar o controlo local, tendo-se demonstrado que a mediana de sobreviv\u00eancia aumentou de 20 para 26 meses com doses escalonadas para 74 Gy em estudos de grupo cooperativo de fase m\u00faltipla I\/II juntamente com quimioradioterapia simult\u00e2nea [11\u201313]. No entanto, os resultados recentemente comunicados do ensaio de fase III, RTOG 0617 randomizando pacientes para 74 Gy em 37 frac\u00e7\u00f5es vs. 60 Gy padr\u00e3o em 30 frac\u00e7\u00f5es com paclitaxel\/carboplatina semanal com ou sem cetuximab, n\u00e3o demonstraram qualquer benef\u00edcio com 74 Gy [14]. Surpreendentemente, as falhas locais e loco-regionais foram piores no bra\u00e7o de dose mais elevada, embora as toxicidades entre os dois grupos fossem compar\u00e1veis. As poss\u00edveis raz\u00f5es para isto poderiam ser um aumento da dose card\u00edaca e o prolongamento do tempo de tratamento global no bra\u00e7o de alta dose. O relat\u00f3rio final e as poss\u00edveis raz\u00f5es para a falta de melhorias com doses mais elevadas est\u00e3o a ser investigados.<\/p>\n<p>Os programas de fraccionamento alterados utilizando a hiperfrac\u00e7\u00e3o (por exemplo, GR\u00c1FICO: 54 Gy em tr\u00eas frac\u00e7\u00f5es di\u00e1rias de 1,5 Gy durante doze dias cont\u00ednuos) foram tamb\u00e9m explorados no NSCLC e os ensaios aleat\u00f3rios mostraram um benef\u00edcio nos resultados de sobreviv\u00eancia em rela\u00e7\u00e3o aos programas de fraccionamento convencionais [15\u201317]. O regime, no entanto, \u00e9 logisticamente dif\u00edcil de cumprir, apesar de prometerem melhorar os resultados de sobreviv\u00eancia.<\/p>\n<p>Com a disponibilidade de planeamento de tratamento baseado em PET-CT e t\u00e9cnicas de tratamento de radioterapia de \u00faltima gera\u00e7\u00e3o, est\u00e3o actualmente a ser explorados programas de radia\u00e7\u00e3o hipofractiva com entrega de doses superiores ao padr\u00e3o de 2 Gy por frac\u00e7\u00e3o e t\u00eam demonstrado ser prometedores para tumores em fase inicial, resultando numa sobreviv\u00eancia mediana de 38,5 meses [18]. Estes levaram \u00e0 sua utiliza\u00e7\u00e3o em radioterapia corporal estereot\u00e1xica no in\u00edcio do NSCLC, especialmente em pacientes medicamente impr\u00f3prios para cirurgia.<\/p>\n<h2 id=\"radioterapia-corporal-estereotaxica-sbrt\">Radioterapia Corporal Estereot\u00e1xica (SBRT)<\/h2>\n<p>A SBRT permite a entrega de uma dose elevada de radia\u00e7\u00e3o a pequenos volumes tumorais com precis\u00e3o e permite a pr\u00e1tica de uma radioterapia hiperfractiva de alta dose. Segundo a Organiza\u00e7\u00e3o Europeia de Investiga\u00e7\u00e3o e Tratamento do Cancro (EORTC), a SBRT \u00e9 uma abordagem adequada para doentes com les\u00f5es perif\u00e9ricas negativas nos n\u00f3s inferiores a 6 cm e poderia ser utilizada para doentes idosos que n\u00e3o est\u00e3o aptos para cirurgia [19]. Tamb\u00e9m podia ser aplicado a pacientes que tinham sido submetidos a uma pneumonectomia pr\u00e9via. Recomenda-se o uso de canais respirat\u00f3rios juntamente com o planeamento do tratamento baseado em FDG PET-CT para a delimita\u00e7\u00e3o dos diferentes volumes alvo.<\/p>\n<p>Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica relatada por Sold\u00e0 et al. comparou os resultados com uma coorte cir\u00fargica de uma s\u00e9rie de 45 relat\u00f3rios comprometendo 3771 pacientes [20]. Foi relatada uma vasta gama de esquemas de fraccionamento de doses. Estes variavam de 30 Gy numa \u00fanica frac\u00e7\u00e3o a 45-72,5 Gy em tr\u00eas a dez frac\u00e7\u00f5es. A sobrevida de 2 anos para 3201 pacientes com NSCLC fase I com SBRT foi de 70% com um controlo local de 2 anos de 91%. Isto comparado bem com uma sobrevida de 2 anos de 68% em 2038 pacientes da fase I tratados com cirurgia. N\u00e3o houve diferen\u00e7a na sobrevida ou na sobrevida livre de progress\u00e3o local entre os pacientes tratados com diferentes t\u00e9cnicas de radioterapia utilizadas para a SBRT.<\/p>\n<p>Uma meta-an\u00e1lise recente acaba de ser relatada, foi realizada em 4850 pacientes de 40 estudos da SBRT e comparada com os resultados cir\u00fargicos de 23 estudos compostos por 7071 pacientes na fase I do NSCLC [21]. A idade m\u00e9dia dos pacientes com SBRT foi inferior \u00e0 dos pacientes das s\u00e9ries cir\u00fargicas com 74 e 66 anos, respectivamente. Ao ajustar-se \u00e0 propor\u00e7\u00e3o de pacientes oper\u00e1veis e \u00e0 idade, a sobreviv\u00eancia global, a sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7as e o controlo local n\u00e3o diferiram significativamente entre a SBRT e a cirurgia. Os autores conclu\u00edram que as abordagens cir\u00fargicas continuaram a ser o padr\u00e3o actual de cuidados para pacientes medicamente oper\u00e1veis, mas aqueles que s\u00e3o medicamente inaptos ou podem recusar a cirurgia, a SBRT deve ser oferecida como padr\u00e3o de cuidados devido \u00e0 sua efic\u00e1cia comprovada e baixa toxicidade.<\/p>\n<p>A SBRT \u00e9 normalmente defendida para tumores perif\u00e9ricos e a sua utiliza\u00e7\u00e3o em tumores localizados centralmente \u00e9 ainda incerta devido a um risco de toxicidade mais elevado previsto. Os resultados da SBRT em 90 pacientes com NSCLC central (50%) e perif\u00e9rico (56%) localizados na fase I foram relatados a partir de uma base de dados combinada de 13 centros de radioterapia acad\u00e9micos alem\u00e3es e austr\u00edacos [22]. Os tumores perif\u00e9ricos tinham recebido uma dose biologicamente eficaz mais elevada (BED10) (72 Gy para central vs. 84 Gy para tumores perif\u00e9ricos). A sobreviv\u00eancia global actuarial de 3 anos foi de 29% para os tumores centrais comparada com 51% nos tumores perif\u00e9ricos (p&lt;0,001), enquanto a liberdade correspondente para a progress\u00e3o local foi de 52% e 84% respectivamente (p&lt;0,001). N\u00e3o foram relatadas diferen\u00e7as significativas nas toxicidades relacionadas com o tratamento. Estes resultados embora indiquem que os tumores centrais poderiam ser tratados com SBRT, mas os seus resultados s\u00e3o talvez limitados por uma dose reduzida em tumores centrais.<br \/>\nAssim, a SBRT para o cancro do pulm\u00e3o \u00e9 uma abordagem de tratamento vi\u00e1vel para tumores perif\u00e9ricos at\u00e9 6 cm e pode ser considerada como uma alternativa aos doentes que, de outra forma, n\u00e3o est\u00e3o clinicamente aptos para cirurgia [3\u20135]. Uma BED de &gt;100Gy, prescrita na isodose envolvente \u00e9 normalmente desej\u00e1vel para se obterem os melhores resultados.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5226 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb4_oh1_s10.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/843;height:460px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"843\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"radioterapia-isotoxica-ou-personalizada\">Radioterapia isot\u00f3xica ou personalizada<\/h2>\n<p>A radioterapia isot\u00f3xica ou personalizada envolve a administra\u00e7\u00e3o de doses de radia\u00e7\u00e3o com base nas restri\u00e7\u00f5es teciduais normais de cada paciente. A pr\u00e1tica actual da radioterapia envolve feixes de radia\u00e7\u00e3o moldados individualmente em conformidade com as dimens\u00f5es do tumor em cada paciente individual, pavimentando um passo para o planeamento individualizado do tratamento de radia\u00e7\u00e3o. Contudo, o tratamento individualizado poderia tamb\u00e9m ser alargado para incluir a dose total toler\u00e1vel mais elevada de tumor (TTD) que poderia ser administrada e tolerada num determinado doente, respeitando as restri\u00e7\u00f5es normais dos tecidos. Baardwijk et al. fazem a hip\u00f3tese de que o melhor programa de radia\u00e7\u00e3o poss\u00edvel incluiria a maior TTD baseada em restri\u00e7\u00f5es individualizadas de dose normal de tecido entregues num tempo global de tratamento inferior a cinco semanas [23]. Foram capazes de demonstrar a sua exequibilidade e administraram uma dose m\u00e9dia de 63 Gy (intervalo 46,8-79,2 Gy) em doentes clinicamente inoper\u00e1veis com NSCLC localmente avan\u00e7ado com toxicidade aguda e tardia aceit\u00e1vel dos tecidos. Alcan\u00e7aram uma resposta metab\u00f3lica completa em 44% dos doentes com uma sobrevida global de 57,1% em 1 ano. V\u00e1rios ensaios em curso est\u00e3o actualmente em curso em v\u00e1rios centros do Reino Unido e da Europa.<\/p>\n<p>Reymen et al. relataram recentemente os resultados das fases T4N0-1 e da esta\u00e7\u00e3o nodal \u00fanica IIIA-N2 de radioterapia isot\u00f3xica acelerada individualizada (INDAR) e quimioterapia no NSCLC [24]. 83 pacientes foram tratados com uma dose mediana de 65 Gy (43,5-72 Gy) num tempo m\u00e9dio de tratamento global de 30 dias (17-48 dias). O tratamento consistiu em 30 frac\u00e7\u00f5es de 1,5 Gy duas vezes por dia seguidas de 2 Gy por frac\u00e7\u00e3o at\u00e9 uma TTD m\u00e1xima limitada por restri\u00e7\u00f5es normais do tecido. 52 pacientes receberam simultaneamente, enquanto 31 foram tratados com quimioterapia sequencial juntamente com o INDAR. Os sobreviventes globais para T4N0-1 a 2 e 5 anos foram 55 e 25% respectivamente, enquanto os sobreviventes correspondentes para IIIA-N2 foram 53 e 24% respectivamente. O efeito secund\u00e1rio mais grave observado foi esofagite de grau 3 em sete pacientes, mas todos eles foram resolvidos com tratamento conservador.<\/p>\n<p>Estes resultados indicam que a radioterapia isot\u00f3xica com prescri\u00e7\u00f5es de dose individualizadas poderia melhorar ainda mais os resultados destes tumores inoperantes localmente avan\u00e7ados e alcan\u00e7ar a sobreviv\u00eancia a longo prazo com baixa morbilidade. Um aumento adicional da dose com um melhor planeamento e fornecimento de radioterapia, novos medicamentos de quimioterapia ou agentes biologicamente visados ou mesmo uma combina\u00e7\u00e3o com cirurgia poderiam certamente ser explorados em futuros ensaios de radioterapia isot\u00f3xica.  &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"terapia-por-feixe-de-particulas-terapia-por-protons-e-feixes-de-carbono\">Terapia por feixe de part\u00edculas &#8211; terapia por pr\u00f3tons e feixes de carbono<\/h2>\n<p>O caracter\u00edstico pico Bragg (baixa dose \u00e0 entrada do feixe e queda r\u00e1pida \u00e0 dose m\u00e1xima de deposi\u00e7\u00e3o) proporciona uma vantagem dosim\u00e9trica \u00fanica de pr\u00f3tons e feixes de carbono sobre os f\u00f3tons [25]. Radiobiologicamente, apesar de se acreditar que os fot\u00f5es s\u00e3o quase semelhantes aos pr\u00f3tons, as elevadas propriedades de transfer\u00eancia linear de energia dos i\u00f5es de carbono conferem uma vantagem radiobiol\u00f3gica dos i\u00f5es de carbono sobre os pr\u00f3tons e os fot\u00f5es. Assim, teoricamente, as distribui\u00e7\u00f5es das doses de prot\u00f5es e de i\u00f5es de carbono poderiam ser mais conformes aos volumes alvo com doses integrais menores em compara\u00e7\u00e3o com a radioterapia baseada em f\u00f3tons.<\/p>\n<p>Foram considerados seguros e eficazes v\u00e1rios estudos de fase I\/II com feixes de part\u00edculas na fase I do NSCLC. Uma meta-an\u00e1lise realizada por Grutters et al. analisou a efic\u00e1cia comparativa de prot\u00f5es, fot\u00f5es e carbonos [26]. A sobreviv\u00eancia global corrigida de 2 anos foi de 53% para radioterapia convencional por fot\u00f5es, 70% para SBRT, 61% para pr\u00f3tons e 74% para carbono. Aos 5 anos, os sobreviventes globais da radioterapia convencional (20%) eram significativamente inferiores aos da SBRT (42%), proton (40%) e da terapia com i\u00f5es de carbono (42%). Assim, parece que embora os resultados com as terapias com part\u00edculas sejam melhores do que o feixe de fot\u00f5es convencional, ainda s\u00e3o compar\u00e1veis com os do SBRT. Acredita-se que a terapia com part\u00edculas poderia talvez ser mais ben\u00e9fica na fase III do NSCLC, onde a sobreviv\u00eancia global de 2 anos cai para uns meros 26-36% com quimioradioterapia convencional [26].<\/p>\n<p>Um relat\u00f3rio recente de Chang et al. destacou a capacidade da terapia de prot\u00f5es com modula\u00e7\u00e3o de intensidade (IMPT) de ser vi\u00e1vel juntamente com a gest\u00e3o dos movimentos respirat\u00f3rios baseados em TC 4D para NSCLC. Num estudo-piloto envolvendo 34 pacientes consecutivos, verificou-se que o IMPT com port\u00f5es respirat\u00f3rios produziu uma redu\u00e7\u00e3o significativa em todos os par\u00e2metros dosim\u00e9tricos em considera\u00e7\u00e3o do que o IMRT padr\u00e3o [27].<\/p>\n<p>Com um surto de instala\u00e7\u00f5es de feixes de pr\u00f3tons, a introdu\u00e7\u00e3o da terapia de feixe de pr\u00f3tons com modula\u00e7\u00e3o de intensidade (IMPT) e a orienta\u00e7\u00e3o de volume de imagem a bordo, os resultados com a terapia de pr\u00f3tons poderiam melhorar, embora isto precise de ser confirmado atrav\u00e9s de ensaios aleat\u00f3rios com SBRT.<\/p>\n<h2 id=\"conclusoes\">Conclus\u00f5es<\/h2>\n<p>O NSCLC continua a impor um desafio aos oncologistas de tratamento para integrar as melhores op\u00e7\u00f5es poss\u00edveis de uma combina\u00e7\u00e3o de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Mesmo com os \u00faltimos desenvolvimentos em cada uma destas modalidades, tanto o controlo local como os sobreviventes em geral continuam a ser motivo de preocupa\u00e7\u00e3o para os oncologistas de tratamento.<\/p>\n<p>Os actuais desenvolvimentos tecnol\u00f3gicos em radioterapia, juntamente com a compreens\u00e3o das implica\u00e7\u00f5es radiobiol\u00f3gicas dos v\u00e1rios esquemas de dose-frac\u00e7\u00f5es, permitiram certamente uma entrega mais segura e mais precisa da radioterapia. Isto abriu as v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es como SBRT, radioterapia isot\u00f3xica, feixe de part\u00edculas, etc. como uma alternativa poss\u00edvel para um grupo seleccionado de pacientes. No entanto, a integra\u00e7\u00e3o com outras modalidades como os agentes de quimioterapia e as terapias moleculares orientadas recentemente desenvolvidas necessita de mais investiga\u00e7\u00e3o baseada tanto em provas como em medicina personalizada para produzir os resultados desejados.&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr. med. Niloy Ranjan Datta<\/strong><\/em><br \/>\n<em><strong>Dr. med. Silvia G\u00f3mez Ord\u00f3\u00f1ez<\/strong><br \/>\n<strong>Prof. Dr. med. Stephan Bodis<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Ferlay J, et al..: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 [Internet]. Lyon, Fran\u00e7a: Ag\u00eancia Internacional de Investiga\u00e7\u00e3o sobre o Cancro; 2013. Dispon\u00edvel em: http:\/\/globocan.iarc.fr.<\/li>\n<li>Bordoni A, et al..: Tend\u00eancias de sobreviv\u00eancia ao cancro do pulm\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a. Schweizer Krebsbulletin 2012; 3. Dispon\u00edvel em: www.nicer.org\/assets\/files\/skb_3-2012_nicer_lung_cancer_survival_in_ch.pdf.<\/li>\n<li>Vansteenkiste J, et al..: Annl Oncol 2013; 24(suppl 6): vi89-vi98.<\/li>\n<li>NCCN Directrizes de pr\u00e1tica cl\u00ednica em Oncologia: Cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas, vers\u00e3o 4. 2014. Dispon\u00edvel em: www.nccn.org\/professionals\/physician_gls\/pdf\/nscl.pdf.<\/li>\n<li>Sociedade Alem\u00e3 de Oncologia por Radia\u00e7\u00e3o (DEGRO): Directrizes para radioterapia estereot\u00e1xica extracraniana. Dispon\u00edvel em: www.degro.org\/dav\/html\/download\/pdf\/ESRT_Leitlinie.pdf.<\/li>\n<li>Comiss\u00e3o Internacional sobre Unidades e Medidas de Radia\u00e7\u00e3o: Prescri\u00e7\u00e3o, Grava\u00e7\u00e3o e Comunica\u00e7\u00e3o da Terapia por Feixe de F\u00f3tons (Suplemento ao Relat\u00f3rio 50 da ICRU), Relat\u00f3rio 62 da ICRU, Bethesda, MD, 1999.<\/li>\n<li>Comiss\u00e3o Internacional sobre Unidades e Medidas de Radia\u00e7\u00e3o: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated Radiation Therapy, ICRU Report 83, Bethesda, MD, 2010.<\/li>\n<li>Chi A, Nguyen NP: Front Oncol 2014 Oct 7; 4: 273.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al..: Eur J Cancer 2012; 48: 2339-2346.<\/li>\n<li>Fleckenstein J, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: e282-289.<\/li>\n<li>Bradley JD, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77: 367-372.<\/li>\n<li>Schild SE, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 1106-1111.<\/li>\n<li>Sociniski MA, et al..: J Clin Oncol 2008; 26: 2457-2463.<\/li>\n<li>Bradley J, et al..: J Clin Oncol 2013; 31(15): 7501.<\/li>\n<li>Belani CP, et al..: J Clin Oncol 2005; 23: 3760-3767.<\/li>\n<li>Hatton M, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: 712-718.<\/li>\n<li>Saunders M, et al..: Lancet 1977; 350: 161-165.<\/li>\n<li>Bogart JA, et al..: J Clin Oncol 2010; 28: 202-206.<\/li>\n<li>Ruysscher DD, et al..: J Clin Oncol 2010; 28: 5301-5310.<\/li>\n<li>Sold\u00e0 F, et al..: Radiother Oncol 2013; 109: 1-7.<\/li>\n<li>Zheng X, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: 603-611.<\/li>\n<li>Schanne DH, et al..: Strahlenther Onkol 2014, doi: 10.1007\/s00066-014-0739-5.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1394-1401.<\/li>\n<li>Reymen B, et al..:&nbsp; Radiother Oncol 2014; 110: 482-487.<\/li>\n<li>Grant JD, Chang JY: Biomed Res Int 2014: 389048. doi: 10.1155\/2014\/389048.<\/li>\n<li>Grutters JPC, et al: Radiother Oncol 2010; 95: 32-40.<\/li>\n<li>Chang JY, et al..: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c4MATOLOGIE 2015; 3(1): 6\u201312<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A radioterapia constitui uma componente integral na gest\u00e3o do NSCLC. 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