{"id":344190,"date":"2014-11-27T02:00:00","date_gmt":"2014-11-27T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/delimitacao-na-pratica\/"},"modified":"2014-11-27T02:00:00","modified_gmt":"2014-11-27T01:00:00","slug":"delimitacao-na-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/delimitacao-na-pratica\/","title":{"rendered":"Delimita\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Burnout \u00e9 uma doen\u00e7a associada ao stress que, quando grave, pode ser considerada uma doen\u00e7a. Representa um estado de risco que pode levar a sequelas psiqui\u00e1tricas e som\u00e1ticas se a carga de stress se tornar cr\u00f3nica. Em queimaduras graves, mais de 50% das pessoas afectadas t\u00eam depress\u00e3o, geralmente depress\u00e3o grave. Como express\u00e3o do desencadeamento relacionado com o stress, \u00e9 acompanhado por m\u00faltiplas queixas vegetativas, um esgotamento pronunciado e uma resili\u00eancia claramente reduzida no que diz respeito a baixas exig\u00eancias. Isto pode ser descrito como um componente neurast\u00e9nico. Se tal depress\u00e3o de exaust\u00e3o estiver presente, \u00e9 indicada uma terapia com medica\u00e7\u00e3o antidepressiva em conformidade com as directrizes. <\/strong><\/p>\n

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Aliviar a pessoa afectada dos principais factores de stress e seguir uma estrat\u00e9gia de tratamento activa s\u00e3o as primeiras medidas importantes no burnout. Uma vez que o burnout \u00e9 o resultado de v\u00e1rios factores, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma abordagem de terapia multimodal. Para al\u00e9m do tratamento psicofarmacol\u00f3gico, medidas de relaxamento, activa\u00e7\u00e3o desportiva em fun\u00e7\u00e3o da resili\u00eancia, monitoriza\u00e7\u00e3o cuidadosa do n\u00edvel de energia e aplica\u00e7\u00f5es corporais provam ser muito \u00fateis. A psicoterapia \u00e9 uma componente indispens\u00e1vel do tratamento. Especialmente os m\u00e9todos cognitivos-comportamentais e multimodais t\u00eam-se revelado bem sucedidos.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O termo burnout vem da psicologia organizacional e descreve um estado de exaust\u00e3o, ligado \u00e0 desmotiva\u00e7\u00e3o e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do desempenho. O termo \u00e9 entendido como uma express\u00e3o de stress prolongado, especialmente no local de trabalho. H\u00e1 um consenso m\u00e9dico de que o burnout n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a psiqui\u00e1trica por direito pr\u00f3prio, mas sim uma s\u00edndrome cl\u00ednica que pode certamente assumir valor de doen\u00e7a. Por exemplo, o CID-10 define burnout como “ser queimado” sob Z73.0, \u00e9 “problemas relacionados com dificuldades em lidar com a vida” [1]. De acordo com a Sociedade Alem\u00e3 de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN), o burnout \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o de risco que leva a doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas e som\u00e1ticas secund\u00e1rias se a carga de stress se tornar cr\u00f3nica [2] (Fig. 1) <\/strong>. Somaticamente, estas s\u00e3o principalmente doen\u00e7as cardiovasculares, s\u00edndrome metab\u00f3lica, diabetes e obesidade [3,4]. Psiquiatricamente, depress\u00e3o, dist\u00farbios de ansiedade, tinnitus e depend\u00eancia est\u00e3o em primeiro plano.<\/p>\n

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Burnout \u00e9 portanto um processo que se apresenta inicialmente como express\u00e3o de um aumento da carga de stress, que, com uma cronifica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, leva a sintomas permanentes de regula\u00e7\u00e3o do stress disfuncional e a um esgotamento crescente, seguido de uma terceira fase em que m\u00faltiplas queixas vegetativas s\u00e3o unidas por uma resist\u00eancia significativamente reduzida no sentido de um componente neurast\u00e9nico e das caracter\u00edsticas cl\u00ednicas da depress\u00e3o. Nesta terceira fase, a quest\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 “Queimadura ou depress\u00e3o?” mas sim “Queimadura e depress\u00e3o?”<\/p>\n

queima<\/h2>\n

Os sintomas de esgotamento s\u00e3o m\u00faltiplos e individualmente vari\u00e1veis. Os principais sintomas podem geralmente ser agrupados em quatro dimens\u00f5es (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Neurobiologicamente, a queima pode ser entendida como uma express\u00e3o de sobrecarga alost\u00e1tica, ou seja, uma desordem reguladora do eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-adrenal (eixo HPA) [5] causada por stress cr\u00f3nico, e como uma falha de resili\u00eancia nervosa central na presen\u00e7a de altera\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da regi\u00e3o nos factores de plasticidade neuronal [6]. Na maioria dos casos cl\u00ednicos, existe uma desregula\u00e7\u00e3o do sistema HPA desencadeada pelo stress permanente [7], causado por um aumento da forma\u00e7\u00e3o e liberta\u00e7\u00e3o das hormonas CRH e AVP secretadas pelo hipot\u00e1lamo [8,9]. Contudo, uma vez que as perturba\u00e7\u00f5es regulamentares ocorrem em \u00e1reas centrais do SNC, os valores perif\u00e9ricos de cortisol s\u00e3o pouco significativos [10].<\/p>\n

Psicossocialmente, o esgotamento \u00e9 visto como uma express\u00e3o da falta de ajuste entre o trabalhador individual e o seu local de trabalho. Tanto os factores organizacionais como pessoais desempenham um papel fundamental neste contexto. Leiter e Maslach [11] resumem os factores de risco organizacional que demonstraram ser relevantes para o desenvolvimento do burnout em seis \u00e1reas.<\/p>\n

Os factores de risco individuais incluem, para al\u00e9m de uma poss\u00edvel vulnerabilidade biol\u00f3gica em rela\u00e7\u00e3o a uma maior reac\u00e7\u00e3o ao stress ou a um desenvolvimento depressivo [12], sobretudo uma falta de auto-estima e comportamentos cognitivos e comportamentos que refor\u00e7am o stress [13\u201316] (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Diferencia\u00e7\u00e3o entre burnout e depress\u00e3o<\/h2>\n

 A fase final de um processo de burnout \u00e9, na maioria dos casos, o desenvolvimento da depress\u00e3o cl\u00ednica. Num estudo transversal representativo da popula\u00e7\u00e3o activa finlandesa, mais de 50% dos indiv\u00edduos com queimaduras graves tinham depress\u00e3o concomitante [17]. A forma mais comum de depress\u00e3o era a depress\u00e3o principal, seguida por formas mais suaves de depress\u00e3o. Em termos simplificados, o desenvolvimento de burnout com os sintomas espec\u00edficos de fase relevantes pode ser retratado como no quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

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A depress\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 difere do burnout em termos da gravidade dos sintomas, como tamb\u00e9m tem um padr\u00e3o espec\u00edfico de sintomas t\u00edpico da depress\u00e3o [1]. Isto inclui a componente afectiva de des\u00e2nimo, falta de interesse e prazer, e ocasionalmente irritabilidade, bem como a componente som\u00e1tica com redu\u00e7\u00e3o ou perda de apetite, libido, energia, impulso, capacidade de concentra\u00e7\u00e3o e mem\u00f3ria, e capacidade de dormir. O despertar precoce sem poder voltar a adormecer \u00e9 t\u00edpico da depress\u00e3o (tab. 3) <\/strong>. Estes sintomas devem ter durado pelo menos duas semanas para um diagn\u00f3stico de depress\u00e3o.<\/p>\n

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A depress\u00e3o que ocorre no contexto de uma carga de stress cr\u00f3nica parece ser acompanhada de m\u00faltiplos sintomas vegetativos e de uma longa persist\u00eancia da resili\u00eancia reduzida, tal como o burnout. Esta forma de depress\u00e3o j\u00e1 foi descrita por Kielholz sob o termo “depress\u00e3o de exaust\u00e3o” [18]. A exaust\u00e3o como sintoma principal e, como na neurastenia, a exaust\u00e3o persistente com pouco esfor\u00e7o mental ou f\u00edsico s\u00e3o destacadas como parte integrante desta forma de depress\u00e3o.<\/p>\n

Recomenda\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico de esgotamento e\/ou depress\u00e3o<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 baseado em anamnese, entrevista cl\u00ednica e psicoestatologia. \u00c9 indispens\u00e1vel um diagn\u00f3stico diferencial completo por medicina interna. \u00c9 aconselh\u00e1vel utilizar question\u00e1rios de apoio que descrevam as respectivas perturba\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas com fiabilidade e validade adequadas. O instrumento de auto-avalia\u00e7\u00e3o “Beck Depression Inventory” [19] e os instrumentos de avalia\u00e7\u00e3o de terceiros Hamilton Depression Scale [20] e Montgomery-Asberg Depression Scale [21] s\u00e3o adequados para avaliar a depressividade ou depress\u00e3o. A medida Shirom-Melamed Burnout Measure [22] e o Maslach Burnout Inventory [23] s\u00e3o adequados para avaliar a gravidade do esgotamento.<\/p>\n

Na anamnese, \u00e9 importante registar os factores de stress desencadeantes e sondar o processo de desenvolvimento dos sintomas de uma forma diferenciada. \u00c9 aconselh\u00e1vel pedir sistematicamente sintomas cl\u00e1ssicos de burnout (Tab. 1) <\/strong>e sintomas cl\u00e1ssicos de depress\u00e3o (Tab. 3)<\/strong> na entrevista cl\u00ednica. No psicoestado, deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o ao estado emocional, ao impulso, ao estado energ\u00e9tico, \u00e0 fun\u00e7\u00e3o psicomotora e ao pensamento.<\/p>\n

\u00c9 indispens\u00e1vel um interrogat\u00f3rio detalhado do paciente sobre o uso de subst\u00e2ncias, especialmente \u00e1lcool, estimulantes, sedativos ou analg\u00e9sicos, bem como nicotina, o que pode distorcer o quadro cl\u00ednico e atrasar o curso. Pode muito bem desenvolver-se um v\u00edcio secund\u00e1rio que requer aten\u00e7\u00e3o terap\u00eautica separada.<\/p>\n

Estrat\u00e9gias terap\u00eauticas<\/h2>\n

Uma vez que o burnout \u00e9 o resultado de v\u00e1rios factores desencadeantes diferentes, a terapia deve tamb\u00e9m ter lugar a v\u00e1rios n\u00edveis [24]. A primeira coisa a fazer \u00e9 aliviar a pessoa dos principais factores de stress e motiv\u00e1-la a envolver-se em terapia activa e a adaptar as suas actividades \u00e0 sua resili\u00eancia. Um simples intervalo de tempo n\u00e3o \u00e9 uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica suficiente. Se a depress\u00e3o cl\u00ednica estiver presente, \u00e9 essencial trat\u00e1-la com medica\u00e7\u00e3o lege artis e de acordo com as directrizes [25]. \u00c9 aconselh\u00e1vel procurar uma avalia\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica especializada numa fase precoce.<\/p>\n

De acordo com a g\u00e9nese da desordem relacionada com o stress, s\u00e3o recomendados exerc\u00edcios de relaxamento e desporto adaptados \u00e0 capacidade de desempenho para normalizar a regula\u00e7\u00e3o do stress. A terapia corporal e as massagens n\u00e3o s\u00f3 promovem o relaxamento estimulando a liberta\u00e7\u00e3o de oxitoxinas [26], mas tamb\u00e9m melhoram a percep\u00e7\u00e3o corporal normalmente perturbada das pessoas afectadas. \u00c9 precisamente a capacidade de perceber sinais e limites corporais e de os ter em conta no que diz respeito ao pr\u00f3prio comportamento que \u00e9 um factor decisivo para o sucesso do tratamento sustent\u00e1vel. O paciente deve ser instru\u00eddo a observar o seu n\u00edvel de energia subjectiva, tamb\u00e9m em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s suas actividades, e consequentemente a desafiar-se a si pr\u00f3prio apenas dentro dos limites da resili\u00eancia determinada. A retomada ou o aumento da actividade de trabalho deve ser sempre feita com cuidadosa considera\u00e7\u00e3o da resili\u00eancia.<\/p>\n

A componente central da terapia para a depress\u00e3o por esgotamento ou esgotamento \u00e9 a psicoterapia. Serve para processar o processo da doen\u00e7a, para trabalhar atrav\u00e9s dos factores que provocam o stress e para reflectir e corrigir cogni\u00e7\u00f5es e comportamentos dsyfuncionais, bem como para construir recursos para uma melhor gest\u00e3o do stress e equil\u00edbrio de vida. Deve ser dada a devida considera\u00e7\u00e3o ao contexto de trabalho. Muitas vezes \u00e9 tamb\u00e9m necess\u00e1rio resolver conflitos interpessoais e lan\u00e7ar luz sobre a quest\u00e3o dos valores e objectivos para a orienta\u00e7\u00e3o futura da vida. At\u00e9 agora, est\u00e3o dispon\u00edveis dados sobre abordagens de terapia cognitiva-comportamental, sobre estrat\u00e9gias multimodais e, em menor medida, sobre psicodrama e terapia de grupo psicol\u00f3gico profunda, que se t\u00eam revelado eficazes (embora em rela\u00e7\u00e3o a diferentes par\u00e2metros e com diferentes tamanhos de efeito) [27\u201330]. O encaminhamento para um especialista com qualifica\u00e7\u00f5es psicoterap\u00eauticas faz sentido para uma discuss\u00e3o terap\u00eautica mais aprofundada.<\/p>\n

Barbara Hochstrasser, MD<\/strong><\/em>
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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. OMS: Classifica\u00e7\u00e3o Internacional das Doen\u00e7as Mentais, Cap\u00edtulo V (F), 1993.<\/li>\n
  2. DGPPN, PuND: Papel de posicionamento sobre burnout. 07.03.2012.<\/li>\n
  3. Shirom A, et al: Burnout and Health Review: Direc\u00e7\u00f5es de Investiga\u00e7\u00e3o actuais e futuras, In: Int Rev Ind Organ Psycho 2005; 20: 261-288.<\/li>\n
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    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(6): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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