{"id":343844,"date":"2015-01-27T01:00:00","date_gmt":"2015-01-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/acidente-vascular-cerebral-um-quadro-clinico-a-partir-de-duas-perspectivas-diferentes\/"},"modified":"2015-01-27T01:00:00","modified_gmt":"2015-01-27T00:00:00","slug":"acidente-vascular-cerebral-um-quadro-clinico-a-partir-de-duas-perspectivas-diferentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/acidente-vascular-cerebral-um-quadro-clinico-a-partir-de-duas-perspectivas-diferentes\/","title":{"rendered":"Acidente vascular cerebral – um quadro cl\u00ednico a partir de duas perspectivas diferentes"},"content":{"rendered":"

Dois peritos de diferentes \u00e1reas falaram sobre o tema “AVC cerebral” no 19\u00ba Dia Cardiovascular de Zurique. De uma perspectiva neurol\u00f3gica, as microhemorragias cerebrais foram identificadas como um factor de risco nos \u00faltimos anos. Aqui, o tratamento da tens\u00e3o arterial parece ser a abordagem terap\u00eautica central. Cardiologicamente, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 e continua a ser o maior perigo. Os novos anticoagulantes orais s\u00e3o agora o padr\u00e3o de cuidados.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>O Prof. Dr. med. Andreas Luft, Departamento de Neurologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, falou sobre a perspectiva neurol\u00f3gica do AVC: “A estrat\u00e9gia mais eficaz de preven\u00e7\u00e3o \u00e9 o tratamento da fibrila\u00e7\u00e3o atrial, estenose carot\u00eddea, diabetes e tabagismo. Neurologicamente, as chamadas micro hemorragias cerebrais desempenham um papel importante. Estes parecem influenciar a mortalidade dos doentes com AVC de forma bastante dram\u00e1tica, principalmente atrav\u00e9s da isquemia [1]”. Existem dois tipos diferentes de microhaemorragia: No caso de formas hemisf\u00e9ricas profundas, a isquemia \u00e9 o principal risco; no caso de formas lobares isoladas (angiopatia amil\u00f3ide), a hemorragia \u00e9 o principal risco [2]. O primeiro tipo \u00e9 ligeiramente mais frequente (15 contra 8%) e mais dependente da press\u00e3o arterial, o segundo mais dependente da idade (parece promover a dem\u00eancia [3]).<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

A abordagem terap\u00eautica mais importante \u00e9 o tratamento da tens\u00e3o arterial. Aconselha-se cautela no que diz respeito \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o: O estudo SPS 3 [4] tinha mostrado para insultos microvasculares (lacunares) que a adi\u00e7\u00e3o de clopidogrel \u00e0 aspirina na preven\u00e7\u00e3o de novos AVCs n\u00e3o traz nenhum benef\u00edcio mas sim um aumento dos danos (hemorragia e morte). Uma combina\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9, por conseguinte, indicada, s\u00f3 a aspirina ou o clopidogrel \u00e9. O que teve um efeito positivo significativo (p=0,03) pelo menos na taxa de hemorragia intracerebral recorrente foi um controlo mais rigoroso da tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica (<130 mmHg) [5].<\/p>\n

Al\u00e9m disso, as modifica\u00e7\u00f5es do estilo de vida, tais como a actividade f\u00edsica, desempenham um papel crucial ap\u00f3s um AVC, seja para a capacidade de caminhar, a aptid\u00e3o f\u00edsica, a actividade mental ou a qualidade de vida e a sa\u00fade cardiovascular [6,7].<\/p>\n

O rastreio \u00e9 crucial<\/h2>\n

O PD Dr. Jan Steffel, do Hospital Universit\u00e1rio de Cardiologia de Zurique, deu uma vis\u00e3o da base cardiol\u00f3gica do AVC cerebral. Ele considera o rastreio da fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) crucial, uma vez que o AVC \u00e9 uma das principais complica\u00e7\u00f5es da FA. Quase uma em cada quatro pessoas com mais de 55 anos de idade desenvolver\u00e1 um FCR a dada altura das suas vidas. Isto aumenta o risco de AVC por um factor de cinco e \u00e9 respons\u00e1vel por quase um ter\u00e7o de todos os AVC (embora estes sejam normalmente mais graves do que os de outras causas). O rastreio oportunista para FCR em doentes \u226565 anos \u00e9, portanto, uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe 1 e fortemente indicada.<\/p>\n

O estudo CRYSTAL-AF [8] mostrou que resultados muito impressionantes na detec\u00e7\u00e3o de VHF podem ser alcan\u00e7ados com um gravador de la\u00e7o rapidamente implant\u00e1vel e atrav\u00e9s de monitoriza\u00e7\u00e3o dom\u00e9stica: Nos pacientes ap\u00f3s o AVC criptog\u00e9nico, o diagn\u00f3stico do FVC poderia ser feito com maior frequ\u00eancia com o novo procedimento do que com o acompanhamento convencional. O ECG \u00e9 demasiado impreciso em compara\u00e7\u00e3o com o gravador de la\u00e7o. A vigil\u00e2ncia apertada de VHF \u00e9, portanto, central na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria.<\/p>\n

Que medicamentos ajudam?<\/h2>\n

O risco de tromboembolismo no VCF deve ser determinado com a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2-VASc (recomenda\u00e7\u00e3o de classe IA). Os novos anticoagulantes orais (NOAKs) podem ser considerados terapia padr\u00e3o para o FCR. Uma s\u00edntese dos estudos (RE-LY [9], ROCKET-AF [10], ARISTOTLE [11], ENGAGE-AF [12]) mostra que os NOAK s\u00e3o geralmente superiores aos antagonistas da vitamina K (VKA). Isto tamb\u00e9m est\u00e1 de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes do CES (2012): Quando a anticoagula\u00e7\u00e3o oral \u00e9 indicada (estratifica\u00e7\u00e3o de risco de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2-VASc), os NOAKs – um inibidor directo de trombina (dabigatran) ou um inibidor directo de factor Xa (rivaroxaban, apixaban) – devem ser preferidos em rela\u00e7\u00e3o aos VKAs dose-ajustados na maioria dos pacientes com FVC n\u00e3o-valvular.<\/p>\n

“A aspirina est\u00e1 fora da mesa para o FCR”, diz a Dra. Steffel. O estudo de Connolly et al. [13] comparou o apixaban com a aspirina em pacientes VHF para os quais a terapia VKA n\u00e3o era uma op\u00e7\u00e3o. Devido aos maus resultados, o estudo teve de ser interrompido mais cedo: O derrame ou embolia sist\u00e9mica ocorreu em cerca do dobro dos casos sob aspirina do que sob apixaban (ponto final prim\u00e1rio, HR sob apixaban 0,45; 95%CI 0,32-0,62, p<0,001).<\/p>\n

CAVE: Situa\u00e7\u00f5es especiais e utiliza\u00e7\u00e3o fora do \u00e2mbito do r\u00f3tulo<\/h2>\n

Os dados a longo prazo sobre NOAK refor\u00e7am os resultados positivos do estudo obtidos at\u00e9 agora. “Claro, a taxa de eventos n\u00e3o \u00e9 zero mesmo entre estes agentes”, observou o orador. Deve tamb\u00e9m ser tomado especial cuidado em situa\u00e7\u00f5es em que haja risco de interac\u00e7\u00f5es ou em casos de insufici\u00eancia renal grave (\u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o). No entanto, de acordo com o orador, \u00e9 question\u00e1vel se existem quaisquer alternativas, uma vez que a situa\u00e7\u00e3o dos dados tamb\u00e9m \u00e9 m\u00e1 com a VKA (e s\u00e3o tamb\u00e9m formalmente contra-indicadas).
\nA utiliza\u00e7\u00e3o de NOAK fora do r\u00f3tulo \u00e9, evidentemente, sempre delicada e deve ser evitada, por exemplo, em FVC (estenose mitral, v\u00e1lvulas mec\u00e2nicas) e em subgrupos especiais (mulheres gr\u00e1vidas, pessoas infectadas com VIH, etc.).<\/p>\n

Fonte: 19\u00ba Dia Cardiovascular de Zurique, 4 de Dezembro de 2014, Zurique<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Song TJ, et al: Associa\u00e7\u00e3o de microbleeds cerebrais com mortalidade em doentes com AVC com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Neurologia 2014 Oct 7; 83(15): 1308-1315.<\/li>\n
  2. Greenberg SM, et al: Cerebral Microbleeds: A Field Guide to their Detection and Interpretation (Guia de Campo para a sua Detec\u00e7\u00e3o e Interpreta\u00e7\u00e3o). Lancet Neurol Fev 2009; 8(2): 165-174.<\/li>\n
  3. Miwa K, et al: M\u00faltiplos ou mistos microblemas cerebrais e dem\u00eancia em doentes com factores de risco vascular. Neurologia 2014 Ago 12; 83(7): 646-653.<\/li>\n
  4. SPS3 Investigadores: Efeitos do clopidogrel adicionado \u00e0 aspirina em doentes com acidente vascular cerebral lacunar recente. N Engl J Med 2012 Ago 30; 367(9): 817-825.<\/li>\n
  5. Grupo de Estudo SPS3: alvos de press\u00e3o sangu\u00ednea em doentes com derrame lacunar recente: o ensaio aleat\u00f3rio SPS3. Lancet 2013 Ago 10; 382(9891): 507-515.<\/li>\n
  6. Luft AR, et al: exerc\u00edcio de passadeira activa redes neuronais subcorticais e melhora a marcha ap\u00f3s o AVC: um ensaio aleat\u00f3rio controlado. Stroke 2008 Dez; 39(12): 3341-3350.<\/li>\n
  7. Kirk H, et al: O modelo card\u00edaco de reabilita\u00e7\u00e3o para reduzir os factores de risco cardiovascular ap\u00f3s ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio e AVC: um ensaio aleat\u00f3rio controlado. Clin Rehab 2014 Abr; 28(4): 339-349.<\/li>\n
  8. Sanna T, et al: Acidente vascular cerebral criptog\u00e9nico e Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial Subjacente. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486.<\/li>\n
  9. Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2009 Set 17; 361(12): 1139-1151.<\/li>\n
  10. Patel MR, et al: Rivaroxaban versus warfarin em fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar. N Engl J Med 2011 Set 8; 365(10): 883-891.<\/li>\n
  11. Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2011 Set 15; 365(11): 981-992.<\/li>\n
  12. Giugliano RP, et al: Edoxaban versus warfarin em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2013 28 de Novembro; 369(22): 2093-2104.<\/li>\n
  13. Connolly SJ, et al: Apixaban em Pacientes com Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial. N Engl J Med 2011; 364: 806-881.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(1): 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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