{"id":344440,"date":"2014-10-18T00:00:00","date_gmt":"2014-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/abordagem-de-tratamento-curativo-para-a-carcinomatose-peritoneal\/"},"modified":"2014-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-17T22:00:00","slug":"abordagem-de-tratamento-curativo-para-a-carcinomatose-peritoneal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/abordagem-de-tratamento-curativo-para-a-carcinomatose-peritoneal\/","title":{"rendered":"Abordagem de tratamento curativo para a carcinomatose peritoneal"},"content":{"rendered":"

Para certos tipos de tumores e para tumores malignos com carcinomatose peritoneal limitada, \u00e9 poss\u00edvel prosseguir uma abordagem curativa mesmo nesta fase da doen\u00e7a, combinando a cirurgia citoreducativa e a quimioterapia hipert\u00e9rmica intraperitoneal (CRS\/HIPEC). Contudo, a indica\u00e7\u00e3o deve ser feita de forma muito cuidadosa e selectiva. Para a avalia\u00e7\u00e3o definitiva da ressecabilidade em tumores malignos, a laparoscopia \u00e9 geralmente recomendada. Nos tumores ap\u00eandices, carcinoma do c\u00f3lon e mesotelioma peritoneal prim\u00e1rio m\u00e9soth\u00e9liome, a sobreviv\u00eancia de 5 anos pode ser aumentada pelo CRS\/HIPEC.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A carcinomatose peritoneal \u00e9 uma manifesta\u00e7\u00e3o tumoral avan\u00e7ada de muitos tumores gastrointestinais, por exemplo do ap\u00eandice, c\u00f3lon, est\u00f4mago ou ov\u00e1rio, mas tamb\u00e9m de tumores do sistema hepatobiliar e do p\u00e2ncreas. Os tumores peritoneais prim\u00e1rios, tais como os mesoteliomas peritoneais prim\u00e1rios origin\u00e1rios do mesotelium do peritoneu, s\u00e3o extremamente raros. Alguns tipos de tumores, por exemplo os tumores apendic\u00f3ides de baixo malignidade, s\u00e3o progressivos mas geralmente lentos e limitados ao abd\u00f3men; a carcinomatose no carcinoma pancre\u00e1tico ou g\u00e1strico, por outro lado, \u00e9 r\u00e1pida, envolve normalmente o compartimento linf\u00e1tico e \u00e9 frequentemente resistente \u00e0 terapia. A gama de tipos de tumores prim\u00e1rios e subtipos histol\u00f3gicos adicionais (por exemplo, diferencia\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas intestinais ou de c\u00e9lulas signet-ring) n\u00e3o permite, portanto, uma generaliza\u00e7\u00e3o das op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e das indica\u00e7\u00f5es correspondentes.<\/p>\n

Princ\u00edpio e indica\u00e7\u00e3o da cirurgia citoreducativa<\/h2>\n

A abordagem \u00e0 cirurgia citoreducativa e \u00e0 quimioterapia hipert\u00e9rmica intraperitoneal (CRS\/HIPEC) \u00e9 curativa e n\u00e3o paliativa. \u00c9 portanto obrigat\u00f3ria uma indica\u00e7\u00e3o rigorosa e cuidadosa. Em tumores malignos, a terapia \u00e9 adequada para a carcinomatose precoce ou limitada e n\u00e3o \u00e9 muito \u00fatil como \u00faltima op\u00e7\u00e3o. A confian\u00e7a na coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar e nos conceitos desenvolvidos em conjunto s\u00e3o, portanto, essenciais para o planeamento terap\u00eautico. Tamb\u00e9m \u00e9 importante conhecer a biologia do tumor; por exemplo, a carcinomatose em tumores do f\u00edgado, ductos biliares ou p\u00e2ncreas n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. CRS\/HIPEC \u00e9 razo\u00e1vel para a terapia da carcinomatose peritoneal limitada em tumores do ap\u00eandice, c\u00f3lon e mesotelioma peritoneal prim\u00e1rio; CRS\/HIPEC tamb\u00e9m \u00e9 conceb\u00edvel no carcinoma ovariano e altamente selectivo no cancro g\u00e1strico.<\/p>\n

HIPEC \u00e9 utilizado para tratar c\u00e9lulas tumorais livres ou microsc\u00f3picas que permanecem no peritoneu ap\u00f3s cirurgia radical, completando assim o resultado da interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. O termo “quimioterapia” n\u00e3o \u00e9 realmente apropriado, apesar das subst\u00e2ncias utilizadas, visto que o HIPEC provavelmente s\u00f3 completa o resultado macrosc\u00f3pico da cirurgia a um n\u00edvel microsc\u00f3pico.<\/p>\n

De acordo com a abordagem curativa, uma laparoscopia \u00e9 geralmente necess\u00e1ria para a avalia\u00e7\u00e3o definitiva da resectabilidade, por vezes tamb\u00e9m uma laparotomia explorat\u00f3ria. A extens\u00e3o da carcinomatose peritoneal \u00e9 determinada atrav\u00e9s do “\u00cdndice de C\u00e2ncer Peritoneal” (PCI) [1]. O abd\u00f3men \u00e9 dividido em 13 quadrantes e a cada um \u00e9 atribu\u00eddo um valor entre 0 e 3. A decis\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o s\u00f3 \u00e9 tomada se isto puder ser realizado radicalmente (citoredu\u00e7\u00e3o completa [CC]- pontua\u00e7\u00e3o 0, sem tumor macroscopicamente vis\u00edvel). Em rela\u00e7\u00e3o ao progn\u00f3stico a longo prazo, a ICP n\u00e3o deve exceder um valor m\u00e1ximo para certos tipos de tumores. A contra-indica\u00e7\u00e3o para a citoredu\u00e7\u00e3o e, portanto, tamb\u00e9m para HIPEC \u00e9 frequentemente uma infesta\u00e7\u00e3o tumoral pronunciada do intestino delgado, o que pode tornar imposs\u00edvel a ressec\u00e7\u00e3o radical. Em tais casos, a cirurgia deve ser interrompida, pois n\u00e3o se justifica que, com o progn\u00f3stico (pobre) esperado, a qualidade de vida seja diminu\u00edda pela defici\u00eancia p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/p>\n

Aspectos t\u00e9cnicos<\/h2>\n

Se for tomada a decis\u00e3o de ressecar, o peritoneu afectado pelo tumor \u00e9 removido (peritonectomia). As ressec\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os s\u00e3o realizadas com parcim\u00f3nia e apenas em caso de envolvimento de tumores. A excep\u00e7\u00e3o s\u00e3o ressec\u00e7\u00f5es oncol\u00f3gicas se o tumor prim\u00e1rio (por exemplo, na \u00e1rea do c\u00f3lon ou ap\u00eandice) n\u00e3o tiver sido removido antes. Uma ressec\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada completa se j\u00e1 n\u00e3o houver tumor vis\u00edvel (CC-score 0), s\u00f3 ent\u00e3o \u00e9 realizada a HIPEC. A aplica\u00e7\u00e3o directa intra-abdominal dos f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos atinge concentra\u00e7\u00f5es elevadas na cavidade abdominal, enquanto a exposi\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica permanece baixa. O aquecimento simult\u00e2neo da solu\u00e7\u00e3o transportadora quimioter\u00e1pica (l\u00edquido de di\u00e1lise) a 42\u00b0C melhora a penetra\u00e7\u00e3o e parcialmente o efeito citot\u00f3xico dos f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos [2]. S\u00e3o utilizadas principalmente combina\u00e7\u00f5es de mitomicina C e doxorubicina, cisplatina, oxaliplatina e, por vezes, docetaxel. As temperaturas variam entre os 41\u00b0 e os 43\u00b0. A aplica\u00e7\u00e3o tem lugar durante 30-90 minutos, dependendo das subst\u00e2ncias utilizadas.<\/p>\n

Efeitos secund\u00e1rios<\/h2>\n

A morbilidade do procedimento depende principalmente da extens\u00e3o da citoredu\u00e7\u00e3o. A insufici\u00eancia renal devida \u00e0 HIPEC \u00e9 extremamente rara, especialmente com um bom controlo da diurese intra-operat\u00f3ria. A taxa de hemotoxicidade induzida por citost\u00e1ticos \u00e9 tamb\u00e9m baixa. Um estudo multic\u00eantrico franc\u00eas [3] e uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da literatura actual [4] mostram uma taxa de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias de aproximadamente 30% e uma taxa de mortalidade de 3-5% com experi\u00eancia adequada. Os factores de risco significativos na an\u00e1lise multivariada do estudo franc\u00eas foram a idade do paciente, a ICP e a extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o associada, e a experi\u00eancia do centro [3,5]. HIPEC causa uma paralisia intestinal algo prolongada em quase todos os pacientes, pelo que s\u00e3o inicialmente alimentados parenteralmente.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00e3o especial e resultados de acordo com o tipo de tumor<\/h2>\n

Pseudomixoma e tumores apendiceos:<\/strong> Os tumores ap\u00eandices mostram uma grande varia\u00e7\u00e3o nos tipos histol\u00f3gicos. A carcinomatose peritoneal pode ser muito pobre em c\u00e9lulas e\/ou rica em mucina, mas tamb\u00e9m se encontram carcinomas de c\u00e9lulas tetranianas, adenocarcinomas e carcinomas do anel sinete, aumentando a agressividade por essa ordem. A manifesta\u00e7\u00e3o sob a forma de massas mucosas pobres em c\u00e9lulas e pouco malignas (adenomucinose peritoneal disseminada, DPAM) corresponde ao pseudomixoma cl\u00e1ssico. Nesta doen\u00e7a, uma sobreviv\u00eancia de 5 anos de 85% pode ser alcan\u00e7ada pelo CRS\/HIPEC (Tab. 1)<\/strong> [6]. Estes excelentes resultados ainda s\u00e3o evidentes ao longo de 10-20 anos [7]. Para tumores ricos em c\u00e9lulas (carcinomatose da mucosa peritoneal, PMCA), a sobreviv\u00eancia de 5 anos \u00e9 inferior a 47%, mas ainda \u00e9 superior \u00e0 dos tumores colorrectais [8]. Um pior progn\u00f3stico \u00e9 encontrado em tumores apendiceis com diferencia\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas anelares signet.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Deve-se notar que a histologia da carcinomatose peritoneal \u00e9 relevante para o progn\u00f3stico, e menos para a histologia do tumor prim\u00e1rio. Com base nos dados actuais, todos os tumores ap\u00eandices com envolvimento exclusivamente peritoneal podem ser avaliados para CRS\/HIPEC. No entanto, especialmente no caso de tumores de grau mais elevado, \u00e9 necess\u00e1ria uma terapia do sistema em caso de infesta\u00e7\u00e3o extensiva; no caso de falta de resposta ou infesta\u00e7\u00e3o extensiva do intestino delgado, o CRS\/HIPEC tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 indicado aqui. Isto n\u00e3o se aplica ao pseudomixoma cl\u00e1ssico, onde o CRS\/HIPEC deve ser realizado mesmo com PCI elevado.<\/p>\n

Mesotelioma peritoneal maligno:<\/strong> Actualmente, n\u00e3o existe tratamento sist\u00e9mico eficaz para o mesotelioma peritoneal prim\u00e1rio e a sobreviv\u00eancia \u00e9 limitada [9]. Um estudo multic\u00eantrico de 401 pacientes com uma ICP mediana de 20 mostrou uma sobrevida mediana de 53 meses e uma sobrevida de 5 anos de 47% ap\u00f3s CRS\/HIPEC [10]. Os factores preditivos negativos s\u00e3o a ICP, o envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e as met\u00e1stases distantes [11]. Devido a estes promissores dados de sobreviv\u00eancia , o CRS\/HIPEC \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento razo\u00e1vel para esta doen\u00e7a rara, apesar da falta de ensaios aleat\u00f3rios.<\/p>\n

Carcinoma colorrectal: At\u00e9 agora, existe apenas um estudo prospectivo randomizado que compara a cirurgia citoreducativa e HIPEC com a quimioterapia sist\u00e9mica. Verwaal et al. mostrou sobrevida prolongada em doentes com tumores colorrectais em 2003 e 2008 [12,13]. Actualmente, este estudo \u00e9 considerado controverso, por um lado devido \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o insuficientemente radical, e por outro lado no que diz respeito \u00e0 quimioterapia agora obsoleta com apenas 5FU. Num ensaio n\u00e3o randomizado, CRS\/HIPEC com oxaliplatina foi comparado com pacientes que recebem quimioterapia sist\u00e9mica moderna: nos pacientes  ap\u00f3s CRS\/HIPEC, a sobrevida m\u00e9dia melhorou de 24 para 63 meses; al\u00e9m disso, a sobrevida em 5 anos aumentou de 13 para 51% [14]. Uma an\u00e1lise mais aprofundada das experi\u00eancias multi-institucionais ao longo de v\u00e1rios anos mostrou uma sobreviv\u00eancia global de 5 anos de 27%, que foi ainda maior com um PCI baixo [5]. As met\u00e1stases hep\u00e1ticas individuais n\u00e3o s\u00e3o uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta; podem ser ressecadas ao mesmo tempo com bom \u00eaxito, mas apenas com um envolvimento peritoneal limitado [15,16].<\/p>\n

V\u00e1rios estudos est\u00e3o actualmente em curso para clarificar o papel do CRS\/HIPEC no cancro colorrectal em compara\u00e7\u00e3o com a terapia do sistema moderno. Actualmente, o CRS\/HIPEC \u00e9 razo\u00e1vel em doentes com envolvimento peritoneal limitado (PCI <20), enquanto que em fases mais avan\u00e7adas ou se n\u00e3o puder ser feito radicalmente (envolvimento do intestino delgado), o procedimento deve ser interrompido a favor de uma terapia paliativa. O que falta discutir \u00e9 o papel da terapia neoadjuvante\/preoperat\u00f3ria, o que leva a uma maior selec\u00e7\u00e3o de doentes. \u00c9 importante saber que o envolvimento peritoneal – e portanto a ressecabilidade – muitas vezes s\u00f3 pode ser avaliado no decurso de uma laparoscopia explorat\u00f3ria ou laparotomia devido \u00e0 resolu\u00e7\u00e3o insuficiente dos procedimentos de imagem.<\/p>\n

Conclus\u00e3o e recomenda\u00e7\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n

O tratamento da carcinomatose peritoneal por CRS\/HIPEC \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica eficaz para pacientes bem seleccionados em bom estado geral, que normalmente t\u00eam poucas perspectivas de sobreviv\u00eancia a longo prazo sem terapia agressiva. O pr\u00e9-requisito para o CRS\/HIPEC \u00e9 uma ressec\u00e7\u00e3o radical (CCR-0), que \u00e9 realizada idealmente cedo. A multimodalidade do tratamento requer indica\u00e7\u00e3o e coopera\u00e7\u00e3o cuidadosa e interdisciplinar.<\/p>\n

Dr. med. Kuno Lehmann<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Jacquet P, Sugarbaker PH: Metodologias de investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica no diagn\u00f3stico e estadiamento de doentes com carcinomatose peritoneal: Kluwer Academic Publishers, Boston (MA); 1996.<\/li>\n
  2. Ceelen WP, Flessner MF: Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 108-115.<\/li>\n
  3. Glehen O, Elias D, Gilly F: Pr\u00e9sentation du rapport de l’AFC. In : Carcinoses p\u00e9riton\u00e9ales d’origine digestive et primitives 2008.<\/li>\n
  4. Chua TC, et al: Ann Surg 2009; 249: 900-907.<\/li>\n
  5. Elias D, et al: J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.<\/li>\n
  6. Glehen O, et al: Cancer 2010; 116(24): 5608-5618.<\/li>\n
  7. Sugarbaker PH: Lancet Oncol 2006; 7: 69-76.<\/li>\n
  8. Elias D, et al: Eur J Surg Oncol 2010; 36: 456-462.<\/li>\n
  9. Fizazi K, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 349-354.<\/li>\n
  10. Yan TD, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 6237-6242.<\/li>\n
  11. Yan TD, et al: Cancer 2011; 117: 1855-1863.<\/li>\n
  12. Verwaal VJ, et al: Ann Surg Oncol 2008; 15: 2426-2432.<\/li>\n
  13. Verwaal VJ, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 3737-3743.<\/li>\n
  14. Elias D, et al: J da Clin Oncology 2009; 27: 681-685.<\/li>\n
  15. Chua TC, et..: Eur J Surg Oncol 2009; 35: 1299-1305.<\/li>\n
  16. Elias D, et al: Similitudes Progn\u00f3sticas e Diferen\u00e7as nas Met\u00e1stases F\u00edgicas e Met\u00e1stases Peritoneais de C\u00e2nceres Colorectal com Ressec\u00e7\u00e3o \u00d3ptima. Ann Surg 2014 Fev. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  17. Tong L, et al: Ophthalmology 2009; 116: 572-579.<\/li>\n
  18. Omohwo C, et al: J Am Coll Surg 2009; 209: 308-312.<\/li>\n
  19. Fan KH, et al: Chang Gung Med J 2009; 32: 526-534.<\/li>\n
  20. Sugarbaker PH, Chang D: Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-731.<\/li>\n
  21. Chuanyu S, et al: Urologia 2009; 74: 1036-1040.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2014; 2(8): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Para certos tipos de tumores e para tumores malignos com carcinomatose peritoneal limitada, \u00e9 poss\u00edvel prosseguir uma abordagem curativa mesmo nesta fase da doen\u00e7a, combinando a cirurgia citoreducativa e a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":47172,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cirurgia citoreducativa e quimioterapia hipert\u00e9rmica intraperitoneal","footnotes":""},"category":[11524,11407,11379,11551],"tags":[50432,50450,27616,12795,50426,50463,50457,50437,38436,12890,26645,50444],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344440","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-abdomen-pt-pt","tag-ccr-0-pt-pt","tag-crs-pt-pt","tag-estomago-pt-pt","tag-hipec-pt-pt","tag-laparoscopia-pt-pt","tag-mesotelioma-pt-pt-2","tag-mesotelioma-pt-pt","tag-pci-pt-pt","tag-quimioterapia","tag-resseccao","tag-tumor-apendiceal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 14:13:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344446,"slug":"abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal","post_title":"Abordaje curativo de la carcinomatosis peritoneal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344440","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344440"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344440\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47172"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344440"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344440"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344440"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344440"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}