{"id":344058,"date":"2014-12-18T01:00:00","date_gmt":"2014-12-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directrizes-telemonitorizacao-e-licoes-de-estudos-negativos\/"},"modified":"2014-12-18T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-18T00:00:00","slug":"directrizes-telemonitorizacao-e-licoes-de-estudos-negativos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/directrizes-telemonitorizacao-e-licoes-de-estudos-negativos\/","title":{"rendered":"Directrizes, telemonitoriza\u00e7\u00e3o e li\u00e7\u00f5es de estudos negativos"},"content":{"rendered":"

Na reuni\u00e3o de tr\u00eas pa\u00edses em Berna sobre o tema da insufici\u00eancia card\u00edaca, os peritos falaram sobre a implementa\u00e7\u00e3o das directrizes na pr\u00e1tica e entraram em mais pormenores sobre as possibilidades da telemonitoriza\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, o benef\u00edcio cl\u00ednico concreto do diagn\u00f3stico dos biomarcadores foi discutido. A insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada representa um desafio particular, mas vale a pena olhar mais de perto para a (at\u00e9 agora bastante decepcionante) situa\u00e7\u00e3o de estudo.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>O Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, falou sobre a implementa\u00e7\u00e3o das directrizes do CES na pr\u00e1tica ambulat\u00f3ria: O que seria desej\u00e1vel e qual a nossa posi\u00e7\u00e3o? A publica\u00e7\u00e3o do estudo PARADIGM-HF suscita a esperan\u00e7a de uma nova era no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida (HFREF). Olhando para tr\u00e1s, como faz um artigo no New England Journal of Medicine [1], verifica-se que a investiga\u00e7\u00e3o tem sido muito produtiva em geral ao longo das \u00faltimas tr\u00eas d\u00e9cadas e que t\u00eam sido feitos progressos constantes: Enquanto no in\u00edcio do per\u00edodo em an\u00e1lise (1986-2014) s\u00f3 havia digoxina e diur\u00e9ticos dispon\u00edveis na primeira linha (sem benef\u00edcio de mortalidade), existem agora fortes evid\u00eancias relativamente \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da mortalidade de inibidores da ECA, beta-bloqueadores, dispositivos card\u00edacos, antagonistas de aldosterona e, mais recentemente, para os chamados ARNIs. ARNIs (inibidores do receptor de angiotensina neprilysina). “Assim podemos orgulhar-nos do que j\u00e1 alcan\u00e7\u00e1mos e esperar que o desenvolvimento continue”, disse o orador. “Contudo, leva sempre algum tempo at\u00e9 que o estado actual da investiga\u00e7\u00e3o ou as directrizes tenham chegado completamente \u00e0 pr\u00e1tica: Assume-se um atraso de cerca de 15 anos – s\u00f3 ent\u00e3o as inova\u00e7\u00f5es est\u00e3o profundamente enraizadas na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Esta circunst\u00e2ncia \u00e9 independente da aten\u00e7\u00e3o que as respectivas directrizes recebem: As directrizes sobre insufici\u00eancia card\u00edaca s\u00e3o de longe as mais lidas e clicadas no s\u00edtio web do CES”.<\/p>\n

Melhor do que o esperado?<\/h2>\n

Contudo, se olharmos para os dados dos registos, verificamos que a implementa\u00e7\u00e3o est\u00e1 definitivamente a progredir e est\u00e1 a funcionar melhor na Europa do que se poderia pensar: Um registo a longo prazo com 12 440 doentes de 21 pa\u00edses ESC foi analisado a este respeito por Maggioni et al. [2] avaliado. Os autores concluem que o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, em particular, \u00e9 sobretudo aderente \u00e0s directrizes (incluindo as raz\u00f5es de n\u00e3o ader\u00eancia):<\/p>\n

    \n
  • 3,2% dos doentes com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida n\u00e3o recebem inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina, embora estes estivessem indicados.<\/li>\n
  • 2,3% n\u00e3o recebem beta-bloqueadores, embora fossem indicados.<\/li>\n
  • 5,4% n\u00e3o recebem antagonistas de aldosterona, embora fossem indicados.<\/li>\n<\/ul>\n

    Aproximadamente um ter\u00e7o de todos os doentes recebe o medicamento na dose alvo, para os restantes dois ter\u00e7os h\u00e1 raz\u00f5es documentadas que explicam que n\u00e3o \u00e9 este o caso (especialmente a titula\u00e7\u00e3o em curso foi nomeada como raz\u00e3o).<\/p>\n

    “De acordo com o artigo, contudo, existe uma subrepresenta\u00e7\u00e3o relevante dos dispositivos: quase metade dos pacientes que deveriam receber um dispositivo (“cardioversor desfibrilador implant\u00e1vel” CDI, “terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca” CRT) n\u00e3o o fazem. As raz\u00f5es mais importantes s\u00e3o a incerteza do m\u00e9dico relativamente \u00e0 indica\u00e7\u00e3o, a recusa do paciente ou a log\u00edstica\/custos”, explicou o Prof. Ruschitzka. “Nos EUA, um paciente poderia processar por tal circunst\u00e2ncia. N\u00e3o se deve esquecer que n\u00e3o s\u00f3 os f\u00e1rmacos, mas tamb\u00e9m os dispositivos de implanta\u00e7\u00e3o t\u00eam uma prova de AI. Fonarow et al [3] concluem que a aplica\u00e7\u00e3o correcta de conhecimentos baseados em provas na pr\u00e1tica poderia evitar quase 68.000 mortes por ano (20.000 delas atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o indicada de dispositivos). \u00c9 claro que os custos desempenham um papel decisivo: se fornec\u00eassemos a todos os pacientes dispositivos que tenham tal indica\u00e7\u00e3o, as nossas companhias de seguros de sa\u00fade estariam em breve em fal\u00eancia.  <\/p>\n

    Cuidados a longo prazo na pr\u00e1tica<\/h2>\n

    Pontos-chave importantes para uma implementa\u00e7\u00e3o ainda melhor s\u00e3o abordagens multidisciplinares funcionais (envolvimento de pessoal de enfermagem) e programas de forma\u00e7\u00e3o espec\u00edficos para a insufici\u00eancia card\u00edaca, que poderiam compensar a falta de especialistas neste campo. O Prof. Dr. med. Stefan St\u00f6rk, W\u00fcrzburg, sublinhou por isso tamb\u00e9m a grande import\u00e2ncia da forma\u00e7\u00e3o cont\u00ednua para se tornar enfermeiro de insufici\u00eancia card\u00edaca. Este perfil de trabalho \u00e9 muito heterog\u00e9neo, dependendo da gama de servi\u00e7os requeridos no respectivo cen\u00e1rio. Os componentes essenciais s\u00e3o a educa\u00e7\u00e3o e o aconselhamento do paciente. De acordo com o orador, a natureza sindromal da insufici\u00eancia card\u00edaca requer prestadores de cuidados que sejam “multimorbidamente treinados”. Uma estrat\u00e9gia de cuidados estruturada para a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 um pr\u00e9-requisito para uma terapia multidimensional bem sucedida a longo prazo: o programa de tratamento HeartNetCare-HF\u2122 W\u00fcrzburg inclui, por exemplo, monitoriza\u00e7\u00e3o telef\u00f3nica baseada em enfermeiras, educa\u00e7\u00e3o do paciente por telefone e um conceito de documenta\u00e7\u00e3o normalizada.<\/p>\n

    Mas quais s\u00e3o as provas concretas para a telemonitoriza\u00e7\u00e3o em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca? Esta quest\u00e3o foi abordada pelo Prof. Dr. med. Friedrich K\u00f6hler, Berlim: “A telemonitoriza\u00e7\u00e3o funciona apenas como parte da chamada Gest\u00e3o Remota de Pacientes (RPM) – que consiste numa terapia baseada em orienta\u00e7\u00f5es, forma\u00e7\u00e3o\/auto-empoderamento e telemonitoriza\u00e7\u00e3o (invasiva com implantes ou n\u00e3o invasiva). Demorou algum tempo at\u00e9 que os ensaios controlados aleat\u00f3rios fossem finalmente realizados no procedimento”. Exemplos importantes s\u00e3o:<\/p>\n

    EM TEMPO [4]: \u00c9 o estudo mais recente. Pela primeira vez, tamb\u00e9m provou uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade atrav\u00e9s da telemonitoriza\u00e7\u00e3o.
    \nCAMPE\u00c3O [5]: Mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 30% na taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o no grupo de monitoriza\u00e7\u00e3o.
    \nTIM-HF [6]: No par\u00e2metro prim\u00e1rio (mortalidade por todas as causas), n\u00e3o foi encontrado qualquer efeito apesar de grande esfor\u00e7o (compara\u00e7\u00e3o do grupo de telemonitoriza\u00e7\u00e3o vs. grupo sob cuidados padr\u00e3o). No entanto, houve uma melhoria na qualidade de vida.<\/p>\n

    Especialmente o subgrupo de pacientes ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca parece beneficiar da telemedicina (tornou-se claro, entre outras coisas, numa an\u00e1lise pr\u00e9-especificada do TIM-HF [7]).<\/p>\n

    “A situa\u00e7\u00e3o do estudo, embora promissora, n\u00e3o \u00e9 portanto ainda suficiente para ser inclu\u00edda nas directrizes. Por conseguinte, estamos actualmente a realizar mais estudos (por exemplo, TIM-HF II). Nesta fase, \u00e9 evidente que os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica sist\u00f3lica (NYHA II e III) beneficiar de telemonitoriza\u00e7\u00e3o at\u00e9 doze meses ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o. Isto deve ser seguido de auto-empoderamento para toda a vida”, diz o perito.<\/p>\n

    Import\u00e2ncia dos biomarcadores<\/h2>\n

    BNP e NT-proBNP s\u00e3o os melhores biomarcadores para o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca, de acordo com numerosos estudos em diferentes cen\u00e1rios. No entanto, segundo o Prof. Dr. Hans-Peter Brunner-La Rocca, Maastrich, o efeito real de um teste BNP sobre o resultado cl\u00ednico (ou seja, o benef\u00edcio concreto) tem sido estudado muito raramente prospectivamente e permanece em grande parte pouco claro: Uma meta-an\u00e1lise [8] comparou os cuidados de rotina para a dispneia aguda com testes diagn\u00f3sticos de BNP. Conclui que a dura\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o poderia ser ligeiramente reduzida em 1,22 dias com o teste (realizado no servi\u00e7o de urg\u00eancia) e que a taxa de admiss\u00e3o poderia ser reduzida em 18% (n\u00e3o significativa). A mortalidade n\u00e3o foi afectada pelo teste.<\/p>\n

    Um novo exemplo interessante de um biomarcador card\u00edaco \u00e9 o chamado “RNAs longo n\u00e3o codificador” (LIPCAR): LIPCAR permite a identifica\u00e7\u00e3o de pacientes com remodela\u00e7\u00e3o card\u00edaca e est\u00e1 independentemente associado a futuras mortes cardiovasculares na insufici\u00eancia card\u00edaca [9].<\/p>\n

    Li\u00e7\u00f5es de estudos negativos<\/h2>\n

    “Nos \u00faltimos dez anos, trat\u00e1mos principalmente do HFREF, aqui realiz\u00e1mos estudos com resultados positivos e celebr\u00e1mos n\u00f3s pr\u00f3prios”, diz o PD Dirk Westermann, MD, Hamburgo. “Mas o que aprendemos ao mesmo tempo para pacientes com HFPEF (com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada)? Quase nada, ao que parece. At\u00e9 \u00e0 data, nenhum tratamento conseguiu mostrar uma redu\u00e7\u00e3o convincente da mortalidade ou morbilidade (o que tamb\u00e9m se reflecte nas directrizes). No entanto, \u00e9 crucial olhar muito atentamente para os estudos nesta \u00e1rea (tais como PEP-CHF, Charm-Preserve, I-Preserve, TOPCAT)  e n\u00e3o ser adiado pelos resultados negativos ou neutros”.
    \nPEP-CHF [10] mostrou um alinhamento completo das curvas (placebo e perindopril) no par\u00e2metro prim\u00e1rio composto (mortalidade por todas as causas e hospitaliza\u00e7\u00e3o) a longo prazo, pelo que se trata de um estudo neutro. O estudo tinha muito pouco poder estat\u00edstico para o seu ponto final prim\u00e1rio, e muitos pacientes interromperam a terapia de verum e placebo ap\u00f3s um ano e mudaram para inibidores da ECA. Isto poderia ter influenciado os resultados.<\/p>\n

    O Charm-Preserved [11], por outro lado, apenas falhou o significado no ponto final prim\u00e1rio (morte cardiovascular ou hospitaliza\u00e7\u00e3o) (candesartan e placebo foram comparados): p=0,051. Numa inspec\u00e7\u00e3o mais atenta, este resultado deveu-se exclusivamente \u00e0s taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o significativamente mais baixas (p=0,047).<\/p>\n

    I-Preserve [12] mais uma vez n\u00e3o mostrou qualquer diferen\u00e7a na administra\u00e7\u00e3o de irbesartan ou placebo (o ponto final prim\u00e1rio foi composto de mortalidade por todas as causas e hospitaliza\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

    TOPCAT [13] tamb\u00e9m falhou o ponto final prim\u00e1rio de morte cardiovascular, paragem card\u00edaca ou hospitaliza\u00e7\u00e3o (espironolactona versus placebo) mas, tal como Charm-Preserved, teve uma taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o significativamente mais baixa (p=0,04). Os resultados tamb\u00e9m parecem depender da origem dos pacientes (os resultados n\u00e3o prescritos para o colectivo americano mostraram uma melhoria significativa na hospitaliza\u00e7\u00e3o e mortalidade).<\/p>\n

    HFPEF – um caso dif\u00edcil<\/h2>\n

    “A quest\u00e3o \u00e9 porque banalizamos as provas at\u00e9 agora. Noutras \u00e1reas, uma redu\u00e7\u00e3o significativa nas taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o seria suficiente para a inclus\u00e3o nas directrizes. O problema parece-me que n\u00e3o sabemos realmente o que queremos alcan\u00e7ar com a terapia em HFPEF”, disse ele. “Que doentes queremos realmente tratar”: HFPEF com ou sem disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica? Em Charm-Preserve e I-Preserve, por exemplo, participou um n\u00famero muito diferente de pacientes com disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica (67 vs. 53%). E ser\u00e1 o corte do BNP por si s\u00f3 suficiente? Uma quest\u00e3o leg\u00edtima \u00e9 tamb\u00e9m se a co-medica\u00e7\u00e3o pode ser um problema. Finalmente, \u00e9 de esperar que no futuro haja abordagens mais espec\u00edficas (sob a palavra de ordem “medicina personalizada”) que sejam mais orientadas para o alvo”.<\/p>\n

    Da perspectiva actual, \u00e9 pelo menos duvidoso que as ARNIs celebradas em HFREF conduzam tamb\u00e9m a um sucesso retumbante em HFPEF. Ainda est\u00e1 por ver (at\u00e9 agora existe o estudo PARAMOUNT sobre isto).<\/p>\n

    De acordo com o PD Dr. Micha Maeder, St Gallen, os poss\u00edveis alvos terap\u00eauticos futuros s\u00e3o disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica\/fibrose mioc\u00e1rdica, hipertens\u00e3o pulmonar, frequ\u00eancia card\u00edaca\/incompet\u00eancia atr\u00f3fica e anemia\/ defici\u00eancia de ferro. O Quadro 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral da situa\u00e7\u00e3o do estudo.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Fonte: Insufici\u00eancia Card\u00edaca, Reuni\u00e3o dos Tr\u00eas Pa\u00edses, 2-4 de Outubro de 2014, Berna<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Sacks CA, et al: N Engl J Med 2014; 371: 989-91.<\/li>\n
    2. Maggioni AP, et al: Eur J Heart Fail 2013; 15(10):1173-1184.<\/li>\n
    3. Fonarow GC, et al: Am Heart J 2011 Jun; 161(6): 1024-1030.e3.<\/li>\n
    4. Hindricks G, et al: Lancet 2014 Ago 16; 384(9943): 583-590.<\/li>\n
    5. Abraham WT, et al: Lancet 2011 Fev 19; 377(9766): 658-666.<\/li>\n
    6. Koehler F, et al: Circula\u00e7\u00e3o 2011 3 de Maio; 123(17): 1873-1880.<\/li>\n
    7. Koehler F, et al: Int J Cardiol 2012 Nov 29; 161(3): 143-150.<\/li>\n
    8. Lam LL, et al: Ann Intern Med 2010 Dez 7; 153(11): 728-735.<\/li>\n
    9. Kumarswamy R, et al: Circ Res 2014 9 de Maio; 114(10): 1569-1575.<\/li>\n
    10. Cleland JGF, et al: Eur Heart J 2006; 27(19): 2338-2345.<\/li>\n
    11. Yusuf S, et al: Lancet 2003 Set 6; 362(9386): 777-781.<\/li>\n
    12. Massie BM, et al: N Engl J Med 2008 Dez 4; 359(23): 2456-2467.<\/li>\n
    13. Pitt B, et al: N Engl J Med 2014 Abr 10; 370(15):1383-1392.<\/li>\n
    14. Guazzi M, et al: Circulation 2011 Jul 12; 124(2):164-174.<\/li>\n
    15. Bonderman D, et al: Circulation 2013 Jul 30; 128(5): 502-511.<\/li>\n
    16. Edelmann F, et al: JAMA 2013 Fev 27; 309(8): 781-791.<\/li>\n
    17. Maier LS, et al: JACC Heart Fail 2013 Abr; 1(2): 115-122.<\/li>\n
    18. Solomon SD, et al: Lancet 2012 Oct 20; 380(9851): 1387-1395.<\/li>\n
    19. Kosmala W, et al: J Am Coll Cardiol 2013 Oct 8; 62(15): 1330-1338.<\/li>\n
    20. Maurer MS, et al: Circ Heart Fail 2013 Mar; 6(2): 254-263.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2014; 13(6): 34-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Na reuni\u00e3o de tr\u00eas pa\u00edses em Berna sobre o tema da insufici\u00eancia card\u00edaca, os peritos falaram sobre a implementa\u00e7\u00e3o das directrizes na pr\u00e1tica e entraram em mais pormenores sobre as…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":48407,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufici\u00eancia card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11367,11521,11529,11551],"tags":[44675,49095,11953,15321,12185,49087,49104],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344058","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-berna","tag-diagnostico-de-biomaker","tag-directrizes","tag-estudos","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-reuniao-de-tres-paises","tag-telemonitorizacao-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 00:57:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344065,"slug":"directrices-telemonitorizacion-y-lecciones-de-los-estudios-negativos","post_title":"Directrices, telemonitorizaci\u00f3n y lecciones de los estudios negativos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directrices-telemonitorizacion-y-lecciones-de-los-estudios-negativos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344058","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344058"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344058\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/48407"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344058"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344058"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344058"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344058"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}