{"id":344441,"date":"2014-10-11T00:00:00","date_gmt":"2014-10-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-curativo-do-carcinoma-da-prostata-localizado\/"},"modified":"2014-10-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-10T22:00:00","slug":"tratamento-curativo-do-carcinoma-da-prostata-localizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-curativo-do-carcinoma-da-prostata-localizado\/","title":{"rendered":"Tratamento curativo do carcinoma da pr\u00f3stata localizado"},"content":{"rendered":"

Hoje em dia, 90% dos carcinomas da pr\u00f3stata s\u00e3o detectados na fase localizada e, portanto, potencialmente cur\u00e1veis. Encontrar a melhor estrat\u00e9gia de tratamento para o carcinoma localizado \u00e9 um desafio para m\u00e9dicos e doentes. Est\u00e3o dispon\u00edveis vigil\u00e2ncia activa,<\/em> vesiculectomia prost\u00e1tica radical, radioterapia percut\u00e2nea externa e braquiterapia da pr\u00f3stata. A decis\u00e3o terap\u00eautica deve ser sempre tomada individualmente, tendo em conta as caracter\u00edsticas do tumor (biologia do tumor ou agressividade) e as caracter\u00edsticas do paciente (idade, comorbilidades, prefer\u00eancias). Muitos pacientes n\u00e3o requerem tratamento activo imediato, mas para um n\u00famero n\u00e3o negligenci\u00e1vel de pacientes, o tratamento activo atempado salva vidas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Com quase um ter\u00e7o de todos os casos de cancro recentemente detectados em homens, o carcinoma da pr\u00f3stata (PCa) \u00e9 o cancro mais comum nos homens e a segunda causa mais comum de mortes relacionadas com o cancro do pulm\u00e3o. Um em cada seis homens ser\u00e1 diagnosticado com PCa durante a sua vida, e um em cada sete destes homens morrer\u00e1 de PCa [1]. A introdu\u00e7\u00e3o do teste PSA como teste de rastreio aumentou significativamente a incid\u00eancia de PCa nas \u00faltimas d\u00e9cadas; por outro lado, o teste PSA tamb\u00e9m leva ao facto de hoje em dia mais de 90% dos casos de PCa serem detectados na fase localizada e, portanto, potencialmente cur\u00e1vel (“mudan\u00e7a de fase”) [2].<\/p>\n

Biologia Tumoral<\/h2>\n

A PCa tem uma variabilidade surpreendentemente ampla da agressividade biol\u00f3gica. Na maioria dos casos – em compara\u00e7\u00e3o com outros tipos de cancro – verifica-se um crescimento muito lento ao longo de d\u00e9cadas. Os homens com uma forma pouco agressiva de PCa muitas vezes nunca desenvolvem sintomas e morrem com PCa em vez de PCa. Um estudo observacional a longo prazo de pacientes n\u00e3o tratados com PCa de baixa agressividade mostrou uma taxa de mortalidade espec\u00edfica do cancro de apenas 17% durante um per\u00edodo de 20 anos [3]. Em geral, os homens com uma esperan\u00e7a de vida inferior a 10-15 anos dificilmente beneficiam de tratamento curativo.<\/p>\n

Morbilidade e mortalidade<\/h2>\n

A letalidade relativamente baixa da PCa em compara\u00e7\u00e3o com outros cancros, que pode ser explicada pelas muitas variantes pouco agressivas, n\u00e3o deve ocultar o facto de cerca de tr\u00eas vezes mais homens sofrerem de problemas relacionados com a PCa do que morrerem dela [4]. A morbidez \u00e9, portanto, consider\u00e1vel. Os problemas mais comuns que podem afectar severamente a qualidade de vida incluem a macrohaemat\u00faria, disfun\u00e7\u00e3o do tracto urin\u00e1rio inferior e superior, fracturas \u00f3sseas patol\u00f3gicas e efeitos secund\u00e1rios das terapias sist\u00e9micas. Especialmente no contexto da evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica da popula\u00e7\u00e3o, este ponto n\u00e3o deve ser esquecido na discuss\u00e3o sobre o PCa.<\/p>\n

Terapias curativas e paliativas<\/h2>\n

Existem terapias eficazes que podem prevenir ou pelo menos atrasar muito a mortalidade e especialmente a morbidez da PCa. \u00c9 geralmente feita uma distin\u00e7\u00e3o entre tratamentos curativos e paliativos, em que ainda hoje apenas as formas localizadas de PCa s\u00e3o cur\u00e1veis.  As abordagens da terapia paliativa para doen\u00e7as metast\u00e1ticas incluem tratamentos sist\u00e9micos usando abla\u00e7\u00e3o hormonal, quimioterapia e por vezes radioterapia. A decis\u00e3o terap\u00eautica deve ser sempre tomada individualmente, tendo em conta as caracter\u00edsticas do tumor (biologia do tumor ou agressividade) e as caracter\u00edsticas do paciente (idade, comorbilidades, prefer\u00eancias). As modalidades de tratamento potencialmente curativas para a PCa localizada s\u00e3o apresentadas abaixo.<\/p>\n

Vigil\u00e2ncia activa<\/em><\/h2>\n

A vigil\u00e2ncia activa (AS)<\/em> \u00e9 uma estrat\u00e9gia de observa\u00e7\u00e3o com inten\u00e7\u00e3o curativa em PCa de baixa malignidade, com o objectivo de reduzir o excesso de tratamento. Os pacientes s\u00e3o acompanhados de perto atrav\u00e9s de progress\u00e3o de PSA e bi\u00f3psias repetitivas da pr\u00f3stata a fim de detectar a progress\u00e3o do tumor ou mesmo uma classifica\u00e7\u00e3o errada do tumor numa fase inicial e, em seguida, iniciar a terapia curativa. A selec\u00e7\u00e3o correcta dos pacientes \u00e9 particularmente crucial nesta estrat\u00e9gia.<\/p>\n

Os resultados at\u00e9 agora s\u00e3o promissores: a sobreviv\u00eancia global dos pacientes no curso a longo prazo \u00e9 a mesma dos pacientes que receberam directamente a terapia curativa. Cerca de 25% dos pacientes com SA recebem terapia curativa no decurso do tratamento [5]. AS n\u00e3o deve ser equiparado \u00e0 chamada Espera vigilante. Esta \u00faltima \u00e9 uma estrat\u00e9gia de observa\u00e7\u00e3o e tratamento paliativo para pacientes que dificilmente beneficiariam de uma abordagem de tratamento curativo.<\/p>\n

Vesiculectomia prost\u00e1tica radical<\/h2>\n

Na vesiculectomia prost\u00e1tica radical (rPVE), toda a pr\u00f3stata, incluindo a c\u00e1psula e as ves\u00edculas seminais, \u00e9 removida cirurgicamente. Para al\u00e9m da t\u00e9cnica aberta, o procedimento \u00e9 agora cada vez mais oferecido por laparoscopia assistida por rob\u00f4s (t\u00e9cnica DaVinci). Em pacientes com PCa clinicamente localizada, o rPVE est\u00e1 associado a uma melhor sobreviv\u00eancia espec\u00edfica do cancro em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sob espera vigilante (prova de n\u00edvel 1) [6]. No caso de tumores agressivos, o rPVE \u00e9 tamb\u00e9m superior \u00e0 radia\u00e7\u00e3o em particular, com um perfil de efeito secund\u00e1rio compar\u00e1vel (incontin\u00eancia, impot\u00eancia) [7].<\/p>\n

Durante a rPVE, \u00e9 frequentemente realizada uma linfadenectomia p\u00e9lvica; se esta medida contribui para um melhor controlo do tumor, para al\u00e9m de um estadiamento mais preciso, n\u00e3o foi conclusivamente esclarecida.<\/p>\n

No caso de recorr\u00eancia local ap\u00f3s rPVE, a radia\u00e7\u00e3o local adicional \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o potente de p\u00f3s-tratamento com uma morbilidade relativamente baixa. Em geral, quanto mais jovem o paciente e mais agressivo o tumor, mais prov\u00e1vel \u00e9 que o rPVE seja a modalidade de tratamento de escolha.<\/p>\n

Radioterapia percut\u00e2nea externa da gl\u00e2ndula pr\u00f3stata<\/h2>\n

A radioterapia percut\u00e2nea externa da pr\u00f3stata (EPRP) \u00e9 uma forma n\u00e3o invasiva de terapia curativa. Al\u00e9m do rPVE, o EPRP \u00e9 a forma de tratamento mais bem estudada com efic\u00e1cia comprovada em estudos a longo prazo. Os ensaios aleat\u00f3rios comparando directamente EPRP com rPVE n\u00e3o existem, mas o controlo global de tumores parece ser um pouco pior com EPRP do que com rPVE, especialmente em PCa agressivo  [8,9]. Na PCa localmente avan\u00e7ada, a combina\u00e7\u00e3o de EPRP e de priva\u00e7\u00e3o adicional de androg\u00e9nio est\u00e1 associada a um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia apenas sobre a priva\u00e7\u00e3o de androg\u00e9nio (prova de n\u00edvel 1) [10].<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, foram feitos grandes avan\u00e7os t\u00e9cnicos no campo do EPRP com a minimiza\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios atrav\u00e9s de campos de radia\u00e7\u00e3o optimizados e um melhor controlo da aplica\u00e7\u00e3o das doses. O tratamento da recorr\u00eancia local ap\u00f3s o EPRP \u00e9 um desafio porque o RPVE de salvamento, embora tecnicamente poss\u00edvel, est\u00e1 associado a resultados funcionais relativamente fracos. Tamb\u00e9m n\u00e3o est\u00e1 claro se e com que frequ\u00eancia os segundos cancros radiog\u00e9nicos ocorrem ap\u00f3s a EPRP.<\/p>\n

Braquiterapia da pr\u00f3stata<\/h2>\n

A braquiterapia \u00e9 uma forma de radioterapia curativa interna. Fontes de radia\u00e7\u00e3o muito pequenas (as chamadas sementes) feitas de tit\u00e2nio e iodo125 s\u00e3o inseridas na pr\u00f3stata. As sementes permanecem na pr\u00f3stata a fim de desdobrar o seu efeito de radia\u00e7\u00e3o – altamente doseada e direccionada – sobre o tecido tumoral. Por ser um procedimento bastante mais recente, a braquiterapia \u00e9 menos bem estudada cientificamente do que a EPRP ou rPVE, faltando mais uma vez ensaios aleat\u00f3rios com compara\u00e7\u00e3o directa com outras terapias curativas. Em estudos de s\u00e9ries de casos, a braquiterapia mostra um bom controlo tumoral a longo prazo [11].<\/p>\n

Tamb\u00e9m aqui, \u00e9 importante uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes: Os tumores devem ser de baixa a m\u00e9dia agressividade, mas n\u00e3o agressivos, o volume da pr\u00f3stata n\u00e3o deve exceder 50 ml, e a mic\u00e7\u00e3o deve ser poss\u00edvel sem desconforto. Existem os mesmos problemas com as recidivas locais que com o EPRP.  Em geral, em pacientes bem seleccionados, a braquiterapia \u00e9 um procedimento conceptualmente atraente, minimamente invasivo, com um perfil de efeito secund\u00e1rio mais favor\u00e1vel do que a rPVE ou EPRP.<\/p>\n

O que \u00e9 que o futuro nos reserva?<\/h2>\n

Uma poss\u00edvel revolu\u00e7\u00e3o no tratamento da PCa est\u00e1 potencialmente no horizonte atrav\u00e9s de melhorias t\u00e9cnicas nas t\u00e9cnicas de imagem com visualiza\u00e7\u00e3o optimizada da pr\u00f3stata. Se no futuro for poss\u00edvel visualizar com precis\u00e3o os focos de carcinoma dentro da pr\u00f3stata (que, em geral, ainda \u00e9 hoje demasiado pouco fi\u00e1vel), ent\u00e3o poderia ser efectuado um tratamento local espec\u00edfico com a preserva\u00e7\u00e3o de outros \u00f3rg\u00e3os. Tais terapias j\u00e1 s\u00e3o parcialmente utilizadas actualmente (por exemplo, prostatectomia parcial ou abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia da pr\u00f3stata [HIFU]), mas ainda faltam completamente resultados oncol\u00f3gicos a longo prazo.
\nEst\u00e1 tamb\u00e9m a ser realizada uma investiga\u00e7\u00e3o intensiva no campo dos biomarcadores de progn\u00f3stico para distinguir a PCa significativa da insignificante. Tais marcadores seriam enormemente valiosos para a selec\u00e7\u00e3o da modalidade de tratamento.<\/p>\n

Globalmente, todos os esfor\u00e7os visam reduzir o tratamento excessivo em PCa de baixa agressividade e, assim, reduzir tamb\u00e9m a morbilidade e os custos associados ao tratamento. Por outro lado, os pacientes com formas mais agressivas de PCa devem ser identificados a tempo e tratados eficientemente para reduzir a mortalidade e morbilidade ainda significativas da PCa.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Encontrar a melhor estrat\u00e9gia de tratamento para PCa localizada \u00e9 um desafio para todos os m\u00e9dicos envolvidos e tamb\u00e9m para os pacientes. A biologia tumoral da PCa, bem como as vantagens e desvantagens das v\u00e1rias formas de terapia, devem ser discutidas criticamente com o paciente. A decis\u00e3o de tratamento deve ser individualizada, tendo em conta o tumor e as caracter\u00edsticas do paciente. Muitos pacientes PCa n\u00e3o necessitam de tratamento activo imediato, mas para um n\u00famero n\u00e3o negligenci\u00e1vel de pacientes, o tratamento activo atempado salva vidas.<\/p>\n

Levar mensagens para casa<\/h2>\n
    \n
  • O PCa \u00e9 um carcinoma muito comum com uma agressividade biol\u00f3gica altamente vari\u00e1vel.<\/li>\n
  • A j\u00e1 elevada preval\u00eancia e incid\u00eancia de PCa ir\u00e1 aumentar significativamente devido \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica.<\/li>\n
  • Nem todos os homens diagnosticados com PCa morrer\u00e3o dela; assim, nem todos os homens com PCa localizada necessitam de tratamento imediato.<\/li>\n
  • A tomada de decis\u00e3o individualizada \u00e9 hoje o grande desafio cl\u00ednico.  <\/li>\n
  • Existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas curativas para a PCa localizada, todas elas atingem um n\u00edvel relativamente elevado de controlo de tumores quando indicadas correctamente.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Jemal A, et al: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.<\/li>\n
    2. Schroder FH, et al: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.<\/li>\n
    3. Lu-Yao GL, et al: Resultados do cancro da pr\u00f3stata localizado ap\u00f3s uma gest\u00e3o conservadora. JAMA 2009; 302: 1202-1209.<\/li>\n
    4. Popiolek M, et al: Natural history of early, localized prostate cancer: um relat\u00f3rio final de tr\u00eas d\u00e9cadas de seguimento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.<\/li>\n
    5. Klotz L: Vigil\u00e2ncia activa do cancro da pr\u00f3stata: para quem? J Clin Oncol 2005; 23: 8165-8169.<\/li>\n
    6. Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical versus espera vigilante no in\u00edcio do cancro da pr\u00f3stata. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.<\/li>\n
    7. Resnick MJ, et al: Resultados funcionais a longo prazo ap\u00f3s tratamento do cancro da pr\u00f3stata localizado. N Engl J Med 2013; 368: 436-445.<\/li>\n
    8. Merglen A, et al: Mortalidade a curto e longo prazo com cancro da pr\u00f3stata localizado. Arch Intern Med 2007; 167: 1944-1950.<\/li>\n
    9. Hoffman RM, et al: Mortalidade ap\u00f3s prostatectomia radical ou radioterapia de feixe externo para cancro da pr\u00f3stata localizado. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 711-718.<\/li>\n
    10. Warde P, et al: terapia combinada de priva\u00e7\u00e3o de androg\u00e9nio e radioterapia para o cancro da pr\u00f3stata localmente avan\u00e7ado: um ensaio aleat\u00f3rio, fase 3. Lancet 2011; 378: 2104-2111.<\/li>\n
    11. Potters L, et al: Resultados de 12 anos ap\u00f3s braquiterapia permanente da pr\u00f3stata em pacientes com cancro da pr\u00f3stata clinicamente localizado. J Urol 2008; 179(5 Suppl): S20-24.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2014; 2(8): 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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