{"id":343850,"date":"2015-01-28T01:00:00","date_gmt":"2015-01-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-terapia-multimodal-e-normalmente-necessaria\/"},"modified":"2015-01-28T01:00:00","modified_gmt":"2015-01-28T00:00:00","slug":"uma-terapia-multimodal-e-normalmente-necessaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-terapia-multimodal-e-normalmente-necessaria\/","title":{"rendered":"Uma terapia multimodal \u00e9 normalmente necess\u00e1ria"},"content":{"rendered":"

Devido \u00e0 fisiopatologia especial e \u00e0s op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas que dela podem derivar, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral desempenha um papel decisivo no diagn\u00f3stico e terapia da dor neurop\u00e1tica. Os conhecimentos essenciais sobre diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos e de equipamento e op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas devem ser familiares a todos os m\u00e9dicos. \u00c9 frequentemente necess\u00e1rio encaminhar o paciente para especialistas em neurologia ou neurocirurgia ou para uma cl\u00ednica ou pr\u00e1tica interdisciplinar e multimodal da dor. <\/strong><\/p>\n

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A preval\u00eancia da dor neurop\u00e1tica na pr\u00e1tica geral \u00e9 de cerca de 8%; esta elevada preval\u00eancia sublinha a import\u00e2ncia do cl\u00ednico geral no diagn\u00f3stico e tratamento destes sintomas [1]. O Quadro 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral da preval\u00eancia de doen\u00e7as comuns associadas \u00e0 dor neurop\u00e1tica.<\/p>\n

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Como \u00e9 definida a dor neurop\u00e1tica?<\/h2>\n

A dor neurop\u00e1tica \u00e9 definida pela Associa\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “dor causada por uma les\u00e3o ou doen\u00e7a do sistema somatossensorial” [2]. O sistema somatosensorial \u00e9 a parte do sistema nervoso que processa a informa\u00e7\u00e3o da pele, das articula\u00e7\u00f5es e dos receptores musculares e medeia a percep\u00e7\u00e3o de qualidades sensoriais tais como press\u00e3o, tacto, dor e temperatura. Envolve os nervos perif\u00e9ricos aferentes, as suas vias centrais de condu\u00e7\u00e3o, e os centros de processamento, tais como o t\u00e1lamo e o c\u00f3rtex somatosensorial.<\/p>\n

Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o do nervo, isto resulta em certas s\u00edndromes de dor neurop\u00e1tica (Tab. 2) <\/strong>. A causa pode variar em fun\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a.<\/p>\n

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\nUma forma especial \u00e9 a s\u00edndrome da dor regional complexa (CRPS) de tipo I, ou seja, sem danos nervosos detect\u00e1veis. De acordo com os novos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico acima mencionados, j\u00e1 n\u00e3o pode ser claramente classificada como s\u00edndrome da dor neurop\u00e1tica porque a localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o nervosa n\u00e3o \u00e9 clara, embora estejam presentes v\u00e1rias indica\u00e7\u00f5es de fen\u00f3menos neurop\u00e1ticos. Por conseguinte, s\u00e3o aplicados crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico especiais, tendo em conta informa\u00e7\u00f5es anamn\u00e9sticas e descobertas cl\u00ednicas relativas a alodinia, hiperalgesia, anomalias da temperatura da pele, cor da pele, sudorese, forma\u00e7\u00e3o de edemas, fun\u00e7\u00e3o motora, bem como o crescimento de unhas e p\u00ealos na zona da dor, numa compara\u00e7\u00e3o lateral sem certa distribui\u00e7\u00e3o d\u00e9rmica [3]. Em CRPS tipo II, os sintomas s\u00e3o id\u00eanticos, mas uma les\u00e3o nervosa inicial pode ser detectada.<\/p>\n

Do patomecanismo \u00e0 dor neurop\u00e1tica<\/h2>\n

Uma les\u00e3o (por exemplo, les\u00e3o de press\u00e3o da raiz do nervo devido a h\u00e9rnia discal) ou doen\u00e7a (por exemplo, danos nas fibras nervosas devido a hiperglicemia na diabetes) que afecta o sistema somatossensorial est\u00e1 associada \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias como a TNF-\u03b1 e factores neurotr\u00f3ficos como a NGF. Esta liberta\u00e7\u00e3o leva \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de canais i\u00f3nicos como os canais Na+ ou tamb\u00e9m receptores como os receptores TRPV1 ou NA (noradrenalina), tanto nas c\u00e9lulas nervosas danificadas como nas c\u00e9lulas nervosas saud\u00e1veis vizinhas. Como resultado, ocorrem fen\u00f3menos correspondentes \u00e0 dor neurop\u00e1tica. Por exemplo, a acumula\u00e7\u00e3o de canais de Na+ leva ao desenvolvimento da chamada excita\u00e7\u00e3o nervosa ect\u00f3pica espont\u00e2nea, que se manifesta clinicamente em excita\u00e7\u00e3o electrificante e dor de tiro quando as fibras C e A-\u03b4 condutoras de dor s\u00e3o afectadas. No caso de afec\u00e7\u00e3o das fibras A-\u03b2, que medeiam est\u00edmulos mec\u00e2nicos, a excita\u00e7\u00e3o nervosa ect\u00f3pica s\u00f3 se pode manifestar em formigueiros.<\/p>\n

O receptor TRPV1 est\u00e1 envolvido no mecanismo de sensibiliza\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica. Clinicamente, esta sensibiliza\u00e7\u00e3o pode manifestar-se na queima de dor constante ou hiperalgesia de calor. Como resultado da constante sinaliza\u00e7\u00e3o ect\u00f3pica das fibras C danificadas, h\u00e1 tamb\u00e9m a chamada sensibiliza\u00e7\u00e3o central no ponto em que a fibra perif\u00e9rica da dor no corno posterior da medula espinal \u00e9 mudada para a via central da dor (medula anterior). Os mecanismos de adapta\u00e7\u00e3o, tais como uma maior acumula\u00e7\u00e3o de canais Ca++, bem como os receptores NMDA, levam \u00e0 amplifica\u00e7\u00e3o do sinal, por exemplo, a um doloroso aumento da sensa\u00e7\u00e3o de pico, a hiperalgesia de Prinprick, ou a uma dolorosa sensa\u00e7\u00e3o de toque, a chamada alodinia [4,5].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico da dor neurop\u00e1tica<\/h2>\n

Em todos os pacientes com dor na pr\u00e1tica cl\u00ednica, o padr\u00e3o da dor deve ser escrutinado em busca de indica\u00e7\u00f5es de mecanismos neurop\u00e1ticos da dor. De acordo com as directrizes europeias para o diagn\u00f3stico da dor neurop\u00e1tica, deve ser prestada aten\u00e7\u00e3o aos seguintes pontos (Tab. 3) <\/strong>[6].<\/p>\n

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Anamnese: <\/strong>Na anamnese, o car\u00e1cter doloroso deve ser verificado quanto a indica\u00e7\u00f5es de sinais neurop\u00e1ticos (queimadura, electrifica\u00e7\u00e3o, formigueiro, constri\u00e7\u00e3o). Al\u00e9m disso, examina-se se a localiza\u00e7\u00e3o corresponde a uma distribui\u00e7\u00e3o neurologicamente plaus\u00edvel (por exemplo, distribui\u00e7\u00e3o d\u00e9rmica, hemiparesia, distribui\u00e7\u00e3o sim\u00e9trica distal). Tamb\u00e9m se deve procurar uma les\u00e3o (por exemplo, evid\u00eancia de h\u00e9rnia discal) ou uma doen\u00e7a (por exemplo, diabetes mellitus) que seja suscept\u00edvel de causar a s\u00edndrome da dor neurop\u00e1tica.  <\/p>\n

Exame <\/strong>cl\u00ednico: <\/strong>O exame cl\u00ednico envolve a procura de sinais sensoriais positivos ou negativos para as diferentes qualidades somatossensoriais. A \u00e1rea suspeita de dor \u00e9 examinada para aumentar ou diminuir a sensa\u00e7\u00e3o de toque (por exemplo, com um cotonete, escova), aumentar ou diminuir a sensa\u00e7\u00e3o de dor (por exemplo, com est\u00edmulo de picada de alfinete) ou aumentar ou diminuir a sensa\u00e7\u00e3o de temperatura (por exemplo, com est\u00edmulo de frio). Se houver um historial de polineuropatia, o exame \u00e9 efectuado comparando o proximal (coxa) com o distal (dorso do p\u00e9) [7].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico apelativo:<\/strong> Podem ser efectuados outros testes de diagn\u00f3stico para verificar a disfun\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica subjacente, por exemplo, imagiologia para suspeita de dor ap\u00f3s acidente vascular cerebral ou suspeita de h\u00e9rnia discal ou exames neurofisiol\u00f3gicos para confirmar uma les\u00e3o nervosa (por exemplo, suspeita de radiculopatia, s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo ou polineuropatia).<\/p>\n

Quanto mais indica\u00e7\u00f5es houver, mais certa pode ser a suspeita de diagn\u00f3stico de dor neurop\u00e1tica. Se o diagn\u00f3stico for incerto ou pouco claro, o doente deve ser apresentado a um neurologista ou a um centro da dor. Est\u00e3o dispon\u00edveis ferramentas especiais de diagn\u00f3stico em centros de dor, tais como testes sensoriais quantitativos (QST), potenciais evocados pelo calor de contacto (CHEPS), potenciais evocados por laser (LEP) ou biopsia cut\u00e2nea, que podem ser utilizados, por exemplo, para examinar a fun\u00e7\u00e3o das pequenas fibras nervosas condutoras da dor, tais como as fibras A-\u03b4 e C e para confirmar ou invalidar o diagn\u00f3stico de dor neurop\u00e1tica [7,8]. O ultra-som est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante na procura de uma les\u00e3o do nervo focal dos nervos perif\u00e9ricos [9].  <\/p>\n

Importante diagn\u00f3stico diferencial nociceptivo vs. neurop\u00e1tico<\/h2>\n

Inicialmente, um doente pode apresentar um problema circunscrito, tal como dores nas costas e nas pernas. O exame cl\u00ednico sugere radiculopatia com evid\u00eancia de h\u00e9rnia de disco na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Embora aqui o diagn\u00f3stico e a terapia pare\u00e7am simples, a vis\u00e3o deve sempre ir mais longe. N\u00e3o \u00e9 raro descobrir que o quadro cl\u00ednico, que \u00e0 primeira vista parece ser monossintom\u00e1tico, \u00e9 apenas a ponta de uma doen\u00e7a dolorosa cr\u00f3nica e multilocular, possivelmente j\u00e1 foram realizadas v\u00e1rias opera\u00e7\u00f5es \u00e0s costas, por exemplo. No caso de pacientes com dor cr\u00f3nica, o diagn\u00f3stico de dor neurop\u00e1tica com radiculopatia, que era claro no in\u00edcio, pode portanto desempenhar um papel subordinado, uma vez que outros aspectos biopsicossociais da cronifica\u00e7\u00e3o da dor s\u00e3o acrescentados, o que \u00e9 demonstrado pelo facto de as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas conhecidas terem pouco efeito.<\/p>\n

Os factores biol\u00f3gicos podem ser o evento neurol\u00f3gico inicial que, ao longo do tempo, adquire uma componente miofascial ou nociceptiva com factores musculares como resultado de uma m\u00e1 postura. Os factores psicol\u00f3gicos s\u00e3o, por exemplo, um desenvolvimento depressivo resultante e conceitos inadequados de doen\u00e7a, os factores sociais reflectem a interac\u00e7\u00e3o da dor na vida profissional e privada. Neste contexto, o diagn\u00f3stico diferencial relativo \u00e0 dor nociceptiva e miofascial \u00e9 importante. Deve sempre tentar-se resolver a componente nociceptiva da dor.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es de dor nociceptiva s\u00e3o dores que s\u00e3o intensificadas ou atenuadas em fun\u00e7\u00e3o do movimento ou mudan\u00e7as devido a uma mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o. H\u00e1 normalmente sensibilidade das estruturas m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas, mas nem sempre h\u00e1 evid\u00eancia de patologia esquel\u00e9tica na imagem. Tipicamente, os pacientes descrevem a dor como aborrecida, pressionando ou puxando. A descri\u00e7\u00e3o da dor ardente deve ser criticamente questionada, uma vez que esta descri\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 patognom\u00f3nica para a dor neurop\u00e1tica – a dor miofascial tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente descrita como ardente.<\/p>\n

As dores de in\u00edcio s\u00fabito devem tamb\u00e9m ser diferenciadas: A dor do tiro apenas durante o movimento correlaciona-se mais com a dor nociceptiva, enquanto que a dor do tiro neurop\u00e1tico ocorre tipicamente em repouso, especialmente \u00e0 noite ou \u00e0 noite. Esta importante distin\u00e7\u00e3o reflecte-se na literatura recente, onde existem v\u00e1rias propostas de classifica\u00e7\u00e3o da dor em diferentes condi\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas, por exemplo, a classifica\u00e7\u00e3o da dor em AVC [10], em paraplegia [11] e em esclerose m\u00faltipla [12]. Estas classifica\u00e7\u00f5es sublinham que mesmo com uma doen\u00e7a neurol\u00f3gica subjacente, a dor n\u00e3o tem necessariamente de ser neurop\u00e1tica.<\/p>\n

A s\u00edndrome da dor p\u00f3s-operat\u00f3ria persistente (PPSP), que \u00e9 cada vez mais discutida na literatura, tem um estatuto especial [13]. PPSP, com uma incid\u00eancia de 14,8% ap\u00f3s a cirurgia, \u00e9 patofisiologicamente mal compreendido e tem aspectos nociceptivos e neurop\u00e1ticos [14,15]. As s\u00edndromes conhecidas como a dor p\u00f3s-mastectomia, dor p\u00f3s-toracotomia, dor p\u00f3s-terniotomia e outras est\u00e3o aqui inclu\u00eddas.  <\/p>\n

Aspectos terap\u00eauticos multimodais<\/h2>\n

Se a dor for complexa, os componentes individuais da dor tamb\u00e9m devem ser tratados de forma especializada ou o paciente deve ser encaminhado para uma pr\u00e1tica interdisciplinar e multimodal da dor ou para uma cl\u00ednica especializada da dor. -cl\u00ednica. Nas prioridades terap\u00eauticas, a terapia com medicamentos antineurop\u00e1ticos, a fisioterapia e a gest\u00e3o psicol\u00f3gica da dor devem estar em p\u00e9 de igualdade. Al\u00e9m disso, a terapia interventiva da dor pode dar um importante contributo diagn\u00f3stico e terap\u00eautico. No entanto, os dados actuais mostram que a efic\u00e1cia das interven\u00e7\u00f5es de medicina interventiva da dor se baseia em provas fracas [16], pelo que estas interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas devem ser realizadas em pr\u00e1ticas dolorosas ou cl\u00ednicas com experi\u00eancia neste campo. Por exemplo, existem apenas fracas recomenda\u00e7\u00f5es para injec\u00e7\u00f5es epidurais para herpes zoster, injec\u00e7\u00f5es de ester\u00f3ides para radiculopatia e a aplica\u00e7\u00e3o de um estimulador da medula espinal para a chamada “s\u00edndrome da cirurgia falhada das costas” (dores lombares e nas pernas inalteradas ap\u00f3s a cirurgia das costas), ou para a aplica\u00e7\u00e3o de um estimulador da medula espinal no caso de “dores nas costas”. em CRPS tipo I. A situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 inconclusiva para uma s\u00e9rie de procedimentos de terapia intervencionista para v\u00e1rios quadros cl\u00ednicos [16].<\/p>\n

No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas de terapia medicamentosa<\/h2>\n

Os mecanismos fisiopatol\u00f3gicos podem ser utilizados farmacoterapeuticamente usando antagonistas de Na+ (por exemplo carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina), moduladores de canal Ca++ (gabapentina, pregabalina) ou tamb\u00e9m antagonistas de TRPV1 (capsaicina) especificamente contra a dor neurop\u00e1tica. Al\u00e9m disso, as vias descendentes, inibit\u00f3rias e espinais, que t\u00eam origem no tronco cerebral e inibem a transmiss\u00e3o de est\u00edmulos da dor na medula espinal, podem ser utilizadas terapeuticamente. Os tric\u00edclicos (amitriptilina) e os inibidores da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) aliviam a dor, aumentando esta inibi\u00e7\u00e3o. Os opi\u00e1ceos inibem a transmiss\u00e3o de sinais de dor ligando-se aos receptores \u00b5 ou kappa, pelo que tamb\u00e9m podem ser utilizados para tratar a dor neurop\u00e1tica. Opi\u00e1ceos mais recentes como o tapentadol e a buprenorfina podem ser superiores aos opi\u00e1ceos convencionais porque o tapentadol tem um efeito inibit\u00f3rio descendente adicional (liga\u00e7\u00e3o aos receptores de noradrenalina) e a buprenorfina tem uma propriedade adicional de bloqueio de canais K+. O Tramadol tamb\u00e9m inibe adicionalmente as vias inibit\u00f3rias decrescentes. Lidoca\u00edna 5% gel, que actua como bloqueador de canais Na+, pode ser aplicada topicamente para mononeuropatias dolorosas circunscritas, tais como neuralgias p\u00f3s-herp\u00e9ticas.  <\/p>\n

Dependendo do mecanismo da dor subjacente, as terapias causais tamb\u00e9m devem ser consideradas, por exemplo, o controlo \u00f3ptimo do a\u00e7\u00facar no sangue em diab\u00e9ticos ou interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas (cirurgia de Janetta para neuralgia do trig\u00e9meo, descompress\u00e3o para h\u00e9rnia de disco).<\/p>\n

Os objectivos da terapia medicamentosa s\u00e3o reduzir a dor em mais de 50%, melhorar a qualidade do sono, manter a actividade social e as rela\u00e7\u00f5es sociais, e manter a capacidade de trabalhar. Isto requer uma titula\u00e7\u00e3o dos medicamentos antineurop\u00e1ticos, tendo em conta o efeito e o efeito secund\u00e1rio, com dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica suficiente e dose suficientemente elevada. As terapias combinadas de diferentes grupos de medicamentos s\u00e3o tamb\u00e9m frequentemente necess\u00e1rias.<\/p>\n

Terapia medicamentosa da dor neurop\u00e1tica gerada de forma perif\u00e9rica e central<\/h2>\n

As actuais directrizes su\u00ed\u00e7as para o tratamento da dor neurop\u00e1tica [7] est\u00e3o de acordo com as directrizes internacionais [17,18]. Para a terapia geral da dor neurop\u00e1tica de origem perif\u00e9rica, est\u00e3o dispon\u00edveis como agentes terap\u00eauticos de primeira linha (separador 4) <\/strong>[17]. Os opi\u00e1ceos podem ser usados como medicamentos de segunda linha. Em termos de efic\u00e1cia, os opi\u00e1ceos n\u00e3o diferem dos medicamentos de primeira linha, mas t\u00eam uma maior taxa de efeitos secund\u00e1rios em compara\u00e7\u00e3o com os tric\u00edclicos e a gabapentina, e h\u00e1 um risco de poss\u00edvel hiperalgesia induzida por opi\u00e1ceos ou de desenvolvimento de depend\u00eancia de opi\u00e1ceos.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Se a dor n\u00e3o puder ser suficientemente aliviada com estes medicamentos, est\u00e3o dispon\u00edveis terap\u00eauticas de terceira escolha para as quais apenas um estudo positivo est\u00e1 dispon\u00edvel ou a situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 inconsistente. Os representantes desta classe s\u00e3o antagonistas do canal Na+, inibidores selectivos da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (SSRIs), an\u00e1logos de lidoca\u00edna e tamb\u00e9m capsaicina. Na Su\u00ed\u00e7a, a capsaicina (penso de 8%) \u00e9 aprovada para o tratamento da dor neurop\u00e1tica perif\u00e9rica em adultos que n\u00e3o t\u00eam diabetes. Para ser reembolsado pelo fundo de seguro de sa\u00fade, deve normalmente ser apresentado um pedido de aprova\u00e7\u00e3o de custos. A capsaicina deve ser aplicada em pr\u00e1ticas de dor. Existem recomenda\u00e7\u00f5es especiais para quadros cl\u00ednicos individuais (Tab. 5) <\/strong>[19].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Para o tratamento da dor neurop\u00e1tica gerada centralmente, as op\u00e7\u00f5es s\u00e3o mais limitadas [8]. Os agentes terap\u00eauticos de primeira linha s\u00e3o tric\u00edclicos para dores p\u00f3s-costomiais e moduladores de canal Ca++ para dores p\u00f3s-les\u00e3o da medula espinal. Os medicamentos de segunda linha s\u00e3o tramadol e opi\u00e1ceos fortes, bem como lamotrigina para o AVC e paraplegia incompleta com alodinia, e canabin\u00f3ides para esclerose m\u00faltipla, mas s\u00f3 depois de outras terapias terem falhado (tab. 6) <\/strong>. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Se estes medicamentos n\u00e3o forem eficazes ou se houver contra-indica\u00e7\u00f5es, pode-se recorrer a medicamentos de primeira e segunda escolha para a dor neurop\u00e1tica de origem perif\u00e9rica.<\/p>\n

Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n
    \n
  • Para o diagn\u00f3stico cl\u00ednico da dor neurop\u00e1tica, o conhecimento dos sinais sensoriais positivos e negativos \u00e9 importante.<\/li>\n
  • A suspeita de diagn\u00f3stico de dor neurop\u00e1tica j\u00e1 deve ser feita no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral.<\/li>\n
  • Para confirmar o diagn\u00f3stico, \u00e9 frequentemente indicado um esclarecimento neurol\u00f3gico, e em casos pouco claros ou resistentes \u00e0 terapia, um encaminhamento para uma cl\u00ednica ou pr\u00e1tica interdisciplinar da dor.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico diferencial entre dor nociceptiva e neurop\u00e1tica tamb\u00e9m desempenha um papel nas doen\u00e7as neurol\u00f3gicas prim\u00e1rias.<\/li>\n
  • O tratamento da dor neurop\u00e1tica requer frequentemente uma equipa interdisciplinar e multimodal.<\/li>\n
  • Tric\u00edclicos, SNRIs e moduladores de canal Ca++ est\u00e3o dispon\u00edveis para a terapia de primeira linha de dor neurop\u00e1tica gerada perifericamente.<\/li>\n
  • Para o tratamento da dor neurop\u00e1tica gerada centralmente, as op\u00e7\u00f5es de primeira linha s\u00e3o os tric\u00edclicos e os moduladores de canal Ca++.<\/li>\n
  • Embora a evid\u00eancia para a gest\u00e3o interventiva da dor seja limitada, pode apoiar o diagn\u00f3stico e a gest\u00e3o terap\u00eautica dos pacientes com dor.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Torrance N, et al: A epidemiologia da dor cr\u00f3nica de origem predominantemente neurop\u00e1tica. Resultados de um inqu\u00e9rito geral \u00e0 popula\u00e7\u00e3o. The journal of pain: revista oficial da American Pain Society 2006; 7(4): 281-289.<\/li>\n
    2. Treede RD, et al: Dor neurop\u00e1tica: redefini\u00e7\u00e3o e um sistema de classifica\u00e7\u00e3o para fins cl\u00ednicos e de investiga\u00e7\u00e3o. Neurologia 2008; 70(18): 1630-1635.<\/li>\n
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      PR\u00c1TICA DO GP 2015; 10(1): 14-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Devido \u00e0 fisiopatologia especial e \u00e0s op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas que dela podem derivar, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral desempenha um papel decisivo no diagn\u00f3stico e terapia da dor neurop\u00e1tica. Os conhecimentos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":48811,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dor neurop\u00e1tica","footnotes":""},"category":[11524,11374,11551],"tags":[42168,21663,48509,41406,24991,48513,20518],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343850","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-crps-pt-pt","tag-lesao","tag-neuropatico-pt-pt","tag-opiaceos-pt-pt","tag-receptor-nmda","tag-receptor-trbv1","tag-sindrome-da-dor","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 05:50:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343860,"slug":"suele-ser-necesaria-una-terapia-multimodal","post_title":"Suele ser necesaria una terapia multimodal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/suele-ser-necesaria-una-terapia-multimodal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343850","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343850"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343850\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/48811"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343850"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343850"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343850"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343850"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}