{"id":343854,"date":"2015-01-26T08:52:15","date_gmt":"2015-01-26T07:52:15","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-parametros-histopatologicos-sao-factores-prognosticos-importantes\/"},"modified":"2015-01-26T08:52:15","modified_gmt":"2015-01-26T07:52:15","slug":"os-parametros-histopatologicos-sao-factores-prognosticos-importantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-parametros-histopatologicos-sao-factores-prognosticos-importantes\/","title":{"rendered":"Os par\u00e2metros histopatol\u00f3gicos s\u00e3o factores progn\u00f3sticos importantes"},"content":{"rendered":"

Os factores de risco importantes para carcinomas das cavidades orais nas nossas latitudes s\u00e3o o consumo de tabaco e \u00e1lcool, infec\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica com HPV de alto risco, imunossupress\u00e3o e tumores anteriores na regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Muitas vezes os carcinomas s\u00f3 s\u00e3o detectados nas fases tardias, raz\u00e3o pela qual a taxa de sobreviv\u00eancia global dos doentes com carcinoma da cavidade oral \u00e9 de apenas 50%. O tratamento consiste principalmente na ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de tumores com ou sem terapia(quimio)adjuvante de r\u00e1dio. Em todos os pacientes com fases T1\/T2cN0, recomenda-se a biopsia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela para determinar a necessidade de dissec\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Cerca de 5% de todos os tumores malignos a n\u00edvel mundial s\u00e3o carcinomas das cavidades orais, 95% dos quais s\u00e3o carcinomas das c\u00e9lulas escamosas [1]. A idade m\u00e1xima \u00e9 de 60 anos. H\u00e1 uma ligeira predisposi\u00e7\u00e3o para o sexo masculino.<\/p>\n

Factores de risco: Tabagismo, \u00e1lcool e infec\u00e7\u00e3o com HPV de alto risco.<\/h2>\n

Os principais factores de risco para o desenvolvimento de carcinoma na cavidade oral s\u00e3o o consumo de tabaco (mais de 1 ma\u00e7o\/d) e o abuso de \u00e1lcool (mais de 100 g\/d). Noutros pa\u00edses como a \u00cdndia, onde se consome nozes de b\u00e9tel e tabaco para mascar, o carcinoma das cavidades orais \u00e9 mesmo um dos malignos mais comuns. Outra causa \u00e9 a imunossupress\u00e3o, que tem ganho import\u00e2ncia com o n\u00famero crescente de doentes imunossuprimidos, por exemplo ap\u00f3s o transplante de \u00f3rg\u00e3os. A taxa de incid\u00eancia em indiv\u00edduos ap\u00f3s transplante \u00e9 de 5% ap\u00f3s 20 anos e depende principalmente do grau de reac\u00e7\u00e3o enxerto-versus-hospedeiro [2].<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, tem havido um aumento das indica\u00e7\u00f5es em doentes mais jovens com menos de 45 anos de idade, o que pode ser explicado, analogamente ao carcinoma orofar\u00edngeo, por uma preval\u00eancia crescente de carcinomas causados por tipos de alto risco do v\u00edrus do papiloma humano (HPV). Contudo, a propor\u00e7\u00e3o de carcinomas associados ao HPV na cavidade oral, com menos de 20%, \u00e9 significativamente inferior \u00e0 da orofaringe, com mais de 50%.<\/p>\n

Outro factor de risco importante para o desenvolvimento de um tumor maligno no tubo superior do ar \u00e9 um tumor maligno anterior na regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Numa avalia\u00e7\u00e3o retrospectiva de quase 100.000 pacientes, o risco cumulativo de desenvolver um segundo tumor prim\u00e1rio no tracto aerodigestivo superior ap\u00f3s 20 anos era de 36% [3]. A raz\u00e3o para isto poderia ser a “nova” abordagem desenvolvida por Slaughter et al. descrita pela primeira vez em 1953, que descreve que os efeitos cancer\u00edgenos do tabaco e do \u00e1lcool actuam simultaneamente em v\u00e1rias \u00e1reas do tracto aerodigestivo superior e desencadeia o desenvolvimento de v\u00e1rios tumores prim\u00e1rios independentes [4].<\/p>\n

Les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas<\/h2>\n

Alguns carcinomas da cavidade oral surgem devido a uma les\u00e3o precursora ou a condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-malignas. A leucoplasia, que ocorre com uma preval\u00eancia de 0,2-5%, \u00e9 considerada uma condi\u00e7\u00e3o pr\u00e9-cancerosa opcional; as condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-cancerosas obrigat\u00f3rias s\u00e3o a eritroplasia e a leucoplasia verrucosa. A leucoplasia pode corresponder histopatologicamente \u00e0 simples hiperplasia epitelial ao carcinoma invasivo [5]. As les\u00f5es no ch\u00e3o da boca e na borda da l\u00edngua mostram mais frequentemente \u00e1reas displ\u00e1sicas em compara\u00e7\u00e3o com a mucosa bucal [6].<\/p>\n

Uma vez que a distin\u00e7\u00e3o entre uma mudan\u00e7a benigna, pr\u00e9-maligna ou maligna \u00e9 dificilmente poss\u00edvel clinicamente, recomenda-se a remo\u00e7\u00e3o da bi\u00f3psia. As displasias leves e moderadas devem ser monitorizadas ao longo do seu curso, uma vez que 3-8% das leucoplasias degeneram ao longo de um per\u00edodo de cinco anos. Se for histopatologicamente uma displasia de alto grau, a les\u00e3o \u00e9 removida com uma margem de seguran\u00e7a de 0,5 cm. Devido ao risco de um falso achado negativo, especialmente com altera\u00e7\u00f5es de grandes \u00e1reas, a mucosectomia \u00e9 recomendada como alternativa [5]. No caso de eritroplasia como les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas obrigat\u00f3rias, recomenda-se a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica em todos os casos.<\/p>\n

M\u00e9todos para diagn\u00f3stico precoce<\/h2>\n

Os tumores das passagens superiores de ar e alimentos permanecem frequentemente assintom\u00e1ticos durante muito tempo e s\u00e3o assim descobertos tardiamente (Fig. 1 e 2) <\/strong>. Assim, apenas um ter\u00e7o dos doentes com carcinoma da cavidade oral s\u00e3o diagnosticados numa fase precoce sem met\u00e1stase regional. Cerca de 10% dos doentes j\u00e1 t\u00eam met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia no diagn\u00f3stico [7].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Uma vez que o momento do diagn\u00f3stico afecta directamente o progn\u00f3stico de um paciente, a detec\u00e7\u00e3o precoce de uma les\u00e3o pr\u00e9-maligna ou invasiva \u00e9 de grande import\u00e2ncia. Para melhorar o diagn\u00f3stico precoce, propagou-se a colora\u00e7\u00e3o do tecido com corantes como o azul toluidina; al\u00e9m disso, foram desenvolvidos v\u00e1rios m\u00e9todos t\u00e9cnicos como o diagn\u00f3stico por autofluoresc\u00eancia, espectroscopia \u00f3ptica, tomografia de coer\u00eancia \u00f3ptica ou imagens de banda estreita (NBI). Numa meta-an\u00e1lise que examinou o uso de azul toluidina na regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o, a sensibilidade para a detec\u00e7\u00e3o de um tumor invasivo foi de 78-100% e a especificidade foi de 30-100%. Para a displasia, o m\u00e9todo foi positivo em apenas cerca de metade dos casos [8]. A t\u00e9cnica n\u00e3o se estabeleceu como m\u00e9todo de rastreio devido \u00e0 sua baixa especificidade [9,10], como tamb\u00e9m foi demonstrado numa meta-an\u00e1lise recente. Isto comparou a colora\u00e7\u00e3o azul toluidina, os cittodiagn\u00f3sticos e a espectroscopia de reflex\u00e3o difusa (DRS) com autofluoresc\u00eancia induzida por laser (LIAF) [11]. A maior precis\u00e3o diagn\u00f3stica foi alcan\u00e7ada pelo DRS (97%) e pelo LIAF (96%). Ambas as t\u00e9cnicas eram claramente superiores aos outros m\u00e9todos, sendo a colora\u00e7\u00e3o azul toluidina a pior (67%).<\/p>\n

Volgger et al. investigou o significado da tomografia de coer\u00eancia \u00f3ptica para o diagn\u00f3stico de tumores no tracto aerodigestivo superior [5]. Os autores concluem que a tomografia de coer\u00eancia \u00f3ptica \u00e9 um instrumento adequado para o diagn\u00f3stico precoce de tumores devido \u00e0 sua alta resolu\u00e7\u00e3o e facilidade de utiliza\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o pode substituir uma bi\u00f3psia. Estudos anteriores chegaram a uma conclus\u00e3o semelhante [12,13].<\/p>\n

A imagem de banda estreita (NBI) est\u00e1 focada no melhoramento do contraste de imagem de estruturas vasculares superficiais, revelando neoplasias vasculares caracter\u00edsticas em les\u00f5es pr\u00e9-malignas ou invasivas que podem ser usadas para diagn\u00f3stico precoce. Uma revis\u00e3o recente concluiu que a precis\u00e3o diagn\u00f3stica da NBI \u00e9 de 92-97% em compara\u00e7\u00e3o com 66-89% para a endoscopia \u00e0 luz branca; assim, a NBI tem grande utilidade potencial na detec\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o de les\u00f5es pr\u00e9-malignas e invasivas [14]. No entanto, em princ\u00edpio, a clarifica\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica precoce das altera\u00e7\u00f5es nas mucosas orais continua a ser o m\u00e9todo de diagn\u00f3stico de escolha.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

No caso do carcinoma da cavidade oral, a decis\u00e3o de tratamento deve ser tomada ap\u00f3s discuss\u00e3o num painel interdisciplinar de tumores, tendo em conta a localiza\u00e7\u00e3o exacta do tumor, a fase do tumor de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o TNM (Tab. 1),<\/strong> as doen\u00e7as secund\u00e1rias e os desejos do doente. Se a biopsia tiver confirmado o diagn\u00f3stico de carcinoma da cavidade oral, deve ser realizada uma sonografia dos tecidos moles do pesco\u00e7o com aspira\u00e7\u00e3o de agulha fina dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos para o estadiamento. A clarifica\u00e7\u00e3o radiol\u00f3gica do tumor prim\u00e1rio \u00e9 feita de prefer\u00eancia atrav\u00e9s de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM), especialmente porque a RM \u00e9 mais capaz de mostrar a extens\u00e3o do tecido mole e tem a mesma sensibilidade no que diz respeito \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o \u00f3ssea na mand\u00edbula ou maxila que a tomografia computorizada de alta resolu\u00e7\u00e3o (TC) [15]. Uma panendoscopia superior \u00e9 geralmente realizada sob anestesia, para avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica detalhada do tumor e para excluir segundos tumores sincr\u00f3nicos, que podem ser detectados em cerca de 5% dos pacientes [16]. Em fases avan\u00e7adas do tumor (cT3-4 ou cN2-3), a tomografia por emiss\u00e3o de p\u00f3sitrons (PET) com fluorodeoxiglusoe (FDG) foi estabelecida para a encena\u00e7\u00e3o e exclus\u00e3o de met\u00e1stases distantes [17].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Para o tratamento das fases iniciais do tumor (cT1-2 e cN0-1), a “terapia de uma \u00fanica modalidade” \u00e9 geralmente suficiente, geralmente apenas sob a forma de cirurgia [15]. Alternativamente, a radioterapia (radia\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea ou braquiterapia) pode ser considerada. Os carcinomas avan\u00e7ados da cavidade oral (cT3-4, >cN1) s\u00e3o geralmente tratados multimodalmente com ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica e radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia concomitante [15]. Com base no trabalho de Bernier e Cooper, a indica\u00e7\u00e3o para quimioterapia adjuvante com cisplatina a radia\u00e7\u00e3o adjuvante \u00e9 dada para o crescimento do tumor extracapsular (ECS), carcinomatose linfangiosa, propaga\u00e7\u00e3o do tumor perineural e margens de ressec\u00e7\u00e3o positivas [18\u201320]. Um estudo recente confirma que, especialmente em pacientes com ECS, a sobreviv\u00eancia de 2 e 5 anos pode ser significativamente melhorada pela quimioterapia [21].<\/p>\n

A cirurgia prim\u00e1ria seguida de radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia \u00e9 o tratamento de escolha para o carcinoma avan\u00e7ado na maioria dos centros. Cohen et al. mas mostram resultados funcionais compar\u00e1veis e taxas de sobreviv\u00eancia em pacientes irradiados prim\u00e1rios com carcinomas T4 [22]. Em contraste, o estudo de Gore et al. uma clara vantagem de sobreviv\u00eancia dos pacientes tratados com cirurgia prim\u00e1ria [23].<\/p>\n

A radioterapia acarreta o risco de osteonecrose como consequ\u00eancia a longo prazo, especialmente da mand\u00edbula [24]. A incid\u00eancia \u00e9 de 2-22% [25]. No entanto, a osteonecrose raramente ocorre ap\u00f3s a irradia\u00e7\u00e3o com uma dose inferior a 60 Gy. A radia\u00e7\u00e3o hiperfractiva ou moderadamente acelerada e a utiliza\u00e7\u00e3o de radioterapia de intensidade modulada parecem minimizar o risco [26,27]. A braquiterapia e a quimioterapia concomitante, por outro lado, s\u00e3o factores de risco para a osteonecrose [24,28,29].<\/p>\n

Desafios da reconstru\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O desafio na cirurgia \u00e9 de ressecar o tumor com margem de seguran\u00e7a suficiente e ainda preservar a fun\u00e7\u00e3o. Os d\u00e9fices p\u00f3s-terap\u00eauticos na degluti\u00e7\u00e3o e na fun\u00e7\u00e3o da fala s\u00e3o comuns e afectam significativamente a qualidade de vida [30]. De acordo com os inqu\u00e9ritos actuais, 50-75% dos sobreviventes a longo prazo s\u00e3o afectados por algum grau de perturba\u00e7\u00f5es de degluti\u00e7\u00e3o e\/ou articula\u00e7\u00e3o [31\u201333].<\/p>\n

Uma vez que a localiza\u00e7\u00e3o e a extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o est\u00e3o correlacionadas com a disfun\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria, a t\u00e9cnica de reconstru\u00e7\u00e3o escolhida deve ter em conta tanto o aspecto anat\u00f3mico como a fun\u00e7\u00e3o [34]. V\u00e1rias t\u00e9cnicas foram desenvolvidas para este fim. V\u00e3o desde o fecho prim\u00e1rio, cicatriza\u00e7\u00e3o por secundam, enxertos cut\u00e2neos fendidos, abas de deslocamento e abas pediculadas at\u00e9 abas anastomosadas microvasculares livres. A gest\u00e3o dos defeitos de ressec\u00e7\u00e3o varia muito e depende n\u00e3o menos da experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o. De acordo com Shah et al. defeitos superficiais da mucosa e dos tecidos moles subjacentes podem ser adequadamente fechados com enxertos de pele fendidos [35]. Os nossos pr\u00f3prios dados mostram que a reconstru\u00e7\u00e3o do defeito \u00e9 frequentemente desnecess\u00e1ria nas fases iniciais e que a cura por secundam produz bons resultados funcionais [36].<\/p>\n

Gest\u00e3o da \u00e1rea de drenagem linf\u00e1tica<\/h2>\n

20-30% dos doentes com tumores em fase inicial (T1\/T2cN0) t\u00eam met\u00e1stases ocultas, raz\u00e3o pela qual a dissec\u00e7\u00e3o electiva do pesco\u00e7o \u00e9 prefer\u00edvel a uma estrat\u00e9gia de “vigiar e esperar” [37]. A extens\u00e3o da cirurgia no pesco\u00e7o mudou durante a \u00faltima d\u00e9cada, de procedimentos radicais para t\u00e9cnicas minimamente invasivas. Como alternativa \u00e0 dissec\u00e7\u00e3o electiva do pesco\u00e7o, a biopsia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela (SNB) foi estabelecida em muitos centros nos \u00faltimos 15 anos para todos os doentes com T1\/T2cN0. Em at\u00e9 38% dos pacientes, s\u00e3o detectados g\u00e2nglios linf\u00e1ticos positivos e \u00e9 realizada uma dissec\u00e7\u00e3o completa do pesco\u00e7o. Se houver crescimento de tumor extracapsular ou se forem afectados mais de dois g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, \u00e9 indicada a radiochemoterapia adjuvante [38]. O SNB est\u00e1 associado a um risco cir\u00fargico reduzido e a uma morbilidade significativamente menor do que a dissec\u00e7\u00e3o electiva do pesco\u00e7o [39,40]. Em doentes com met\u00e1stases linfonodais verificadas citologicamente ou radiologicamente prov\u00e1veis, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do tumor prim\u00e1rio e da dissec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica do pesco\u00e7o.<\/p>\n

Factores progn\u00f3sticos<\/h2>\n

A taxa de sobreviv\u00eancia global dos doentes com carcinoma da cavidade oral \u00e9 de 50%; esta taxa n\u00e3o aumentou significativamente nas \u00faltimas d\u00e9cadas, apesar dos avan\u00e7os t\u00e9cnicos na terapia e imagiologia [15]. Para al\u00e9m da fase tumoral, v\u00e1rios par\u00e2metros histopatol\u00f3gicos surgiram como importantes factores progn\u00f3sticos. Segundo um dos nossos estudos, contudo, n\u00e3o \u00e9 a espessura do tumor e a profundidade de infiltra\u00e7\u00e3o, mas o grau de diferencia\u00e7\u00e3o tumoral e um padr\u00e3o de crescimento dissoluto na frente tumoral que parecem aumentar significativamente o risco de met\u00e1stases linfog\u00e9nicas e, assim, influenciar a sobreviv\u00eancia [41].<\/p>\n

A ressec\u00e7\u00e3o com uma margem de seguran\u00e7a suficiente \u00e9 de import\u00e2ncia progn\u00f3stica crucial, no entanto, a defini\u00e7\u00e3o de margens de ressec\u00e7\u00e3o adequadas d\u00e1 sempre lugar a discuss\u00e3o. Em 1978, as margens de ressec\u00e7\u00e3o positivas foram relatadas por Looser et al. definido como uma dist\u00e2ncia ao tumor inferior a 5 mm ou c\u00e9lulas displ\u00e1sicas na margem de ressec\u00e7\u00e3o [42]. Este conceito ainda \u00e9 utilizado. Requer ressec\u00e7\u00e3o com uma margem de ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de pelo menos 1 cm devido ao encolhimento do tumor em formalina, que nem sempre \u00e9 poss\u00edvel dependendo do tamanho e localiza\u00e7\u00e3o do tumor.<\/p>\n

Os conceitos futuros dar\u00e3o provavelmente maior peso \u00e0 import\u00e2ncia das altera\u00e7\u00f5es moleculares nas margens ressecadas [43]: As altera\u00e7\u00f5es epigen\u00e9ticas nas c\u00e9lulas tumorais, que s\u00e3o decisivas para a tumourig\u00e9nese e est\u00e3o a ser identificadas cada vez mais, devem ser determinadas intra-operatoriamente com reac\u00e7\u00f5es em cadeia da polimerase quantitativa (PCR) num procedimento r\u00e1pido [44]. Isto permite definir as margens de ressec\u00e7\u00e3o necess\u00e1rias, e estes factores tamb\u00e9m podem ser tidos em conta ao determinar a indica\u00e7\u00e3o para a terapia adjuvante. Supic et al. investigou a hipermetrotila\u00e7\u00e3o aberrante de v\u00e1rios genes (p16, DAPK, E-cad e outros) e descobriu que nas margens de ressec\u00e7\u00e3o histologicamente negativas, a hipermetrotila\u00e7\u00e3o do gene DAPK, em particular, estava associada a uma sobreviv\u00eancia mais fraca [45]. Na nossa opini\u00e3o, quanto mais tempo este princ\u00edpio for aplicado, mais ele encontrar\u00e1 o seu caminho na rotina cl\u00ednica.<\/p>\n

Mensagens Take-home para o praticante<\/h2>\n
    \n
  • 95% dos carcinomas das cavidades orais s\u00e3o carcinomas de c\u00e9lulas escamosas.<\/li>\n
  • Muitas vezes s\u00f3 s\u00e3o reconhecidos nas fases tardias.<\/li>\n
  • Os carcinomas da cavidade oral s\u00e3o tratados principalmente cirurgicamente com ou sem r\u00e1dio(quimioterapia)adjuvante.<\/li>\n
  • Para as fases T1\/T2cN0, recomenda-se uma biopsia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela.<\/li>\n
  • No futuro, a determina\u00e7\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es moleculares nas margens ressecadas tornar-se-\u00e1 mais importante para uma ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica adequada.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nMartina A. Broglie D\u00e4ppen, MD<\/em><\/strong>
    \nS\u00e9verine M. Niederer-W\u00fcst, MD<\/strong><\/em>
    \nProf. Dr. med. Sandro J. St\u00f6ckli<\/strong><\/em>
    \n <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Thomas L, et al: Am J Otolaryngol 2012; 33(6): 650-656.<\/li>\n
    2. Curtis RE, et al: Blood 2005; 105(10): 3802-3811.<\/li>\n
    3. Chuang SC, et al: Int J Cancer 2008; 123(10): 2390-2396.<\/li>\n
    4. Slaughter DP, et al: Cancer 1953; 6(5): 963-968.<\/li>\n
    5. Volgger V, et al: Head Neck 2013; 35(11): 1558-1566.<\/li>\n
    6. Neville BW, Day TA: CA Cancer J Clin 2002; 52(4): 195-215.<\/li>\n
    7. Howlader N, et al: J Natl Cancer Inst 2009; 101(7): 533-36.<\/li>\n
    8. Gray M, et al: Br Dent J 2000; 189(3): 125.<\/li>\n
    9. Lingen MW, et al: Oral Onc 2008; 44(1): 10-22.<\/li>\n
    10. Patton LL, et al: J Am Dent Assoc 2008; 139(7): 896-905.<\/li>\n
    11. Fuller C, et al: Head Neck 2014 Mar 5. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    12. Wilder-Smith P, et al: Lasers Surg Med 2009; 41(5): 353-357.<\/li>\n
    13. Hamdoon Z, et al: Photodiagnosis Photodyn Ther 2011; 8(1): 49-52.<\/li>\n
    14. Vu AN, Farah CS: Oral Oncol 2014; 50(5): 413-420.<\/li>\n
    15. Belcher R, et al: J Surg Oncol 2014; 110(5): 551-574.<\/li>\n
    16. Haerle SK, et al: Head Neck 2010; 32(3): 319-325.<\/li>\n
    17. Arias F, et al: Clin Transl Onc 2014 Jul 31. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    18. Bernier J, et al: N Engl J Med 2004; 350(19): 1945-1952.<\/li>\n
    19. Bernier J, Cooper JS: Oncologista 2005; 10(3): 215-224.<\/li>\n
    20. Cooper JS, et al: NEJM 2004; 350(19): 1937-1944.<\/li>\n
    21. Zhang H, et al: J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 42: 30.<\/li>\n
    22. Cohen EE, et al: Head Neck 2009; 31(8): 1013-1021.<\/li>\n
    23. Gore SM, et al: Pesco\u00e7o da cabe\u00e7a. 2014 Fev 15. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    24. Schwartz HC, et al: Am J Clin Onc 2002; 25(2): 168-171.<\/li>\n
    25. Store G, et al: Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25(5): 378-384.<\/li>\n
    26. Li\u00f5es A, Ghazali N: Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(8): 653-660.<\/li>\n
    27. Studer G, et al: Strahlenther Onk 2006; 182(5): 283-288.<\/li>\n
    28. Kuhnt T, et al: Med Oncol 2006; 23(3): 325-333.<\/li>\n
    29. Hehr T, et al: Radiother Oncol 2006; 80(1): 33-38.<\/li>\n
    30. Dwivedi RC, et al: Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269(4): 1233-1239.<\/li>\n
    31. Suarez-Cunqueiro MM, et al: Arco Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(12): 1299-1304.<\/li>\n
    32. Pauloski BR, et al: Head Neck 2006; 28(12): 1069-1076.<\/li>\n
    33. Gillespie MB, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(7): 615-619.<\/li>\n
    34. de Bree R, et al: Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(1): 1-9.<\/li>\n
    35. Shah JP, Gil Z: Oral Oncol 2009; 45(4-5): 394-401.<\/li>\n
    36. Romer, dados ainda n\u00e3o publicados.<\/li>\n
    37. Stoeckli SJ, Broglie MA: Curr Opini\u00e3o Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20(2): 103-08.<\/li>\n
    38. Broglie MA, et al: Head Neck 2013; 35(5): 660-666.<\/li>\n
    39. Schiefke F, et al: Head Neck 2009; 31(4): 503-512.<\/li>\n
    40. Murer K, et al: Head Neck 2011; 33(9): 1260-1264.<\/li>\n
    41. Goerkem M, et al: Ann Surg Onc 2010; 17(2): 527-535.<\/li>\n
    42. Looser KG, et al: Head Neck Surg 1978; 1(2): 107-111.<\/li>\n
    43. Weinstock YE, et al: Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014; 26(2): 151-162.<\/li>\n
    44. Goldenberg D, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(1): 39-44.<\/li>\n
    45. Supic G, et al: Oral Oncol 2011; 47(8): 702-708.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2014; 2(10): 6-10<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os factores de risco importantes para carcinomas das cavidades orais nas nossas latitudes s\u00e3o o consumo de tabaco e \u00e1lcool, infec\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica com HPV de alto risco, imunossupress\u00e3o e tumores…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":48618,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma da cavidade oral ","footnotes":""},"category":[11524,11379,11439,11551],"tags":[33485,48514,12107,33928,15142,18054,40749,48525,20552,47237,48520,26087],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343854","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-orl-pt-pt","category-rx-pt","tag-alcool-pt-pt","tag-cancro-da-cavidade-oral","tag-fumar","tag-ganglios-linfaticos-pt-pt","tag-hpv-pt-pt","tag-lesoes-pre-cancerosas","tag-leukoplakia-pt-pt","tag-nbi-pt-pt","tag-osteonecrose","tag-papilomavirus-pt-pt","tag-pt1-pt-pt","tag-radiochemoterapia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 07:30:54","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343866,"slug":"los-parametros-histopatologicos-son-factores-pronosticos-importantes","post_title":"Los par\u00e1metros histopatol\u00f3gicos son factores pron\u00f3sticos importantes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-parametros-histopatologicos-son-factores-pronosticos-importantes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343854","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343854"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343854\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/48618"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343854"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343854"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343854"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343854"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}