{"id":344497,"date":"2014-10-06T15:22:57","date_gmt":"2014-10-06T13:22:57","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-tratamento-de-feridas-comeca-com-o-diagnostico\/"},"modified":"2014-10-06T15:22:57","modified_gmt":"2014-10-06T13:22:57","slug":"o-tratamento-de-feridas-comeca-com-o-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-tratamento-de-feridas-comeca-com-o-diagnostico\/","title":{"rendered":"O tratamento de feridas come\u00e7a com o diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

A maioria dos pacientes que se apresentam a uma consulta de ferida t\u00eam um historial de sofrimento que remonta a meses atr\u00e1s. Para os doentes, o foco \u00e9 normalmente o tratamento local, mas tamb\u00e9m \u00e9 importante esclarecer a causa da \u00falcera. As etiologias mais comuns s\u00e3o a insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica, doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica e \u00falcera do p\u00e9 diab\u00e9tico. A terapia \u00e9 baseada principalmente na doen\u00e7a causal.<\/strong><\/p>\n

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Uma ferida cr\u00f3nica \u00e9 uma perda de integridade da pele ou da ferida. Les\u00e3o subcut\u00e2nea de extens\u00e3o e profundidade vari\u00e1veis que, apesar do tratamento especializado, n\u00e3o cicatriza dentro de um determinado per\u00edodo de tempo ou pelo menos mostra uma tend\u00eancia para a cicatriza\u00e7\u00e3o. As defini\u00e7\u00f5es s\u00e3o inconsistentes [1]. Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, tem-se revelado \u00fatil dar prioridade \u00e0s indica\u00e7\u00f5es anamn\u00e9sticas e ao quadro cl\u00ednico.<\/p>\n

Como regra, um paciente aparece na consulta da ferida com um curso de doen\u00e7a que dura de semanas a meses, por vezes anos. Os principais sintomas s\u00e3o a dor e a depend\u00eancia das instala\u00e7\u00f5es de tratamento. As institui\u00e7\u00f5es dedicadas ao tratamento de doentes com feridas cr\u00f3nicas s\u00e3o numerosas. Para al\u00e9m de cl\u00ednicas ambulat\u00f3rias especializadas que se especializam exclusivamente no tratamento de feridas, os prestadores de cuidados prim\u00e1rios, dermatologistas, angiologistas, fleb\u00f3logos, cirurgi\u00f5es e m\u00e9dicos de outras disciplinas tamb\u00e9m se dedicam a este campo, sem esquecer as instala\u00e7\u00f5es de cuidados n\u00e3o hospitalares (por exemplo, Spitex). A coopera\u00e7\u00e3o construtiva e amig\u00e1vel entre estas institui\u00e7\u00f5es melhora a qualidade do tratamento.<\/p>\n

O tratamento local da ferida cr\u00f3nica \u00e9 a prioridade do doente. O tratamento adequado da ferida deve tamb\u00e9m ser orientado para a causa da ferida desde o in\u00edcio do tratamento. Para al\u00e9m de les\u00f5es de dec\u00fabito e feridas tumorais, a maioria das feridas cr\u00f3nicas s\u00e3o o resultado de um dist\u00farbio circulat\u00f3rio. A maioria das feridas est\u00e1 localizada nas extremidades inferiores. Por conseguinte, a inclus\u00e3o dos vasos no tratamento global do paciente da ferida \u00e9 essencial.<\/p>\n

Diabetes, PAVK ou insufici\u00eancia venosa?<\/h2>\n

N\u00e3o existem dados epidemiol\u00f3gicos recentes sobre a incid\u00eancia de \u00falceras arteriais e venosas na Su\u00ed\u00e7a. Dois grandes estudos da Su\u00e9cia e da Austr\u00e1lia no in\u00edcio dos anos 90 encontraram uma preval\u00eancia de 0,11 e 0,3% respectivamente para as \u00falceras das pernas e dos p\u00e9s na popula\u00e7\u00e3o geral [2,3]. A localiza\u00e7\u00e3o das \u00falceras est\u00e1 dependente da<\/p>\n

Etologia: As \u00falceras venosas<\/strong> encontram-se principalmente na perna inferior e as ulcera\u00e7\u00f5es resp. Necrose devida a doen\u00e7a oclusiva arterial perif\u00e9rica (PAVK) ou diabetes mellitus predominantemente no p\u00e9. A preval\u00eancia e incid\u00eancia de \u00falceras diab\u00e9ticas na Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o foram estudadas. Estudos de pa\u00edses europeus descrevem uma preval\u00eancia de 1,7-4,8% e uma incid\u00eancia anual de 0,6-2,2% [4]. A anamnese e o exame cl\u00ednico s\u00e3o os pilares mais importantes para se fazer um diagn\u00f3stico correcto.<\/p>\n

As \u00falceras venosas desenvolvem-se no contexto da insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica, que por sua vez se desenvolve como consequ\u00eancia da s\u00edndrome p\u00f3s-tromb\u00f3tica, varicose ou insufici\u00eancia da bomba muscular [5,6]. Ao contr\u00e1rio dos pressupostos anteriores, a disfun\u00e7\u00e3o venosa superficial isolada tamb\u00e9m pode ser respons\u00e1vel por insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica grave, para al\u00e9m da insufici\u00eancia do sistema venoso profundo ou da insufici\u00eancia venosa profunda e superficial combinada [7]. A classifica\u00e7\u00e3o CEAP [8] (Quadro 1)<\/strong>, que foi desenvolvida em 1994 no \u00e2mbito de uma confer\u00eancia de consenso, permite uma classifica\u00e7\u00e3o mais fina das doen\u00e7as venosas do que a classifica\u00e7\u00e3o mais antiga de acordo com Widmer (Fig. 1) <\/strong>[9].
\nAs \u00falceras arteriais e necrose<\/strong> ocorrem mais frequentemente no contexto da PAVD (Quadro 2),<\/strong> que \u00e9 geralmente uma doen\u00e7a arterioscler\u00f3tica. Fumar, diabetes mellitus, hipertens\u00e3o arterial e dislipidemia s\u00e3o factores de risco que aceleram o aparecimento e a progress\u00e3o da doen\u00e7a [10]. Como os doentes com PAVD t\u00eam aumentado a morbilidade e mortalidade vascular, o reconhecimento destes doentes e o tratamento dos factores de risco \u00e9 importante n\u00e3o s\u00f3 para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas locais. A estenose e\/ou oclus\u00e3o de uma art\u00e9ria causa uma queda na press\u00e3o de perfus\u00e3o distalmente. Nas obstru\u00e7\u00f5es leves, os sinais de redu\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo s\u00f3 ocorrem quando h\u00e1 uma maior necessidade de perfus\u00e3o, por exemplo durante o exerc\u00edcio (claudica\u00e7\u00e3o) ou durante a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas (atraso). A obstru\u00e7\u00e3o grave j\u00e1 leva a uma perfus\u00e3o capilar em repouso e, portanto, a dores de repouso e\/ou necrose perif\u00e9rica e risco potencial de amputa\u00e7\u00e3o [11].<\/p>\n

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\nAs \u00falceras de pedal em diab\u00e9ticos (Quadro 3)<\/strong> s\u00e3o frequentemente classificadas como neurop\u00e1ticas, isqu\u00e9micas ou neuroisqu\u00e9micas, dependendo de qual complica\u00e7\u00e3o diab\u00e9tica tardia levou predominantemente \u00e0 \u00falcera. As \u00falceras neurop\u00e1ticas, a forma mais comum, s\u00e3o causadas por stress mec\u00e2nico dos tecidos que danificam o p\u00e9 insens\u00edvel. Uma sensibilidade reduzida pode limitar significativamente a percep\u00e7\u00e3o do paciente em rela\u00e7\u00e3o ao tacto, esfor\u00e7o, temperatura e posi\u00e7\u00f5es articulares. A PAVD afecta predominantemente as art\u00e9rias da perna inferior e do p\u00e9 em diab\u00e9ticos. Normalmente, o malum perforans n\u00e3o se desenvolve espontaneamente, mas ap\u00f3s um trauma (cr\u00f3nico), que n\u00e3o \u00e9 notado por causa da falta de sensa\u00e7\u00e3o de dor. As causas comuns de trauma s\u00e3o cal\u00e7ado mal ajustado, incluindo altera\u00e7\u00f5es na forma do p\u00e9, corpos estranhos no cal\u00e7ado, tratamento inadequado do p\u00e9, gessos de milho e unguentos para remover calos espessos, les\u00f5es por andar descal\u00e7o ou por escaldadura. [12] (Tab. 4).<\/strong><\/p>\n

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Mobiliza\u00e7\u00e3o, compress\u00e3o e al\u00edvio de press\u00e3o<\/h2>\n

A mobiliza\u00e7\u00e3o \u00e9 \u00fatil para a ulcera\u00e7\u00e3o venosa. A utiliza\u00e7\u00e3o do m\u00fasculo da panturrilha e da bomba articular e a compress\u00e3o do plexo plantar melhoram o retorno venoso. Sob compress\u00e3o adequada, o fleboedema comprometedor e a hipertens\u00e3o venosa s\u00e3o reduzidos. Em doentes com mobilidade limitada na articula\u00e7\u00e3o superior do tornozelo, deve ser considerado um tratamento fisioterap\u00eautico adicional [13]. Em contraste, a forma\u00e7\u00e3o da marcha promove a forma\u00e7\u00e3o de colaterais arteriais, mas s\u00f3 deve ser utilizada para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria. Nas les\u00f5es diab\u00e9ticas, que s\u00e3o geralmente causadas por press\u00e3o cr\u00f3nica, a melhor redistribui\u00e7\u00e3o ou al\u00edvio de press\u00e3o poss\u00edvel \u00e9 necess\u00e1ria e indispens\u00e1vel como medida inicial.<\/p>\n

Compress\u00e3o com envolvimento arterial (\u00falceras arterio-venosas mistas)<\/h2>\n

Uma \u00falcera de perna venosa que \u00e9 mantida e complicada pela PAVD, mas n\u00e3o causada principalmente por ela, \u00e9 frequentemente referida como uma fase complicada (II\/III). Se os pulsos dos p\u00e9s forem palp\u00e1veis, a compress\u00e3o pode ser aplicada sem restri\u00e7\u00f5es. Se os pulsos do p\u00e9 n\u00e3o forem palp\u00e1veis, o \u00edndice tornozelo-brachial (ABI) deve ser determinado antes de qualquer tratamento de compress\u00e3o. Em geral, \u00e9 recomendado evitar a terapia de compress\u00e3o se a press\u00e3o sist\u00f3lica absoluta do tornozelo for inferior a 50-80 mmHg; isto tamb\u00e9m se aplica a um ABI inferior a 0,8 [14]. No caso de art\u00e9rias incompress\u00edveis do tornozelo (ABI >1.3), o risco de perfus\u00e3o insuficiente sob terapia de compress\u00e3o deve ser avaliado com uma medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o do dedo grande do p\u00e9. Estes valores emp\u00edricos n\u00e3o s\u00e3o apoiados por estudos. O paciente deve ser informado dos riscos do tratamento de compress\u00e3o e convidado a comunicar a um especialista se ocorrerem novas queixas (dor, sensa\u00e7\u00e3o de adormecer) ou pontos de press\u00e3o. \u00c9 necess\u00e1rio um cuidado especial no caso de neuropatia sensorial no contexto da diabetes mellitus!<\/p>\n

Interven\u00e7\u00e3o\/cirurgia para melhorar o fluxo sangu\u00edneo<\/h2>\n

O tratamento cir\u00fargico da varicose pode ser considerado para as ulcera\u00e7\u00f5es venosas causadas unicamente pela insufici\u00eancia do sistema venoso superficial. O tempo de cicatriza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 significativamente encurtado em compara\u00e7\u00e3o apenas com a terapia de compress\u00e3o, mas a probabilidade de recidiva ap\u00f3s a cicatriza\u00e7\u00e3o \u00e9 reduzida. A transec\u00e7\u00e3o do perfurador n\u00e3o selectivo \u00e9 agora realizada endoscopicamente em \u00falceras resistentes \u00e0 terapia (SEPS). Uma fasciotomia paratibial pode ser realizada ao mesmo tempo, o que \u00e9 suscept\u00edvel de promover a cura de \u00falceras refract\u00e1rias [15,16]. A liberta\u00e7\u00e3o de um stent de veia il\u00edaca obstru\u00edda ou comprimida (s\u00edndrome de May-Turner) est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante. O desenvolvimento posterior dos procedimentos de angioplastia permite melhorar a sa\u00edda venosa atrav\u00e9s da veia il\u00edaca obliterada por dilata\u00e7\u00e3o e, se necess\u00e1rio, a inser\u00e7\u00e3o de um stent.
\nNo caso de indica\u00e7\u00f5es anamn\u00e9sticas e cl\u00ednicas claras de um dist\u00farbio de perfus\u00e3o arterial (falta de pulsos do p\u00e9, ABI <0,9 ou >1,3 no caso de mediasclerose), recomenda-se o encaminhamento directo para esclarecimentos especializados em cirurgia vascular angiol\u00f3gica, para que se possam iniciar o mais rapidamente poss\u00edvel diagn\u00f3sticos e terapias adequadas. Em primeiro lugar, devem ser efectuados exames funcionais para determinar a necessidade e urg\u00eancia da terapia. Os diagn\u00f3sticos avan\u00e7ados (sonografia duplex com c\u00f3digo de cores, angiografia de RM, angio-TC ou angiografia [17]) para planear a terapia s\u00e3o ent\u00e3o alvo de acordo com a urg\u00eancia, disponibilidade de imagens e comorbilidades do paciente.
\nA dilata\u00e7\u00e3o das estenoses e oclus\u00f5es da circula\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica arterial pode agora ser realizada com seguran\u00e7a e com poucas complica\u00e7\u00f5es. A cirurgia de bypass do eixo femoropopl\u00edteo perdeu import\u00e2ncia em conformidade. A tromboendarterectomia femoral (TEA), por outro lado, ainda \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento cir\u00fargico vascular muito boa para as estenoses de bifurca\u00e7\u00e3o femoral.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/p>\n

    \n
  • O tratamento de feridas cr\u00f3nicas deve incluir o diagn\u00f3stico e a terapia da doen\u00e7a subjacente.<\/li>\n
  • Ulcus cruris \u00e9 um achado e insuficiente como diagn\u00f3stico. Apenas a especifica\u00e7\u00e3o permite a estrat\u00e9gia de tratamento correcta e causal (por exemplo, \u00falcera venosa na perna).<\/li>\n
  • A mobiliza\u00e7\u00e3o e compress\u00e3o s\u00e3o \u00fateis para as \u00falceras venosas; o al\u00edvio da press\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio para as \u00falceras diab\u00e9ticas.<\/li>\n
  • Para resp. cir\u00fargico Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rios m\u00e9todos para a terapia intervencionista.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Dissemond J: Quando \u00e9 que uma ferida \u00e9 cr\u00f3nica? Dermatologista 2006; 57: 55.<\/li>\n
    2. Baker SR, et al: Aetiologia das \u00falceras cr\u00f3nicas das pernas. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 245-251.<\/li>\n
    3. Nelz\u00e9n O, Bergqvist D, Lindhagen O: \u00falceras venosas e n\u00e3o venosas de perna: hist\u00f3ria cl\u00ednica e aparecimento num estudo populacional. Br J Surg 1994; 81: 182-187.<\/li>\n
    4. Boulton AJM, et al: A carga global da doen\u00e7a do p\u00e9 diab\u00e9tico. Lancet 2005; 366: 1719-1724.<\/li>\n
    5. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica. Circula\u00e7\u00e3o 2005; 111: 2398-2409.<\/li>\n
    6. Nicolaides AN: Investiga\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica, uma declara\u00e7\u00e3o de consenso. Circula\u00e7\u00e3o 2000; 102: e126-e163.<\/li>\n
    7. Tassiopoulos AK, et al: Conceitos actuais em ulcera\u00e7\u00e3o venosa cr\u00f3nica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 227-232.<\/li>\n
    8. Beebe HG, et al: Classifica\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o das doen\u00e7as venosas cr\u00f3nicas nos membros inferiores: uma declara\u00e7\u00e3o de consenso. Flebologia 1995; 10: 42-45.<\/li>\n
    9. Widmer LK: Doen\u00e7as venosas perif\u00e9ricas: Preval\u00eancia e import\u00e2ncia sociom\u00e9dica: Observa\u00e7\u00f5es em 4529 pessoa aparentemente saud\u00e1vel. In: Estudo de Basileia III. Hans Huber Verlag, Berna, Su\u00ed\u00e7a 1978; 1-90.<\/li>\n
    10. Nogren L, et al: Consenso Inter-Sociedade para a Gest\u00e3o das Doen\u00e7as Arteriais Perif\u00e9ricas (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-67.<\/li>\n
    11. Sumner S, Zierler RE: Vascular Physiology: Essential Hemodynamic Principles. In: Cirurgia Vascular. Rutherford RB (ed.). Sexta edi\u00e7\u00e3o, Elsevier Saunders, Filad\u00e9lfia, Pensilv\u00e2nia, EUA; 75-97.<\/li>\n
    12. Urbancic-Rovan V: Causas das les\u00f5es do p\u00e9 diab\u00e9tico. Lancet 2005; 366: 1675-1676.<\/li>\n
    13. Associa\u00e7\u00e3o de Enfermeiros Registados do Ont\u00e1rio (RNAO): Guia de Boas Pr\u00e1ticas de Enfermagem: Avalia\u00e7\u00e3o e Gest\u00e3o de \u00dalceras de Perna Venosa. Toronto: RNAO. 2004 e Revis\u00e3o de 2007. www.rnao.org\/bestpractices.<\/li>\n
    14. Gallenkemper G, et al: Directrizes para o diagn\u00f3stico e tratamento de \u00falceras de perna venosa. Phlebol 1996; 25: 254-258.<\/li>\n
    15. Hach W, Vanderpuye R: T\u00e9cnica cir\u00fargica de fasciotomia paratibial para o tratamento da s\u00edndrome de estase venosa cr\u00f3nica em varicoses graves e s\u00edndrome p\u00f3s-tromb\u00f3tica. Mundo Med 1985; 36: 1616-1618.<\/li>\n
    16. Hauer G: Discis\u00e3o endosc\u00f3pica subfascial das veias perfurantes. VASA 1985; 14: 59-61.<\/li>\n
    17. Hirsch, et al: Peripheral Arterial Disease: ACC\/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1312.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(5): 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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