{"id":344104,"date":"2014-12-11T01:00:00","date_gmt":"2014-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lembra-se\/"},"modified":"2014-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-11T00:00:00","slug":"lembra-se","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/lembra-se\/","title":{"rendered":"Lembra-se?"},"content":{"rendered":"

Em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem fibrila\u00e7\u00e3o atrial, os insultos isqu\u00e9micos s\u00e3o significativamente mais frequentes em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e est\u00e3o associados a uma defici\u00eancia mais grave e a uma mortalidade mais elevada. A anticoagula\u00e7\u00e3o oral adequada pode prevenir eficazmente os insultos isqu\u00e9micos em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. A preval\u00eancia da FA subcl\u00ednica \u00e9 subestimada, mas todos os pontos acima referidos se aplicam tamb\u00e9m \u00e0 FA subcl\u00ednica. A possibilidade de fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica deve ser sempre considerada. Os par\u00e2metros cl\u00ednicos, el\u00e9ctricos e ecocardiogr\u00e1ficos, bem como os biomarcadores, podem ser indicativos da sua presen\u00e7a.<\/strong><\/p>\n

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A fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 a arritmia mais comum na popula\u00e7\u00e3o em geral, com uma preval\u00eancia de 1,5-2,0%. Embora a preval\u00eancia seja ainda de cerca de 1% em jovens de 65 anos, aumenta acentuadamente ao longo das pr\u00f3ximas d\u00e9cadas de vida e j\u00e1 ultrapassa os 10% em jovens de 80 anos [1]. Devido ao envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o, \u00e9 de esperar um aumento significativo da preval\u00eancia da fibrila\u00e7\u00e3o atrial no futuro.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial, morbilidade e mortalidade<\/h2>\n

Os estudos epidemiol\u00f3gicos t\u00eam associado a presen\u00e7a de fibrila\u00e7\u00e3o atrial com aumento da mortalidade [2]. A influ\u00eancia da fibrila\u00e7\u00e3o atrial na incid\u00eancia de insultos foi investigada no estudo de Framingham antes da introdu\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o oral em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial: Em compara\u00e7\u00e3o com as pessoas sem fibrila\u00e7\u00e3o atrial, as pessoas com fibrila\u00e7\u00e3o atrial tinham um risco cinco vezes maior de insultos [3]. Al\u00e9m disso, em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem fibrila\u00e7\u00e3o atrial, os insultos em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial s\u00e3o mais graves, levam a um maior grau de incapacidade na alta hospitalar e t\u00eam um aumento da mortalidade ap\u00f3s 30 dias, bem como ap\u00f3s um ano [4]. Uma anticoagula\u00e7\u00e3o oral suficiente pode prevenir eficazmente insultos isqu\u00e9micos em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Se um insulto isqu\u00e9mico ocorrer em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial apesar de uma anticoagula\u00e7\u00e3o suficiente, o resultado n\u00e3o \u00e9 pior do que em doentes sem fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n

A preval\u00eancia da fibrila\u00e7\u00e3o atrial em doentes com insulto isqu\u00e9mico \u00e9 de 5-9% naqueles com menos de 60 anos de idade e excede 40% naqueles com mais de 80 anos de idade [4]. No entanto, estes n\u00fameros s\u00f3 t\u00eam em conta a fibrila\u00e7\u00e3o atrial previamente conhecida ou a fibrila\u00e7\u00e3o atrial observada durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica<\/h2>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 geralmente sintom\u00e1tica, especialmente em pessoas jovens e activas. Contudo, est\u00e1 bem estabelecido que mesmo os pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial altamente sintom\u00e1tica t\u00eam sempre epis\u00f3dios assintom\u00e1ticos. Os epis\u00f3dios assintom\u00e1ticos s\u00e3o comuns, especialmente em doentes idosos. Embora o diagn\u00f3stico de fibrila\u00e7\u00e3o atrial persistente quase n\u00e3o cause problemas, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial parox\u00edstica \u00e9 frequentemente diagnosticada tardiamente, especialmente em pacientes menos activos, possivelmente at\u00e9 apenas no contexto de um primeiro evento tromboemb\u00f3lico.<\/p>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica refere-se \u00e0 fibrila\u00e7\u00e3o atrial previamente despercebida e geralmente assintom\u00e1tica (Fig. 1)<\/strong>.
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\nForam publicados recentemente dois ensaios aleat\u00f3rios em doentes com enfarte isqu\u00e9mico criptog\u00e9nico. Em ambos os estudos, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica foi sistematicamente procurada num bra\u00e7o cada um. Num estudo, um gravador de eventos implantado foi capaz de detectar fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica ap\u00f3s um ano em 12% dos pacientes com uma idade m\u00e9dia de 61 anos [5]. No outro estudo, foi encontrada fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica por ECG de 30 dias em 15% dos doentes com uma idade m\u00e9dia de 73 anos [6]. Se a fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica tamb\u00e9m for tida em conta, a preval\u00eancia de fibrila\u00e7\u00e3o atrial em doentes com insulto isqu\u00e9mico \u00e9 suscept\u00edvel de atingir 50% at\u00e9 aos 75 anos de idade.
\nO estudo ASSERT, entre outros, mostrou que a fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica est\u00e1 de facto associada a um risco acrescido de tromboembolismo [7]. Este estudo incluiu pacientes com pacemakers ou desfibriladores que tamb\u00e9m tiveram um el\u00e9ctrodo atrial implantado. Os pacientes que sofreram epis\u00f3dios de alta frequ\u00eancia atrial nos primeiros tr\u00eas meses ap\u00f3s a inclus\u00e3o foram comparados com o resto da popula\u00e7\u00e3o do estudo durante 2,5 anos para a ocorr\u00eancia de fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou um evento tromboemb\u00f3lico. Foram encontrados epis\u00f3dios atriais de alta frequ\u00eancia em 10% dos doentes. Estes tinham uma probabilidade significativamente maior de desenvolver tamb\u00e9m AF clinicamente manifesta, e em particular a taxa de eventos tromboemb\u00f3licos era significativamente mais elevada neste grupo.<\/p>\n

Rastreio de fibrilha\u00e7\u00e3o atrial<\/h2>\n

As directrizes actuais recomendam o rastreio da fibrila\u00e7\u00e3o atrial atrav\u00e9s da palpa\u00e7\u00e3o do pulso em cada consulta m\u00e9dica [1]. Se for detectado um pulso irregular, deve ser imediatamente registado um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es para confirmar o diagn\u00f3stico de fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Este m\u00e9todo simples de rastreio pode diagnosticar recentemente a fibrila\u00e7\u00e3o atrial em 1,4% dos pacientes com mais de 65 anos de idade.<\/p>\n

Uma pesquisa orientada para a fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica envolve o registo de ECG durante um per\u00edodo de tempo mais longo. A sensibilidade \u00e9 directamente proporcional \u00e0 dura\u00e7\u00e3o do registo do ECG, bem como \u00e0 frequ\u00eancia das repeti\u00e7\u00f5es [8]. Outros factores importantes que influenciam a sensibilidade s\u00e3o a carga e densidade da arritmia, ou seja, a dura\u00e7\u00e3o total e a distribui\u00e7\u00e3o dos epis\u00f3dios de fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Para al\u00e9m do registo cont\u00ednuo de ECG, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados dispositivos activados por eventos. Este \u00faltimo monitoriza o ritmo card\u00edaco e s\u00f3 regista quando ocorrem eventos predefinidos (por exemplo, a um ritmo card\u00edaco de >150\/min.) gravar uma faixa de ritmo curto. Al\u00e9m disso, podem ser utilizados dispositivos com os quais o paciente pode registar independentemente uma faixa de ritmo curto v\u00e1rias vezes ao dia e no caso de sintomas correspondentes. Isto \u00e9 ent\u00e3o enviado para o m\u00e9dico assistente por telem\u00f3vel. Para al\u00e9m destes dispositivos m\u00e9dicos estabelecidos, as op\u00e7\u00f5es de grava\u00e7\u00e3o de ritmo ou ECG que podem ser adquiridos e operados por leigos est\u00e3o a entrar cada vez mais no mercado, na sua maioria baseados na tecnologia de smartphones. O quadro 1 <\/strong>d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das diferentes op\u00e7\u00f5es para o rastreio da fibrila\u00e7\u00e3o atrial.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Num estudo digno de nota, Engdahl e colegas convidaram todos os residentes de 75-76 anos de uma pequena cidade sueca a submeterem-se a uma despistagem gradual para fibrila\u00e7\u00e3o atrial [9]. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial j\u00e1 era conhecida em 9,6% dos residentes. Ao registar um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es, foi poss\u00edvel detectar uma nova fibrila\u00e7\u00e3o atrial em 1,2% dos casos. No caso de um risco aumentado de tromboembolismo, todos os restantes participantes foram examinados para fibrila\u00e7\u00e3o atrial atrav\u00e9s da grava\u00e7\u00e3o de uma tira r\u00edtmica duas vezes por dia durante uma quinzena. Isto permitiu a detec\u00e7\u00e3o adicional de fibrila\u00e7\u00e3o atrial em 7,4% dos casos.<\/p>\n

Este estudo mostra de forma impressionante a elevada preval\u00eancia de fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica em doentes com risco acrescido de tromboembolismo. Esta \u00e9 uma popula\u00e7\u00e3o com um claro benef\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o oral precoce. No entanto, o rastreio sistem\u00e1tico \u00e9 de recursos intensivos, moroso e inconveniente para os pacientes.<\/p>\n

Preditores para fibrila\u00e7\u00e3o atrial (subcl\u00ednica?)<\/h2>\n

V\u00e1rios par\u00e2metros cl\u00ednicos, el\u00e9ctricos e ecocardiogr\u00e1ficos, bem como biomarcadores est\u00e3o correlacionados com a incid\u00eancia de fibrila\u00e7\u00e3o atrial. existem diferen\u00e7as entre pacientes com e sem fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n

Por exemplo, foi desenvolvida uma pontua\u00e7\u00e3o de risco a partir de dados da coorte de Framingham, que calcula o risco de desenvolvimento de fibrila\u00e7\u00e3o atrial durante os pr\u00f3ximos dez anos [10]. Idade, sexo, \u00edndice de massa corporal, tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica, terapia anti-hipertensiva, intervalo PR e a idade em que um sopro card\u00edaco ou uma insufici\u00eancia card\u00edaca ocorreu pela primeira vez s\u00e3o tidos em conta. O n\u00famero de extra-s\u00edstoles supraventriculares, bem como a dura\u00e7\u00e3o da taquicardia atrial mais longa num ECG de 48 horas, tamb\u00e9m se correlaciona muito bem com a incid\u00eancia de FA [11]. Al\u00e9m disso, os pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial t\u00eam uma onda P mais larga em compara\u00e7\u00e3o, que pode ser medida ainda mais precisamente utilizando a m\u00e9dia do sinal. A ecocardiografia mostrou que os pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial t\u00eam volumes atriais maiores e tamb\u00e9m existem diferen\u00e7as nos par\u00e2metros diast\u00f3licos. Al\u00e9m disso, o PRC, o BNP e a troponina t\u00eam sido correlacionados com um aumento da incid\u00eancia de FA em v\u00e1rios estudos.<\/p>\n

Nenhum destes par\u00e2metros \u00e9 capaz de identificar de forma fi\u00e1vel os doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. No entanto, estes par\u00e2metros, especialmente em combina\u00e7\u00e3o, poderiam ser indicativos n\u00e3o s\u00f3 de uma maior probabilidade de um futuro diagn\u00f3stico de FA, mas tamb\u00e9m da presen\u00e7a de FA subcl\u00ednica. Uma estrat\u00e9gia alternativa ao rastreio em massa, tal como praticada por Engdahl e colegas [9], seria, portanto, um rastreio direccionado de subpopula\u00e7\u00f5es com uma maior probabilidade de AF subcl\u00ednica com base nos par\u00e2metros acima mencionados e noutros par\u00e2metros.<\/p>\n

At\u00e9 esses programas de rastreio se tornarem parte da pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, devemos permanecer vigilantes e considerar sempre a possibilidade de fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica nos nossos pacientes. Para al\u00e9m da palpa\u00e7\u00e3o regular do pulso, n\u00e3o devemos hesitar em procurar especificamente a fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica por meio de ECGs repetidos a longo prazo, se houver provas disso.  <\/p>\n

Agradecimentos: A Funda\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a do Cora\u00e7\u00e3o e a Funda\u00e7\u00e3o para Marcapassos e Electrofisiologia est\u00e3o a apoiar um estudo no Inselspital com o objectivo de melhorar o rastreio da fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Camm AJ, et al: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2010; 31 (19): 2369-2429.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al: Um estudo populacional sobre os riscos a longo prazo associados \u00e0 fibrila\u00e7\u00e3o atrial: 20 anos de seguimento do estudo renfrew\/paisley. Am J Med 2002; 113 (5): 359-364.<\/li>\n
  3. Wolf PA, et al: A fibrila\u00e7\u00e3o atrial como factor de risco independente de AVC: O estudo de framingham. Stroke 1991; 22 (8): 983-988.<\/li>\n
  4. McGrath ER, et al: Associa\u00e7\u00e3o de fibrila\u00e7\u00e3o atrial com mortalidade e incapacidade ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico. Neurologia 2013; 81 (9): 825-832.<\/li>\n
  5. Sanna T, et al: Acidente vascular cerebral criptog\u00e9nico e fibrila\u00e7\u00e3o atrial subjacente. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2478-2486.<\/li>\n
  6. Gladstone DJ, et al: Fibrila\u00e7\u00e3o atrial em pacientes com enfarte criptog\u00e9nico. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2467-2477.<\/li>\n
  7. Healey JS, et al: Fibrila\u00e7\u00e3o atrial subcl\u00ednica e o risco de AVC. N Engl J Med 2012; 366 (2): 120-129.<\/li>\n
  8. Charitos EI, et al: A comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies for the detection of atrial fibrillation recurrence: Insights from 647 continuously monitored patients and implications for monitoring after therapeutic interventions. Circula\u00e7\u00e3o 2012; 126 (7): 806-814.<\/li>\n
  9. Engdahl J, et al: Rastreio por etapas da fibrila\u00e7\u00e3o atrial numa popula\u00e7\u00e3o de 75 anos de idade: Implica\u00e7\u00f5es para a preven\u00e7\u00e3o de AVC. Circula\u00e7\u00e3o 2013; 127 (8): 930-937.<\/li>\n
  10. Schnabel RB, et al: Desenvolvimento de uma pontua\u00e7\u00e3o de risco para fibrila\u00e7\u00e3o atrial (framingham heart study): Um estudo de coorte baseado na comunidade. Lancet 2009; 373 (9665): 739-745.<\/li>\n
  11. Binici Z, et al.: Actividade ect\u00f3pica supraventricular excessiva e risco acrescido de fibrila\u00e7\u00e3o atrial e AVC. Circula\u00e7\u00e3o 2010; 121 (17): 1904-1911.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(6): 24-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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