{"id":344581,"date":"2014-09-23T14:33:58","date_gmt":"2014-09-23T12:33:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-cognitiva-comportamental-como-padrao-de-ouro-terapeutico\/"},"modified":"2014-09-23T14:33:58","modified_gmt":"2014-09-23T12:33:58","slug":"a-terapia-cognitiva-comportamental-como-padrao-de-ouro-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-cognitiva-comportamental-como-padrao-de-ouro-terapeutico\/","title":{"rendered":"A terapia cognitiva comportamental como padr\u00e3o de ouro terap\u00eautico"},"content":{"rendered":"

As perturba\u00e7\u00f5es somatoformes ocorrem com frequ\u00eancia e s\u00e3o relevantes para a economia da sa\u00fade. No entanto, ainda recebem pouca aten\u00e7\u00e3o em psiquiatria e psicoterapia – tanto em cuidados cl\u00ednicos como em investiga\u00e7\u00e3o. As raz\u00f5es para esta situa\u00e7\u00e3o incluem o facto de o termo “desordem somatoforme” s\u00f3 ter sido introduzido nos sistemas oficiais de classifica\u00e7\u00e3o em 1980 e o termo descreve um grupo muito pouco homog\u00e9neo de pacientes. At\u00e9 agora, \u00e9 question\u00e1vel se os diferentes quadros cl\u00ednicos representam um conceito nosologicamente uniforme.<\/strong><\/p>\n

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As perturba\u00e7\u00f5es somatoforma t\u00eam uma posi\u00e7\u00e3o excepcional no diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico, uma vez que muitas vezes n\u00e3o aparecem clinicamente sob este termo m\u00e9dico. A directriz S3 alem\u00e3 “Gest\u00e3o de pacientes com queixas corporais n\u00e3o espec\u00edficas, funcionais e somatoformes (NFS)”, que se dirige principalmente a m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e especialistas som\u00e1ticos, enumera um grande n\u00famero de termos m\u00e9dicos funcionais, por detr\u00e1s dos quais uma doen\u00e7a somatoformes \u00e9 frequentemente escondida [1]. As perturba\u00e7\u00f5es bem conhecidas s\u00e3o s\u00edndrome de fibromialgia ou s\u00edndrome de fadiga cr\u00f3nica, mas tamb\u00e9m s\u00edndromes menos conhecidas como a glossodinia (l\u00edngua ardente) ou o bruxismo (Quadro 1)<\/strong>.  <\/strong><\/p>\n

Fenomenologicamente, os quadros cl\u00ednicos subsumidos sob “perturba\u00e7\u00f5es somatoformes” correspondem ao que costumava ser entendido como perturba\u00e7\u00f5es funcionais no mundo german\u00f3fono [2]. No entanto, os dois termos n\u00e3o s\u00e3o completamente congruentes. Muitos pacientes com s\u00edndromes funcionais n\u00e3o preenchem os crit\u00e9rios para o diagn\u00f3stico de uma doen\u00e7a somatoformal [3]. Na literatura inglesa, o termo “sintomas medicamente inexplic\u00e1veis” (MUS ou MUPS) \u00e9 mais frequentemente utilizado como um termo guarda-chuva para as v\u00e1rias perturba\u00e7\u00f5es, embora o conceito seja tamb\u00e9m criticado pela sua imprecis\u00e3o [4].<\/p>\n

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Defini\u00e7\u00f5es e crit\u00e9rios<\/h2>\n

Segundo o CID-10 [5,6] e DSM-IV [7], a caracter\u00edstica de todas as perturba\u00e7\u00f5es somatoforma \u00e9 a presen\u00e7a de queixas f\u00edsicas ou ansiedade que n\u00e3o podem ser totalmente explicadas por um achado f\u00edsico, exposi\u00e7\u00e3o a subst\u00e2ncias ou por outra perturba\u00e7\u00e3o mental. O problema com esta defini\u00e7\u00e3o \u00e9 que ela n\u00e3o explica os sintomas centrais da desordem, o que reduz a fiabilidade e validade dos diagn\u00f3sticos. Al\u00e9m disso, foi demonstrado que o diagn\u00f3stico da doen\u00e7a do n\u00facleo do grupo da desordem somatoforme, desordem de somatiza\u00e7\u00e3o, \u00e9 muito raramente dado devido a crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico demasiado complexos do DSM-IV, enquanto que a desordem de somatoforma indiferenciada tem crit\u00e9rios demasiado pouco espec\u00edficos [8]. Principalmente devido a este problema, o DSM-5 [9] abandonou completamente a diverg\u00eancia entre as descobertas som\u00e1ticas e as queixas somato-ps\u00edquicas na defini\u00e7\u00e3o de perturba\u00e7\u00f5es somatoformes, e as perturba\u00e7\u00f5es individuais foram conceptualmente redefinidas. (Tab. 2).<\/strong> O foco dos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico no DSM-5 j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 a aus\u00eancia de uma causa m\u00e9dica para as queixas como no DSM-IV-TR, mas um \u00fanico sintoma som\u00e1tico \u00e9 suficiente, com o seguinte requisito: “pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos est\u00e3o relacionados com os sintomas som\u00e1ticos ou com a preocupa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade associada” [9]. Os v\u00e1rios problemas da falta de tal distin\u00e7\u00e3o (medicamente explic\u00e1vel vs. n\u00e3o explic\u00e1vel) n\u00e3o podem ser abordados neste quadro [10]. Contudo, um primeiro estudo validou a inclus\u00e3o de caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas e comportamentais no diagn\u00f3stico do DSM-5 de perturba\u00e7\u00f5es somatoformes [11].<\/p>\n

Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico dos padr\u00f5es individuais das perturba\u00e7\u00f5es de somatoforma est\u00e3o apenas listados nos crit\u00e9rios de investiga\u00e7\u00e3o do CID-10 [5], mas n\u00e3o nas directrizes de diagn\u00f3stico cl\u00ednico [6]. Nas directrizes de diagn\u00f3stico cl\u00ednico, apenas s\u00e3o dadas descri\u00e7\u00f5es muito brilhantes. Por conseguinte, os cl\u00ednicos devem utilizar os crit\u00e9rios de investiga\u00e7\u00e3o, que correspondem em grande parte aos crit\u00e9rios do DSM-IV7, como guia para o diagn\u00f3stico (Quadro 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Comorbidade e epidemiologia<\/h2>\n

As perturba\u00e7\u00f5es depressivas e as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade s\u00e3o os diagn\u00f3sticos diferenciais mais importantes. Ao mesmo tempo, estes dois grupos de perturba\u00e7\u00f5es s\u00e3o tamb\u00e9m as perturba\u00e7\u00f5es comorbit\u00e1rias mais comuns. Aproximadamente 50% dos doentes com perturba\u00e7\u00f5es somatoformes tamb\u00e9m t\u00eam uma doen\u00e7a depressiva, e 45-95% dos doentes com depress\u00e3o tamb\u00e9m apresentam sintomas som\u00e1ticos no momento do diagn\u00f3stico. Taxas semelhantes de comorbidade existem com dist\u00farbios de ansiedade [12]. Numa an\u00e1lise \u00e0 escala europeia, as perturba\u00e7\u00f5es somatoformes representaram a quarta perturba\u00e7\u00e3o mental mais comum, com uma taxa de preval\u00eancia de 12 meses de 6,3% [13]. As perturba\u00e7\u00f5es somatoformes da dor s\u00e3o o grupo de diagn\u00f3stico separado mais comum [14]; causam custos compar\u00e1veis aos do  perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade e depressivas [15].<\/p>\n

Fisiopatologia e conceitos nosol\u00f3gicos<\/h2>\n

A fisiopatologia das perturba\u00e7\u00f5es somatoformes ainda \u00e9 mal compreendida. N\u00e3o \u00e9 sequer claro se o grupo de perturba\u00e7\u00f5es somatoformes, que inclui condi\u00e7\u00f5es t\u00e3o diversas como a s\u00edndrome do intestino irrit\u00e1vel ou a s\u00edndrome da hiperventila\u00e7\u00e3o, constitui um grupo unificado de perturba\u00e7\u00f5es. Contudo, foi demonstrado que alguns MUPS cr\u00f3nicos s\u00e3o desproporcionadamente comuns e associados a factores id\u00eanticos (sexo feminino, elevada ansiedade sanit\u00e1ria, hist\u00f3ria de trauma) [16]. Uma meta-an\u00e1lise identificou uma associa\u00e7\u00e3o entre uma hist\u00f3ria de abuso sexual e v\u00e1rias queixas funcionais (mas n\u00e3o todas) [17]. <\/p>\n

Foi provada uma disposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica para as perturba\u00e7\u00f5es somatoformes [18]. No entanto, isto \u00e9 menos pronunciado do que noutras perturba\u00e7\u00f5es mentais, tais como a esquizofrenia. A taxa de concord\u00e2ncia foi de 29% para g\u00e9meos id\u00eanticos e 10% para g\u00e9meos fraternais. No entanto, todos os pares concordantes tinham diferentes perturba\u00e7\u00f5es somatoformes ou outras perturba\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas, pelo que \u00e9 prov\u00e1vel que haja uma influ\u00eancia ambiental adicional. <\/p>\n

Actualmente, o modelo mais elaborado para explicar as perturba\u00e7\u00f5es somatoformes baseia-se nos conceitos de terapia cognitiva comportamental (CBT) [12]. O modelo de perturba\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica da TC aborda os processos psicol\u00f3gicos que s\u00e3o patologicamente alterados nas queixas de somatoforma e levam a comportamentos de doen\u00e7a disfuncionais, o que por sua vez contribui significativamente para a cronifica\u00e7\u00e3o dos sintomas [12]. Ao mesmo tempo, o modelo de perturba\u00e7\u00e3o permite a identifica\u00e7\u00e3o dos processos que s\u00e3o utilizados como estrat\u00e9gias de interven\u00e7\u00e3o no quadro da CBT (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Um dos maiores obst\u00e1culos terap\u00eauticos no tratamento de pacientes com perturba\u00e7\u00f5es somatoformes \u00e9 o seu modelo “organicamente fixo” de doen\u00e7a. Desenvolver uma compreens\u00e3o psicofisiol\u00f3gica \u00e9 um objectivo essencial do tratamento [12]. A experi\u00eancia cl\u00ednica mostra repetidamente que para os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es somatoformes, a comunica\u00e7\u00e3o entre todos os m\u00e9dicos (psiquiatra, internista, ortopedista, etc.) e os psicoterapeutas \u00e9 um crit\u00e9rio central para uma terapia bem sucedida.<\/p>\n

Farmacoterapia<\/h2>\n

Globalmente, existem muito poucos estudos emp\u00edricos sobre a efic\u00e1cia das drogas psicotr\u00f3picas nas perturba\u00e7\u00f5es somatoformes, pelo que o seu uso deve ser questionado criticamente. De acordo com a directriz S3, o tratamento psicofarmacol\u00f3gico com antidepressivos s\u00f3 deve ser dado no caso de sintomas que dominem a dor (por exemplo, s\u00edndrome de fibromialgia) ou uma doen\u00e7a depressiva comorbida [1]. Contudo, n\u00e3o existem dados suficientes para uma efic\u00e1cia diferencial das classes de antidepressivos individuais, embora haja experi\u00eancia positiva pr\u00f3pria com o uso da amitriptilina. <\/p>\n

Os medicamentos para melhorar as queixas som\u00e1ticas devem ser utilizados ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o cr\u00edtica do risco-benef\u00edcio e por um per\u00edodo de tempo limitado. Igualmente cr\u00edtico \u00e9 o uso de antipsic\u00f3ticos, analg\u00e9sicos opi\u00f3ides ou benzodiazep\u00ednicos [1].<\/p>\n

Psicoterapia<\/h2>\n

O CT \u00e9 o padr\u00e3o de ouro no tratamento de doen\u00e7as somatoformes. Para al\u00e9m desta evid\u00eancia, existem algumas provas emp\u00edricas para a efic\u00e1cia das terapias psicodin\u00e2micas para s\u00edndromes funcionais individuais, embora em muito menor grau. O Quadro 4 resume os resultados das directrizes baseadas em provas sobre psicoterapia para doen\u00e7as somatoformes e s\u00edndromes associadas [19]. <\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 efic\u00e1cia, deve notar-se que as dimens\u00f5es do efeito s\u00e3o baixas a moderadas, de modo que, em \u00faltima an\u00e1lise, apenas se pode conseguir uma melhoria das queixas, mas muitas vezes n\u00e3o uma remiss\u00e3o completa.<\/p>\n

De um modo geral, o procedimento CPT compreende os seguintes componentes [19]: <\/p>\n

    \n
  1. Extens\u00e3o do modelo de desordem subjectiva, tentando identificar outros poss\u00edveis factores de influ\u00eancia para al\u00e9m das explica\u00e7\u00f5es org\u00e2nicas. <\/li>\n
  2. Com base num di\u00e1rio de sintomas, os pacientes s\u00e3o motivados a reduzir os estados f\u00edsicos de tens\u00e3o por meio de t\u00e9cnicas de relaxamento. <\/li>\n
  3. Mudar o foco de aten\u00e7\u00e3o com o objectivo de reduzir o foco do paciente nas queixas f\u00edsicas. <\/li>\n
  4. Redu\u00e7\u00e3o dos conhecimentos disfuncionais: Muitos doentes mostram avalia\u00e7\u00f5es generalizadas e catastr\u00f3ficas (a dor no peito \u00e9 sempre um sinal de ataque card\u00edaco); \u00e9 necess\u00e1rio elaborar pontos de vista alternativos. <\/li>\n
  5. Redu\u00e7\u00e3o do comportamento protector: Muitos pacientes mostram um comportamento protector pronunciado. O objectivo \u00e9 construir uma resili\u00eancia f\u00edsica adequada. <\/li>\n<\/ol>\n

    Existem v\u00e1rios manuais e descri\u00e7\u00f5es da abordagem psicoterap\u00eautica das perturba\u00e7\u00f5es somatoformes e dos sintomas f\u00edsicos funcionais, principalmente orientados para a TBC [19]. Os manuais individuais s\u00e3o estruturados de forma muito flex\u00edvel para que os m\u00f3dulos terap\u00eauticos possam ser adaptados individualmente aos perfis de queixas dos pacientes [20]. <\/p>\n

    Dicas pr\u00e1ticas para profissionais<\/h2>\n
      \n
    • Confirme a credibilidade das queixas e elabore um modelo comum de perturba\u00e7\u00e3o com os seus pacientes.<\/li>\n
    • Dar nomea\u00e7\u00f5es regulares e fixas, mas limitadas no tempo e n\u00e3o orientadas para queixas.<\/li>\n
    • Questionar criticamente o comportamento de repouso inadequado e motivar os doentes a aumentar os seus n\u00edveis de actividade.<\/li>\n
    • As terapias de todos os m\u00e9dicos e psicoterapeutas envolvidos devem ser coordenadas e concertadas.<\/li>\n
    • A terapia cognitiva comportamental (CBT) \u00e9 o padr\u00e3o de ouro terap\u00eautico; as t\u00e9cnicas de CBT s\u00e3o integradas no tratamento ambulat\u00f3rio.<\/li>\n
    • Restri\u00e7\u00e3o no uso de drogas psicotr\u00f3picas em geral e analg\u00e9sicos opi\u00f3ides ou benzodiazep\u00ednicos em particular.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/em><\/p>\n

        \n
      1. Hausteiner-Wiehle C, et al. (Ed.): S3-Leitlinie “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen K\u00f6rperbeschwerden”. Schatthauer, Stuttgart 2013.<\/li>\n
      2. Langewitz W: Em Adler RH, et al. (ed.). Munique Elsevier 2011; 739-775.<\/li>\n
      3. Hausteiner-Wiehle C, Henningsen P: Mundo J de Gastroenterologia 2014; 20: 6024-6030.<\/li>\n
      4. Isaac ML, Paauw DS: Med Clin N Am 2014; 98: 663-672.<\/li>\n
      5. Dilling H, et al: International Classification of Mental Disorders. ICD-10 Cap\u00edtulo V (F) Crit\u00e9rios de Investiga\u00e7\u00e3o. Huber, Berna 1994.<\/li>\n
      6. Dilling H, et al: International Classification of Mental Disorders. CID-10 Cap\u00edtulo V (F) Directrizes de Diagn\u00f3stico Cl\u00ednico. Huber, Berna 1993.<\/li>\n
      7. Sa\u00df H, et al: Diagnostisches und statistisches Manual Psychischer St\u00f6rungen DSM-IV. Hogrefe, G\u00f6ttingen 1996.<\/li>\n
      8. Dimsdale JE, et al: J Psychosomatic Research 2013; 75: 223-228.<\/li>\n
      9. Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Americana: Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica dos Transtornos Mentais. Washington D.C.: Am Psychiatr Pub 5th Edition 2013.<\/li>\n
      10. Rief W, Martin A: Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 339-367.<\/li>\n
      11. Wollburg E, et al: Journal Psychsomatic Research 2013; 74: 18-24.<\/li>\n
      12. Rief W, Hiller H: Desordem de Somatiza\u00e7\u00e3o. 2\u00aa edi\u00e7\u00e3o. Hogrefe, G\u00f6ttingen 2011.<\/li>\n
      13. Wittchen HU, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655-679.<\/li>\n
      14. Grabe HJ, et al: Psychotherapy and Psychosomatics 2003; 72: 88-94.<\/li>\n
      15. Konnopka A, et al: Psychother Psychosom 2012; 81: 265-275. <\/li>\n
      16. Aggarwal VR, et al: Internat J Epidemiology 2006; 35: 468-476.<\/li>\n
      17. Paras ML, et al: JAMA 2009; 302: 550-561.<\/li>\n
      18. Torgersen S: Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 502-505.<\/li>\n
      19. Martin A, et al: Evidence-based guideline on psychotherapy for somatoform disorders and associated syndromes. Hogrefe, G\u00f6ttingen 2013.<\/li>\n
      20. Kleinst\u00e4uber M, et al: Terapia cognitiva comportamental para queixas corporais clinicamente inexplicadas e perturba\u00e7\u00f5es somatoformais. Springer, Berlim 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(5): 26-31<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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