{"id":344202,"date":"2014-11-27T01:00:00","date_gmt":"2014-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anemia-novos-anticoagulantes-e-cll\/"},"modified":"2014-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-27T00:00:00","slug":"anemia-novos-anticoagulantes-e-cll","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/anemia-novos-anticoagulantes-e-cll\/","title":{"rendered":"Anemia, novos anticoagulantes e CLL"},"content":{"rendered":"

No Medidays, o programa de forma\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de medicina interna do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique (USZ), foram tamb\u00e9m feitas apresenta\u00e7\u00f5es sobre v\u00e1rios t\u00f3picos hematol\u00f3gicos. Como \u00e9 esclarecida a anemia de uma forma significativa? Que pacientes devem ser mudados para novos anticoagulantes na pr\u00e1tica? E de que medidas terap\u00eauticas beneficiam os doentes com leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica? <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ee) <\/em>O Dr. med. Jeroen Goede, m\u00e9dico chefe a.i. da Cl\u00ednica de Hematologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, forneceu informa\u00e7\u00f5es sobre o diagn\u00f3stico e tratamento da anemia. Existem v\u00e1rias causas para uma discrep\u00e2ncia entre a concentra\u00e7\u00e3o de hemoglobina e a massa eritr\u00f3cita (Tab. 1)<\/strong>. Em princ\u00edpio, a concentra\u00e7\u00e3o de hemoglobina depende de v\u00e1rios factores tais como idade, sexo, ra\u00e7a e altitude de resid\u00eancia. Os valores de refer\u00eancia para a anemia s\u00e3o <120 g\/l nas mulheres, <110 g\/l na gravidez e <130 g\/l nos homens. O valor mais baixo nas mulheres n\u00e3o se deve \u00e0 menstrua\u00e7\u00e3o, mas \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de testosterona; quando os n\u00edveis de testosterona diminuem nos homens \u00e0 medida que envelhecem, a concentra\u00e7\u00e3o de hemoglobina tamb\u00e9m diminui.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O diagn\u00f3stico diferencial de anemia \u00e9 muito diversificado. Basicamente, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre produ\u00e7\u00e3o inadequada de eritr\u00f3citos (por exemplo, em defici\u00eancia de ferro ou perturba\u00e7\u00e3o da eritropoiese normal em tumores malignos), aumento da degrada\u00e7\u00e3o (por exemplo, em pr\u00f3teses de v\u00e1lvulas card\u00edacas, anemia hemol\u00edtica auto-imune, defeitos de membrana, etc.), perda de eritr\u00f3citos (hemorragia aguda ou cr\u00f3nica) e “pseudo” anemia (por exemplo, na gravidez). Alguns testes laboratoriais s\u00e3o normalmente suficientes para o esclarecimento inicial da anemia (Quadro 2)<\/strong>. Isto permite que o diagn\u00f3stico seja feito em cerca de dois ter\u00e7os de todas as anemias.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O metabolismo do ferro \u00e9 muito complexo. Em 99% dos casos, contudo, a determina\u00e7\u00e3o da ferritina \u00e9 suficiente para o diagn\u00f3stico de anemia por defici\u00eancia de ferro; um estado completo de ferro \u00e9 geralmente desnecess\u00e1rio. Em caso de defici\u00eancia de ferro, deve ser recomendada aos pacientes uma dieta rica em ferro (carne, gema de ovo, cereais com casca, soja, nozes, p\u00e3o integral). A substitui\u00e7\u00e3o oral do ferro por 200 mg\/d de sulfato de ferro (durante 3 – 6 meses) s\u00f3 faz sentido se o ferro tamb\u00e9m puder ser absorvido – \u00e9 por isso que, por exemplo, a substitui\u00e7\u00e3o do ferro deve ter lugar i.v. no caso da doen\u00e7a cel\u00edaca. No entanto, os comprimidos de ferro levam frequentemente a queixas gastrointestinais.<\/p>\n

A substitui\u00e7\u00e3o intravenosa do ferro pode ser realizada com muita seguran\u00e7a hoje em dia; as novas prepara\u00e7\u00f5es com carboximaltose de ferro (Ferinject\u00ae<\/sup>) resp. A sacarose de ferro (Venofer\u00ae<\/sup>) j\u00e1 n\u00e3o cont\u00e9m dextrano e j\u00e1 n\u00e3o causa anafilaxia grave. Uma indica\u00e7\u00e3o clara \u00e9 no entanto obrigat\u00f3ria para a administra\u00e7\u00e3o de ferro intravenoso. Estes incluem a intoler\u00e2ncia documentada da administra\u00e7\u00e3o oral de ferro, m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o ou m\u00e1 conformidade que n\u00e3o pode ser influenciada. A trombocitose leve (at\u00e9 700 G\/l) \u00e9 comum com defici\u00eancia de ferro, mas normalmente desaparece ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Novos anticoagulantes orais<\/h2>\n

Novos anticoagulantes orais est\u00e3o dispon\u00edveis h\u00e1 alguns anos: o antagonista directo do trombina dabigatran (Pradaxa\u00ae<\/sup>) e os antagonistas directos do factor Xa rivaroxaban (Xarelto\u00ae<\/sup>), apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) e – n\u00e3o dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a – edoxaban (Lixiana\u00ae<\/sup>). Jan-Dirk Studt, MD, M\u00e9dico Senior da Cl\u00ednica de Hematologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, apresentou as poss\u00edveis aplica\u00e7\u00f5es, bem como as vantagens e desvantagens.<\/p>\n

Todos os novos anticoagulantes orais (NOAK) s\u00e3o aprovados na Su\u00ed\u00e7a para a profilaxia emb\u00f3lica em fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Rivaroxaban e apixaban s\u00e3o adicionalmente aprovados para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) em grandes cirurgias ortop\u00e9dicas da anca e do joelho, e o rivaroxaban pode ser utilizado adicionalmente para a terapia TEV aguda e profilaxia secund\u00e1ria (sem administra\u00e7\u00e3o pr\u00e9via de heparina de baixo peso molecular).<\/p>\n

Em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial, os NOAK s\u00e3o ligeiramente melhores que os antagonistas da vitamina K em termos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a de acordo com os estudos actuais; em pacientes com TEV, ambas as classes s\u00e3o actualmente consideradas como sendo aproximadamente equivalentes. O quadro 3<\/strong> lista as indica\u00e7\u00f5es para a convers\u00e3o. Em princ\u00edpio, os NOAK t\u00eam seguran\u00e7a e efic\u00e1cia equivalentes aos “velhos” anticoagulantes orais, e uma vantagem significativa \u00e9 o r\u00e1pido in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O Dr. Studt informou sobre o tratamento dos NOAKs em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas especiais:<\/p>\n

    \n
  • Procedimentos e interven\u00e7\u00f5es: Para a maioria dos procedimentos, a NOAK deve ser parada pelo menos 24 horas antes da interven\u00e7\u00e3o, para procedimentos de alto risco (por exemplo, procedimentos CNS) 48 horas ou mais antes. Em caso de insufici\u00eancia renal, \u00e9 necess\u00e1rio um tempo de espera mais longo.<\/li>\n
  • Cancelamento dos efeitos: Ainda n\u00e3o existem ant\u00eddotos espec\u00edficos, pelo que a meia-vida comparativamente curta das novas subst\u00e2ncias \u00e9 vantajosa. No caso do dabigatran, a di\u00e1lise \u00e9, na melhor das hip\u00f3teses, aconselh\u00e1vel; no caso do rivaroxaban e do apixaban, a di\u00e1lise n\u00e3o \u00e9 promissora devido \u00e0 alta liga\u00e7\u00e3o prot\u00e9ica.<\/li>\n
  • Sangramento: No caso de hemorragias menores, o tratamento sintom\u00e1tico \u00e9 apropriado (terapia local, possivelmente adiando a dose seguinte). Em caso de hemorragia moderada a grave, a ingest\u00e3o \u00e9 interrompida e o paciente \u00e9 internado no hospital. A administra\u00e7\u00e3o de protamina ou vitamina K \u00e9 ineficaz. Se necess\u00e1rio, pode-se administrar concentrado de complexo de protrombina ou concentrado de complexo de protrombina activado.<\/li>\n
  • V\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas: Para pacientes com v\u00e1lvulas card\u00edacas prot\u00e9ticas mec\u00e2nicas, os antagonistas de vitamina K (VKA) continuam a ser a terapia padr\u00e3o. Os resultados de estudos comparando a dabigatrana com a VKA foram desfavor\u00e1veis para a dabigatrana. Actualmente, todos os NOAKs est\u00e3o contra-indicados em pacientes com v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas mec\u00e2nicas.<\/li>\n
  • Gravidez e amamenta\u00e7\u00e3o: Os dados sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de NOAK na gravidez e amamenta\u00e7\u00e3o s\u00e3o muito limitados, de modo que todos os NOAK est\u00e3o actualmente contra-indicados em mulheres gr\u00e1vidas e a amamentar. A heparina de baixo peso molecular continua a ser a terapia padr\u00e3o.<\/li>\n
  • Insufici\u00eancia renal: Nenhum dos NOAK pode ser prescrito em doentes com insufici\u00eancia renal grave (depura\u00e7\u00e3o de creatinina <30 ml\/min.) ou necessidade de di\u00e1lise. No caso de insufici\u00eancia renal ligeira, as dosagens podem ser ajustadas.<\/li>\n
  • A quantifica\u00e7\u00e3o do efeito NOAK \u00e9 de interesse em certas situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, por exemplo antes – especialmente n\u00e3o planeadas – de interven\u00e7\u00f5es, em caso de trauma, hemorragia, insufici\u00eancia renal, pacientes muito leves ou muito pesados, suspeita de overdose ou ocorr\u00eancia de tromboses sob terapia adequada. N\u00e3o existe uma gama de alvos como com VKA ou heparina, e est\u00e3o dispon\u00edveis testes espec\u00edficos para quantifica\u00e7\u00e3o para cada agente.<\/li>\n<\/ul>\n

    Leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica<\/h2>\n

    Dr. Markus G. Manz, Director da Cl\u00ednica de Hematologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, falou sobre a leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (CLL). Esta leucemias mais frequentes ocorre principalmente nos idosos (idade m\u00e9dia no primeiro diagn\u00f3stico 70 anos). Devido ao envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o, a incid\u00eancia de CLL ir\u00e1 aumentar no futuro. 7% de todos os dadores de sangue saud\u00e1veis com mais de 45 anos de idade t\u00eam linfocitose monoclonal de c\u00e9lulas B (MBL) no seu sangue perif\u00e9rico, mas quando o MBL est\u00e1 presente, apenas cerca de 1-2% por ano progridem para o CLL.  <\/p>\n

    A din\u00e2mica da CLL varia muito de paciente para paciente: a doen\u00e7a pode progredir rapidamente, mas tamb\u00e9m pode ser assintom\u00e1tica (descoberta acidental). Os sintomas t\u00edpicos s\u00e3o uma queda no desempenho devido \u00e0 anemia, infec\u00e7\u00f5es, estigmas hemorr\u00e1gicos, sintomas B (febre, suores nocturnos, perda de peso), incha\u00e7o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e incha\u00e7o do f\u00edgado e\/ou ba\u00e7o. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito a partir do sangue perif\u00e9rico (linf\u00f3citos monoclonais B >5000\/\u00b5l); uma pun\u00e7\u00e3o de medula \u00f3ssea n\u00e3o \u00e9 geralmente necess\u00e1ria, mas pode ser \u00fatil em casos individuais, especialmente antes de iniciar a terapia. A clarifica\u00e7\u00e3o citogen\u00e9tica deve ser sempre realizada a fim de diagnosticar aberra\u00e7\u00f5es cromoss\u00f3micas que sejam prognosticalmente desfavor\u00e1veis.<\/p>\n

    O CLL \u00e9 classificado de acordo com Binet (Tab. 4) <\/strong>ou Rai, o que \u00e9 importante para estimar o progn\u00f3stico. Ainda em 1974, apenas 5% dos doentes CLL sobreviveram ao diagn\u00f3stico durante mais de cinco anos – esta situa\u00e7\u00e3o mudou significativamente \u00e0 medida que v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento est\u00e3o dispon\u00edveis. No entanto, a CLL n\u00e3o pode ser curada por terapias sist\u00e9micas. Na CLL assintom\u00e1tica, o paciente n\u00e3o \u00e9 tratado porque n\u00e3o h\u00e1 actualmente provas de que a terapia na fase assintom\u00e1tica seja ben\u00e9fica. H\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o geral de terapia na fase Binet C ou se existem sintomas angustiantes tais como incha\u00e7o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, f\u00edgado e ba\u00e7o, sintomas B, anemia, etc.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    A terapia padr\u00e3o hoje em dia \u00e9 a quimioterapia com fludarabina, ciclofosfamida e rituximab (FCR). Contudo, este esquema \u00e9 desviado em fun\u00e7\u00e3o da idade e estado geral do doente, comorbilidades (especialmente insufici\u00eancia renal) e aberra\u00e7\u00f5es cromoss\u00f3micas. A combina\u00e7\u00e3o de bendamustine e rituximab demonstrou ser menos t\u00f3xica mas tamb\u00e9m ligeiramente menos eficaz do que o regime FCR. Portanto, \u00e9 mais prov\u00e1vel que esta combina\u00e7\u00e3o seja utilizada em pacientes mais velhos com mais de 65 anos de idade. Para pacientes com CLL refract\u00e1ria ou reca\u00edda, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel o transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais.<\/p>\n

    Em Julho de 2014, a Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou os inibidores da tirosina quinase ibrutinib e idelalisib (Zydelig\u00ae<\/sup>) bem como o anticorpo monoclonal anti-CD20 obinutuzumab (Gazyvaro\u00ae<\/sup>) para aprova\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o CLL. O Ibrutinib pode prolongar significativamente a sobreviv\u00eancia, mas a resist\u00eancia tamb\u00e9m se desenvolve.<\/p>\n

    O orador chamou a aten\u00e7\u00e3o para o facto de que os elevados custos dos novos medicamentos para o tratamento das leucemias cr\u00f3nicas representam um desafio para a sociedade: “O tratamento da hipertens\u00e3o com enalapril custa cerca de 500 francos por ano, o tratamento do CML com imatinib 40.000 francos. \u00c0 medida que as pessoas envelhecem e as leucemias cr\u00f3nicas se tornam mais comuns, coloca-se a quest\u00e3o de quem suportar\u00e1 os custos das dispendiosas terapias”.<\/p>\n

    Fonte: Medidays, 3 de Setembro de 2014, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(11): 52-56<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    No Medidays, o programa de forma\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de medicina interna do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique (USZ), foram tamb\u00e9m feitas apresenta\u00e7\u00f5es sobre v\u00e1rios t\u00f3picos hematol\u00f3gicos. Como \u00e9 esclarecida a anemia de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":47907,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Medidays: Hematologia de Actualiza\u00e7\u00e3o","footnotes":""},"category":[11365,11529,11551],"tags":[12763,36575,25921,49614,36981,49613,23753,14818,49619,49621,49611,34648,20862,49616,49615,18213,49617,13514,49618,41330,20711,44673,49620],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344202","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-hematologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-anemia-pt-pt","tag-anticoagulantes","tag-cll-pt-pt","tag-eliquis-pt-pt","tag-ema-pt-pt","tag-fcr-pt-pt","tag-ferinject-pt-pt","tag-fibrilacao-atrial","tag-fludarabine-pt-pt","tag-gazyvaro-pt-pt","tag-haemoglobina","tag-ibrutinib-pt-pt","tag-leucemia-pt-pt","tag-lixiana-pt-pt","tag-massa-de-eritrocitos","tag-noak-pt-pt","tag-pradaxa-pt-pt","tag-rituximab-pt-pt","tag-venofer-pt-pt","tag-vitamina-k-pt-pt","tag-vka-pt-pt","tag-xarelto-pt-pt","tag-zydelig-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 12:13:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344203,"slug":"anemia-nuevos-anticoagulantes-y-llc","post_title":"Anemia, nuevos anticoagulantes y LLC","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/anemia-nuevos-anticoagulantes-y-llc\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344202","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344202"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344202\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47907"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344202"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344202"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344202"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344202"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}