{"id":344195,"date":"2014-11-26T01:00:00","date_gmt":"2014-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sintomas-que-devem-ser-levados-a-serio-2\/"},"modified":"2014-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-26T00:00:00","slug":"sintomas-que-devem-ser-levados-a-serio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sintomas-que-devem-ser-levados-a-serio-2\/","title":{"rendered":"Sintomas que devem ser levados a s\u00e9rio"},"content":{"rendered":"

O c\u00e9rebro na esclerose m\u00faltipla mostra mudan\u00e7as estruturais e funcionais no in\u00edcio do curso da doen\u00e7a – mesmo antes de os d\u00e9fices cognitivos se manifestarem. O melhor correlacionado com o estado cognitivo \u00e9 actualmente considerado como atrofia cerebral. No entanto, as perturba\u00e7\u00f5es cognitivas s\u00e3o, em geral, o resultado de uma perturba\u00e7\u00e3o complexa da rede e n\u00e3o podem ser rastreadas at\u00e9 \u00e0s disfun\u00e7\u00f5es das \u00e1reas cerebrais individuais. O refor\u00e7o da reserva cognitiva atrav\u00e9s do treino f\u00edsico e cognitivo deve estar em primeiro plano preventivo e terap\u00eautico.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Juntamente com a fadiga e as perturba\u00e7\u00f5es afectivas, os d\u00e9fices no desempenho cognitivo est\u00e3o entre os principais sintomas da esclerose m\u00faltipla (EM), que podem ter um forte impacto negativo na qualidade de vida das pessoas afectadas, mas tamb\u00e9m ter uma influ\u00eancia decisiva na ades\u00e3o \u00e0 terapia. As taxas de preval\u00eancia s\u00e3o dadas como 43% [1] a 60% [2], dependendo dos estudos. Assim, cerca de cada segundo doente de EM sofre de uma perda de desempenho cognitivo. Os d\u00e9fices podem ocorrer cedo no decurso da doen\u00e7a e podem tamb\u00e9m manifestar-se como sintomas iniciais. S\u00e3o largamente independentes do grau de incapacidade e s\u00e3o tamb\u00e9m descritas em doentes com um curso benigno [3]. Ao contr\u00e1rio dos processos de dem\u00eancia, a progress\u00e3o dos d\u00e9fices cognitivos na EM \u00e9 considerada moderada. O desenvolvimento mais forte verifica-se nos primeiros cinco anos [4], de modo que o diagn\u00f3stico neuropsicol\u00f3gico mais precoce poss\u00edvel dos chamados d\u00e9fices centrais, tendo em conta poss\u00edveis factores de cobi\u00e7a, \u00e9 de grande relev\u00e2ncia cl\u00ednica.<\/p>\n

Principais d\u00e9fices cognitivos<\/h2>\n

Nem todas as \u00e1reas cognitivas s\u00e3o igualmente afectadas na EM, pelo que raramente ocorre um decl\u00ednio cognitivo generalizado. O facto de certos subespectos cognitivos serem mais afectados do que outros acabou por levar ao termo “d\u00e9fice cognitivo central” [5]. Isto inclui fun\u00e7\u00f5es tais como flexibilidade mental, mem\u00f3ria verbal e visuo-espacial a curto prazo e velocidade de processamento de informa\u00e7\u00e3o. As disfun\u00e7\u00f5es cognitivas podem ter um forte impacto negativo na qualidade de vida das pessoas afectadas, independentemente da gravidade dos sintomas f\u00edsicos. V\u00e1rios estudos mostram que os doentes com defici\u00eancia cognitiva t\u00eam menos probabilidades de serem empregados, necessitam de mais apoio para enfrentar a vida quotidiana e est\u00e3o menos envolvidos socialmente em compara\u00e7\u00e3o com os doentes sem defici\u00eancia cognitiva [6]. Al\u00e9m disso, foi demonstrado que a velocidade de processamento da informa\u00e7\u00e3o em doentes com EM rec\u00e9m-diagnosticada era preditiva do seu estado ocupacional ap\u00f3s sete anos [7]. Isto significa que o registo do desempenho cognitivo desde o in\u00edcio – para al\u00e9m da relev\u00e2ncia pessoal para as pessoas afectadas, que n\u00e3o deve ser subestimada – tamb\u00e9m pode ter uma import\u00e2ncia econ\u00f3mica significativa para a sa\u00fade.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es cognitivas e imagiologia<\/h2>\n

Embora a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica convencional (MRI) seja muito importante no diagn\u00f3stico da EM e na documenta\u00e7\u00e3o do seu curso, n\u00e3o \u00e9 um correlato adequado para disfun\u00e7\u00f5es cognitivas. Assim, n\u00e3o \u00e9 surpreendente que os estudos iniciais correlacionando principalmente a carga de les\u00e3o T2 e as hipersensibilidades T1 com o desempenho cognitivo tenham sido decepcionantes [8\u201310]. Apenas o foco na carga de les\u00e3o regional produziu correla\u00e7\u00f5es interessantes com desempenhos parciais cognitivos espec\u00edficos [11,12].<\/p>\n

Actualmente, o melhor correlacionado com o desempenho cognitivo \u00e9 a atrofia cerebral, seja focal ou global. Por conseguinte, devem ser feitos esfor\u00e7os para integrar os testes de atrofia na pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina, juntamente com as ferramentas de rastreio cognitivo. Aqui, por\u00e9m, o problema principal surge no p\u00f3s-processamento dos dados recolhidos com m\u00e9todos de an\u00e1lise especializados como o SIENAX, um software que raramente \u00e9 utilizado no campo da pr\u00e1tica privada, por exemplo. Alternativamente, o tamanho do terceiro ventr\u00edculo n\u00e3o s\u00f3 mostra uma rela\u00e7\u00e3o muito boa com a cogni\u00e7\u00e3o [13,14], mas tamb\u00e9m tem um valor preditivo [15].<\/p>\n

Medir o terceiro ventr\u00edculo \u00e9 um esfor\u00e7o razo\u00e1vel para documentar a evolu\u00e7\u00e3o da atrofia nos controlos anuais e assegura uma boa rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio.<\/p>\n

Para al\u00e9m da atrofia cerebral, existe outro par\u00e2metro de RM com bom valor correlativo e preditivo no que diz respeito \u00e0 cogni\u00e7\u00e3o em EM. Este \u00e9 o r\u00e1cio de transfer\u00eancia de magnetiza\u00e7\u00e3o (MTR). Com este m\u00e9todo, as altera\u00e7\u00f5es microestruturais na mat\u00e9ria branca de aspecto normal (NAWM) podem ser caracterizadas com maior precis\u00e3o. Alguns estudos encontraram associa\u00e7\u00f5es correlativas – especialmente em doen\u00e7as precoces – com cogni\u00e7\u00e3o em EM [16,17], sugerindo que a degenera\u00e7\u00e3o axonal precoce das fibras da rede intercortical contribui para o d\u00e9fice cognitivo.<\/p>\n

Isto levanta a quest\u00e3o realmente relevante e decisiva de porque \u00e9 que<\/em> as perturba\u00e7\u00f5es cognitivas ocorrem na EM em primeiro lugar. A qualidade da efici\u00eancia funcional dos processos cognitivos n\u00e3o depende principalmente da integridade das \u00e1reas do c\u00f3rtex individual, mas sim da interac\u00e7\u00e3o correcta de uma rede complexa. Isto leva \u00e0 tese de que as altera\u00e7\u00f5es cognitivas s\u00e3o o resultado de uma complexa desordem de rede. Os primeiros ind\u00edcios de que a EM est\u00e1 a sofrer uma avaria na rede prov\u00eam de investiga\u00e7\u00f5es sobre a Rede de Modo por Defeito (DMN). Esta rede \u00e9 consistente em todos os indiv\u00edduos saud\u00e1veis e envolve o cingulado posterior, o precuneus, o c\u00f3rtex pr\u00e9-frontal medial e o c\u00f3rtex parietal inferior. Esta rede \u00e9 activada ao m\u00e1ximo quando uma pessoa est\u00e1 num estado de repouso relaxado e n\u00e3o est\u00e1 envolvida em qualquer actividade cognitiva. A desactiva\u00e7\u00e3o m\u00e1xima ocorre assim que o c\u00e9rebro entra em activa\u00e7\u00e3o cognitiva. Assim, h\u00e1 uma mudan\u00e7a frequente entre a activa\u00e7\u00e3o e a desactiva\u00e7\u00e3o, a fim de se poder adaptar de forma \u00f3ptima \u00e0s condi\u00e7\u00f5es externas. Em doentes com EM com um curso progressivo, verificou-se que esta DMN foi alterada [18] e que estas altera\u00e7\u00f5es, que afectam principalmente as partes frontais da rede, parecem estar intimamente relacionadas com os d\u00e9fices cognitivos observados. Em doentes com um curso de reca\u00edda, os resultados n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o claros. Num estudo que se centrou principalmente na velocidade de processamento de informa\u00e7\u00e3o, os pacientes mostraram altera\u00e7\u00f5es de conectividade nas redes motoras e visuais, mas n\u00e3o na DMN. Em contraste, Cruz-Gomez e colegas [19], que consideraram diferentes dom\u00ednios cognitivos em pacientes reincidentes, tamb\u00e9m relataram altera\u00e7\u00f5es na DMN. Assim, pode concluir-se das conclus\u00f5es acima que as altera\u00e7\u00f5es da rede est\u00e3o relacionadas com altera\u00e7\u00f5es cognitivas, mas os resultados dependem fortemente do crit\u00e9rio cognitivo escolhido, a partir do momento em que um paciente \u00e9 classificado como deficiente cognitivo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico das perturba\u00e7\u00f5es cognitivas<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico fi\u00e1vel dos d\u00e9fices cognitivos \u00e9 urgentemente recomendado, tendo em conta as elevadas taxas de preval\u00eancia e a forte influ\u00eancia negativa nas diferentes \u00e1reas da vida dos pacientes. Os diagn\u00f3sticos neuropsicol\u00f3gicos s\u00e3o realizados utilizando procedimentos de teste normalizados e normalizados com os quais o desempenho cognitivo pode ser cartografado de forma fi\u00e1vel. No entanto, um exame neuropsicol\u00f3gico abrangente \u00e9 demorado, caro e s\u00f3 pode ser realizado por profissionais treinados. Uma vez que estes pr\u00e9-requisitos n\u00e3o s\u00e3o normalmente dados na rotina cl\u00ednica, foram desenvolvidos v\u00e1rios m\u00e9todos de rastreio que permitem uma objectiva\u00e7\u00e3o atempada e rent\u00e1vel dos d\u00e9fices cognitivos centrais relevantes na EM na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria.<\/p>\n

Para este fim, e para assegurar uma norma internacional, um painel de peritos recomendou em 2012 a implementa\u00e7\u00e3o da Breve Avalia\u00e7\u00e3o Cognitiva Internacional para Esclerose M\u00faltipla (BICAMS) [20]. O BICAMS representa uma tentativa consensual de homogeneizar o registo dos d\u00e9fices cognitivos na EM a n\u00edvel mundial e, assim, permitir uma compara\u00e7\u00e3o internacional. Devido \u00e0s suas boas propriedades psicom\u00e9tricas, os tr\u00eas procedimentos de teste seguintes s\u00e3o recomendados no BICAMS: SDMT, CVLT-II e BVMT-R. Para CVLT-II e BVMT-R, foi decidido incluir apenas os ensaios de aprendizagem.<\/p>\n

Isto significa que para CVLT-II as primeiras cinco sess\u00f5es de aprendizagem e para BVMT-R tr\u00eas sess\u00f5es de aprendizagem t\u00eam de ser conclu\u00eddas. O tempo total de implementa\u00e7\u00e3o do BICAMS \u00e9 de 15 minutos. Para os utilizadores que n\u00e3o podem assumir este compromisso de tempo, recomenda-se que pelo menos o SDMT seja realizado regularmente (pelo menos uma vez por ano).<\/p>\n

SDMT:<\/strong> No Symbol Digit Modalities Test (SDMT [21]), os pacientes s\u00e3o apresentados com nove s\u00edmbolos com a correspondente atribui\u00e7\u00e3o dos n\u00fameros 1-9. A tarefa \u00e9 atribuir o n\u00famero correcto ao respectivo s\u00edmbolo no prazo de 90 segundos e dizer isto em voz alta ao examinador. O modelo com as atribui\u00e7\u00f5es correctas permanece vis\u00edvel para os pacientes durante toda a administra\u00e7\u00e3o do teste. Este teste mede a velocidade de processamento da informa\u00e7\u00e3o e a mem\u00f3ria de trabalho. O SDMT provou ser um teste sens\u00edvel, fi\u00e1vel e pr\u00e1tico para uso cl\u00ednico di\u00e1rio. Devido aos problemas acima mencionados que os pacientes t\u00eam com o PASAT, pode assumir-se que o SDMT ir\u00e1 substituir cada vez mais o PASAT em termos de frequ\u00eancia de utiliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

CVLT-II\/VLMT: <\/strong>The California Verbal Learning Test-II (CVLT-II [22]) e o Verbal Learning and Memory Test (VLMT [23]) s\u00e3o ambos procedimentos que podem ser usados para testar a mem\u00f3ria verbal a curto e longo prazo, bem como a capacidade de aprendizagem verbal. Na CVLT-II, 16 palavras s\u00e3o lidas aos pacientes, quatro das quais pertencem a uma categoria superior (por exemplo, roupas, vegetais). Os pacientes s\u00e3o convidados a memorizar o m\u00e1ximo de palavras poss\u00edvel e a repeti-las imediatamente ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o. H\u00e1 cinco s\u00e9ries de repeti\u00e7\u00e3o. Segue-se uma segunda lista de aprendizagem que serve como uma tarefa de interfer\u00eancia. Depois, os doentes s\u00e3o convidados a repetir livremente a lista de palavras que aprenderam primeiro. Ap\u00f3s cerca de 30 minutos, \u00e9 feita uma chamada tardia para verificar qu\u00e3o est\u00e1vel \u00e9 a chamada das palavras da primeira lista de aprendizagem ao longo do tempo. Finalmente, h\u00e1 um teste de reconhecimento no qual as palavras das duas listas de aprendizagem aprendidas s\u00e3o apresentadas juntamente com palavras que ainda n\u00e3o foram apresentadas. A tarefa \u00e9 de novo reconhecer apenas as palavras da lista aprendidas primeiro.<\/p>\n

O VLMT tem uma estrutura semelhante, excepto que apenas 15 palavras s\u00e3o apresentadas e n\u00e3o existem categorias de palavras superordenadas. Na valida\u00e7\u00e3o alem\u00e3 do BICAMS, o VLMT \u00e9 utilizado porque este instrumento fornece dados normativos muito bons.<\/p>\n

BVMT-R:<\/strong> O Breve Teste de Mem\u00f3ria Visual-Revisado (BVMT-R [24]) mede a mem\u00f3ria visual-espacial de curto e longo prazo, bem como o desempenho de reconhecimento. Os pacientes s\u00e3o apresentados com uma folha de seis formas geom\u00e9tricas durante dez segundos. Depois \u00e9 pedido aos pacientes que desenhem estas formas e a sua localiza\u00e7\u00e3o com a maior precis\u00e3o poss\u00edvel numa folha de papel em branco. H\u00e1 tr\u00eas rondas no total, durante as quais os pacientes t\u00eam dez segundos cada uma para memorizar as seis formas e a sua localiza\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s 30 minutos, h\u00e1 tamb\u00e9m uma chamada tardia neste teste para verificar a mem\u00f3ria visual-espacial a longo prazo. Numa etapa final, o desempenho do reconhecimento dos pacientes \u00e9 testado apresentando as figuras a serem memorizadas misturadas com novas formas.<\/p>\n

CAVE: No BICAMS, s\u00f3 ser\u00e3o realizadas as provas de aprendizagem!<\/p>\n

Terapia das perturba\u00e7\u00f5es cognitivas<\/h2>\n

A quest\u00e3o de saber se uma terapia para perturba\u00e7\u00f5es cognitivas faz sentido ou n\u00e3o deve ser respondida em cada caso individual ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3sticos neuropsicol\u00f3gicos. Infelizmente, n\u00e3o existe actualmente nenhum padr\u00e3o de ouro baseado em provas.<\/p>\n

Subst\u00e2ncias imunomoduladoras:<\/strong> As subst\u00e2ncias imunomoduladoras comuns (interfer\u00f5es e acetato de glatiramer) oferecem alguma protec\u00e7\u00e3o contra uma maior deteriora\u00e7\u00e3o do desempenho cognitivo, uma vez que amortecem a resposta inflamat\u00f3ria. No entanto, uma efic\u00e1cia espec\u00edfica deve ser classificada como bastante moderada. Est\u00e3o dispon\u00edveis dados de quatro estudos que documentam um efeito favor\u00e1vel no desempenho cerebral [25\u201328].<\/p>\n

Em resumo, estes estudos mostram que os agentes terap\u00eauticos b\u00e1sicos podem ter uma influ\u00eancia positiva sobre as fun\u00e7\u00f5es cognitivas. No entanto, parece exagerado atestar a terap\u00eautica de base uma efic\u00e1cia espec\u00edfica para a cogni\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Abordagens sintom\u00e1ticas de tratamento n\u00e3o-farmacol\u00f3gico: <\/strong>Como as provas da efic\u00e1cia das terapias farmacol\u00f3gicas n\u00e3o s\u00e3o at\u00e9 agora convincentes, as abordagens de tratamento n\u00e3o farmacol\u00f3gico s\u00e3o uma alternativa a considerar.<\/p>\n

Existem actualmente apenas dois ensaios controlados aleat\u00f3rios sobre a efic\u00e1cia do desporto e do exerc\u00edcio<\/em> (treino de exerc\u00edcio) sobre o desempenho cognitivo dos doentes de EM, que chegaram a uma conclus\u00e3o negativa [29,30]. Isto est\u00e1 em clara contradi\u00e7\u00e3o com os resultados positivos encontrados em estudos gerontol\u00f3gicos [31\u201333]. No entanto, ao olhar para estudos transversais em doentes com EM com diferentes n\u00edveis de incapacidade, encontra-se um efeito positivo do treino de exerc\u00edcio f\u00edsico no desempenho cognitivo [34].<\/p>\n

Para al\u00e9m do exerc\u00edcio, a reabilita\u00e7\u00e3o<\/em> cognitiva<\/em> oferece uma alternativa de tratamento promissora. O conceito subjacente \u00e9 que o desempenho cognitivo parcial \u00e9 treinado por meio de estimula\u00e7\u00e3o cognitiva, a fim de estimular vias de comunica\u00e7\u00e3o alternativas no c\u00e9rebro e assim melhorar o desempenho dos pacientes. Num estudo realizado por Penner e colegas [35], pacientes com EM foram tratados com treino de mem\u00f3ria de trabalho informatizado “BrainStim” [36]. Ap\u00f3s quatro semanas de treino intensivo, bem como ap\u00f3s oito semanas de treino, os pacientes puderam melhorar significativamente o seu desempenho [37]. Al\u00e9m disso, os pacientes melhoraram na gravidade dos seus sintomas de fadiga ap\u00f3s o treino. Neste contexto, a reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva pode ser entendida como uma interven\u00e7\u00e3o cujo objectivo principal \u00e9 provocar mudan\u00e7as nos aspectos psicossociais (por exemplo, motiva\u00e7\u00e3o, fadiga), bem como em circuitos neuronais espec\u00edficos.<\/p>\n

Estudos que examinaram adicionalmente a efic\u00e1cia de uma interven\u00e7\u00e3o cognitiva atrav\u00e9s de uma interven\u00e7\u00e3o funcional (MRI) puderam mostrar que, ap\u00f3s um treino bem sucedido, foram activadas \u00e1reas adicionais do c\u00e9rebro directamente relacionadas com os processos cognitivos examinados [38\u201341].<\/p>\n

Conclus\u00e3o e resumo<\/h2>\n

Devido \u00e0 sua elevada preval\u00eancia, as perturba\u00e7\u00f5es cognitivas n\u00e3o s\u00e3o apenas sintomas graves no contexto da EM, mas devem ter a mesma import\u00e2ncia que a progress\u00e3o do EDSS, a taxa de recidivas e as altera\u00e7\u00f5es da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica na avalia\u00e7\u00e3o da actividade e progress\u00e3o da doen\u00e7a. Reconhecer, diagnosticar claramente e caracterizar as perturba\u00e7\u00f5es cognitivas \u00e9 um primeiro passo importante que n\u00e3o deve continuar a faltar em qualquer avalia\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica. Est\u00e3o dispon\u00edveis procedimentos de rastreio metodologicamente muito bons, que s\u00e3o eficientes em termos de tempo e custos. O SDMT pode detectar um d\u00e9fice nas \u00e1reas cognitivas centrais, velocidade de processamento de informa\u00e7\u00e3o e mem\u00f3ria de trabalho, em cinco minutos. Do ponto de vista terap\u00eautico, faltam actualmente boas abordagens farmacol\u00f3gicas. Interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o-farmacol\u00f3gicas, cognitivas e desportivas s\u00e3o formas interessantes e potentes de influenciar positivamente a reserva cognitiva.<\/p>\n

Durante muito tempo, as defici\u00eancias do desempenho cognitivo no contexto da EM receberam pouca aten\u00e7\u00e3o. Contudo, se perguntarmos aos pr\u00f3prios pacientes, rapidamente se torna claro que a deteriora\u00e7\u00e3o do desempenho cognitivo sobrecarrega os pacientes muito mais do que os seus sintomas f\u00edsicos. Sabe-se agora que, mais cedo ou mais tarde, quase a cada segunda pessoa com EM ir\u00e1 queixar-se de tais mudan\u00e7as. Cientificamente, o interesse na cogni\u00e7\u00e3o mudou na medida em que \u00e9 aceite como um fim essencial nos estudos de interven\u00e7\u00e3o, a sua extens\u00e3o e causa \u00e9 investigada em pormenor em estudos com t\u00e9cnicas de imagem mais recentes, e s\u00e3o feitas tentativas terap\u00eauticas para trazer uma melhoria aos pacientes atrav\u00e9s de abordagens de reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva. No entanto, o significado da cogni\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica pouco mudou at\u00e9 agora. Aqui, o foco permanece na taxa de reca\u00edda, progress\u00e3o do EDSS e o n\u00famero de focos enriquecidos com gadol\u00ednio quando se trata de documentar o curso da doen\u00e7a e a actividade da doen\u00e7a. A falta de tempo \u00e9 frequentemente citada como raz\u00e3o para n\u00e3o continuar a prestar uma aten\u00e7\u00e3o significativa \u00e0 cogni\u00e7\u00e3o (para al\u00e9m da falta de instrumentos de medi\u00e7\u00e3o fi\u00e1veis e sens\u00edveis e da falta de terapia dispon\u00edvel). O que fica para tr\u00e1s s\u00e3o pacientes inseguros cujo sofrimento cresce constantemente e que n\u00e3o raro se sentem mal compreendidos pelos seus m\u00e9dicos assistentes.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Rao SM, et al: Neurology 1991; 41: 685-691.<\/li>\n
  2. Benedict RH, et al: JINS 2006; 12(4): 549-558.<\/li>\n
  3. Amato MP, et al: J Neurol 2006; 253(8): 1054-1059.<\/li>\n
  4. Amato MP, et al: Arch Neurol 2001; 58: 1602-1606.<\/li>\n
  5. Calabrese P, Penner IK: J Neurol 2007; 254: 18-21.<\/li>\n
  6. Amato MP, et al: Arch Neurol 1995; 52: 168-172.<\/li>\n
  7. Ruet A, et al: J Neurol 2013; 260: 776-784.<\/li>\n
  8. Campo SJ, et al: Brain 1999; 122: 1341-1348.<\/li>\n
  9. Fulton JC, et al: AJNR 1999; 20: 1951-1955.<\/li>\n
  10. Rovaris M, et al: Neurology 1998; 50(6): 1601-1608.<\/li>\n
  11. Pujol J, et al: NeuroImage 2001; 13: 68-75.<\/li>\n
  12. Sperling RA, et al: Arch Neurol 2001; 58: 115-121.<\/li>\n
  13. Benedict RH, Carone DA, Bakshi R: J Neuroimaging 2004; 14: 36S-45S.<\/li>\n
  14. Tiemann L, et al: Mult Scler 2009; 15(10): 1164-1174.<\/li>\n
  15. Deloire MS, et al: Neurology 2011; 76(13): 1161-1167.<\/li>\n
  16. Deloire MSA, et al: JNNP 2005; 76: 519-526.<\/li>\n
  17. Khalil M, et al: Mult Scler 2011; 17(2): 173-180.<\/li>\n
  18. Rocca MA, et al: Neurology 2010; 74(16): 1252-1259.<\/li>\n
  19. Cruz-Gomez AJ, et al: Mult Scler 2013 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  20. Smith A: Teste de Modalidades de D\u00edgitos de S\u00edmbolo. 1973.<\/li>\n
  21. Delis DC, et al: California Verbal Learning Test. 2000.<\/li>\n
  22. Helmstaedter C, Lendt M, Lux S: VLMT – Verbal Learning and Memory Test. Manual. 2001.<\/li>\n
  23. Benedict RH: Breve Teste de Mem\u00f3ria Visuospacial-Revisada (BVMT-R). Lutz, FL: 1997.<\/li>\n
  24. Langdon DW, et al: Mult Scler 2012; 18(6): 891-898.<\/li>\n
  25. Fischer JS, et al: Ann Neurol 2000; 48: 885-892.<\/li>\n
  26. Penner IK, et al: Mult Scler 2012; 18(10): 1466-1471.<\/li>\n
  27. Patti F, et al: Mult Scler 2010; 16(1): 68-77.<\/li>\n
  28. Ziemssen T, et al: J Neurol 2014 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  29. Oken BS, et al: Neurology 2004; 62(11): 2058-2064.<\/li>\n
  30. Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J: J Neurol 2005; 252(7): 839-845.<\/li>\n
  31. Colcombe S, Kramer AF: Psychol Sci 2003; 14(2): 125-130.<\/li>\n
  32. Colcombe SJ, et al: Proc Natl Acad Scien U S A 2004; 101: 3316-3321.<\/li>\n
  33. Jedrziewski MK, et al: Alzheimers Dement 2010; 6(6): 448-455.<\/li>\n
  34. Prakash RS, et al: NeuroImage 2007; 34(3): 1238-1244.<\/li>\n
  35. Penner IK, Kappos L: J Neurol Sci 2006; 245: 147-151.<\/li>\n
  36. Penner IK, Kobel M, Opwis K: BrainStim. 2006; 17-18.<\/li>\n
  37. Vogt A, et al: Restor Neurol Neurosc 2009; 27: 225-235.<\/li>\n
  38. Chiaravalloti ND, et al: J Neurol 2012; 259(7): 1337-1346.<\/li>\n
  39. Filippi M, et al: Radiologia 2012; 262(3): 932-940.<\/li>\n
  40. Penner IK, et al: J Physiol Paris 2006; 99: 455-462.<\/li>\n
  41. Sastre-Garriga J, et al: Mult Scler 2011; 17(4): 457-467.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(6): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O c\u00e9rebro na esclerose m\u00faltipla mostra mudan\u00e7as estruturais e funcionais no in\u00edcio do curso da doen\u00e7a – mesmo antes de os d\u00e9fices cognitivos se manifestarem. O melhor correlacionado com o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":31075,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Defici\u00eancia neurocognitiva","footnotes":""},"category":[11524,11374,11551],"tags":[37826,49579,49575,48772,15572,12325,12261,49570,44164,49585],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344195","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-bicams-pt-pt","tag-bvmt-r-pt-pt","tag-cvlt-pt-pt","tag-desordem-cognitiva-pt-pt","tag-em","tag-esclerose-multipla","tag-imagiologia","tag-parametros-de-ressonancia-magnetica","tag-sdmt-pt-pt","tag-vlmt-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-16 06:26:36","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344199,"slug":"sintomas-que-deben-tomarse-en-serio-2","post_title":"S\u00edntomas que deben tomarse en serio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sintomas-que-deben-tomarse-en-serio-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344195","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344195"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344195\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31075"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344195"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344195"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344195"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344195"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}