{"id":344618,"date":"2014-09-22T17:01:17","date_gmt":"2014-09-22T15:01:17","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-profilaxia-da-fractura-continua-a-ser-a-base-da-terapia\/"},"modified":"2014-09-22T17:01:17","modified_gmt":"2014-09-22T15:01:17","slug":"a-profilaxia-da-fractura-continua-a-ser-a-base-da-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-profilaxia-da-fractura-continua-a-ser-a-base-da-terapia\/","title":{"rendered":"A profilaxia da fractura continua a ser a base da terapia"},"content":{"rendered":"

A forma de avaliar e tratar a osteoporose depende de v\u00e1rios pr\u00e9-requisitos: Por um lado, deve-se avaliar individualmente quais os factores de risco que um doente tem para o desenvolvimento da osteoporose ou para as chamadas fracturas de fragilidade como um todo. Al\u00e9m disso, a idade desempenha um papel, mas tamb\u00e9m o sexo, bem como o estatuto de menopausa e outros processos secund\u00e1rios associados. No congresso da EULAR em Paris, foram discutidas v\u00e1rias possibilidades de diagn\u00f3stico, profilaxia e terapia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Pilar Peris Bernal, MD, Barcelona, assinalou que a osteoporose nos homens est\u00e1 frequentemente associada a causas secund\u00e1rias. No laborat\u00f3rio, podem ser recolhidos soro de c\u00e1lcio e fosfato, fosfatase alcalina, hemograma completo, ferritina, valores das fun\u00e7\u00f5es hep\u00e1tica e renal, electroforese de prote\u00ednas, c\u00e1lcio urin\u00e1rio 24h, vitamina D 25-hidroxi e testosterona. Al\u00e9m disso, os chamados “marcadores de rota\u00e7\u00e3o \u00f3ssea” podem ser analisados. A densitometria \u00f3ssea, um exame radiogr\u00e1fico da coluna vertebral e, claro, a hist\u00f3ria cl\u00ednica e o exame f\u00edsico (altura\/peso) servem como instrumentos de diagn\u00f3stico. “O diagn\u00f3stico da osteoporose inclui uma pontua\u00e7\u00e3o T de <-2,5”, explicou o Dr. Peris Bernal.<\/p>\n

Para o diagn\u00f3stico, deve geralmente ter-se em conta que alguns tipos de osteoporose secund\u00e1ria (como a forma induzida pelo glicocortic\u00f3ide) mostram fracturas com valores de densidade mineral \u00f3ssea mais elevados, e que outras doen\u00e7as \u00f3sseas metab\u00f3licas (por exemplo, osteomalacia) podem, por sua vez, facilmente levar a confus\u00e3o no diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Profilaxia e terapia<\/h2>\n

Segundo o Dr. Peris Bernal, a escolha do tratamento farmacol\u00f3gico adequado, ou seja, o tipo de agente antiosteopor\u00f3tico, a via de administra\u00e7\u00e3o, a dura\u00e7\u00e3o \u00f3ptima e a monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia depende das caracter\u00edsticas individuais do paciente e do risco de fractura. “Por exemplo, enquanto os bisfosfonatos s\u00e3o comummente utilizados em mulheres e homens com osteoporose na p\u00f3s-menopausa, devem ser utilizados cautelosamente em pacientes na pr\u00e9-menopausa. Outras op\u00e7\u00f5es n\u00e3o farmacol\u00f3gicas, tais como a vertebroplastia percut\u00e2nea para o tratamento de fracturas vertebrais dolorosas, tamb\u00e9m requerem uma selec\u00e7\u00e3o apropriada do paciente”, diz ela. Os factores de risco importantes para novas fracturas vertebrais n\u00e3o s\u00e3o apenas um n\u00edvel baixo de vitamina D 25-OH (<20 ng\/ml) ou uma idade crescente, mas tamb\u00e9m o n\u00famero de vertebroplastias percut\u00e2neas (>1). De acordo com o Dr. Peris Bernal, a vertebroplastia s\u00f3 deve, portanto, ser utilizada em doentes seleccionados com dores vertebrais sintom\u00e1ticas persistentes e sem resposta suficiente \u00e0 terapia conservadora. “No entanto, estes pacientes devem tamb\u00e9m receber uma terapia de osteoporose orientada e correc\u00e7\u00e3o da defici\u00eancia de vitamina D”, diz o perito.<\/p>\n

O pr\u00e9-requisito b\u00e1sico para a terapia da osteoporose, mas tamb\u00e9m para a profilaxia da osteoporose, \u00e9 um equil\u00edbrio adequado de vitamina D e c\u00e1lcio, bem como a abstin\u00eancia do \u00e1lcool e do tabaco. “Os consumos de c\u00e1lcio recomendados para adultos com mais de 50 anos (incluindo mulheres na p\u00f3s-menopausa) s\u00e3o de 1200 mg\/tgl. e um n\u00edvel de vitamina D de pelo menos 50 nmol\/l. Foi demonstrado que muitos europeus – especialmente aqueles com queixas reum\u00e1ticas – n\u00e3o atingem este valor m\u00ednimo e t\u00eam mesmo uma defici\u00eancia grave [1,2]”, diz o Dr. Peris Bernal.<\/p>\n

Na osteoporose idiop\u00e1tica masculina, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados bisfosfonatos, teriparatide e denosumab. Para a osteoporose secund\u00e1ria masculina pode ser considerada:
\nHipogonadismo:<\/strong> terapia hormonal, bisfosfonatos, teriparatide, denosumab
\nInduzido por glicocortic\u00f3ides:<\/strong> Bisfosfonato, Teriparatide
\nAlcoolismo:<\/strong> abstin\u00eancia do \u00e1lcool.
\n“A terapia hormonal \u00e9 especificamente indicada em homens jovens com sintomas associados e, claro, sem contra-indica\u00e7\u00f5es”, diz o Dr. Peris Bernal.<\/p>\n

Mulheres da pr\u00e9-menopausa<\/h2>\n

A osteoporose est\u00e1 tamb\u00e9m frequentemente associada a causas secund\u00e1rias em mulheres na pr\u00e9-menopausa. No laborat\u00f3rio, mais uma vez os valores acima mencionados (em vez de testosterona 17-\u03b2-estradiol) podem ser recolhidos. Em princ\u00edpio, existem muito poucos estudos sobre as poss\u00edveis op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas nesta popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As abordagens terap\u00eauticas aqui tamb\u00e9m incluem o equil\u00edbrio adequado de vitamina D e c\u00e1lcio, exerc\u00edcio e abstin\u00eancia do \u00e1lcool e do tabaco. Depois disso, a doen\u00e7a possivelmente associada ou hipogonadismo \u00e9 tratada e s\u00f3 ent\u00e3o \u00e9 considerada qualquer terapia medicamentosa espec\u00edfica.<\/p>\n

“Num estudo retrospectivo [3] de pacientes jovens idiop\u00e1ticos com osteoporose (pr\u00e9-menopausa), investig\u00e1mos o efeito de uma abordagem conservadora (vitamina D\/c\u00e1lcio e exerc\u00edcio) na densidade mineral \u00f3ssea”, diz o Dr. Peris Bernal. “Em m\u00e9dia, o per\u00edodo de seguimento foi de tr\u00eas anos. A densidade mineral \u00f3ssea nas v\u00e9rtebras lombares e no colo femoral foi avaliada na linha de base e depois anualmente. Os pacientes tinham uma ou mais fracturas de fragilidade e\/ou um Z-score <-2. T\u00ednhamos descartado causas secund\u00e1rias em todos os pacientes. De facto, o tratamento com c\u00e1lcio e vitamina D e o aumento da actividade f\u00edsica mostraram um efeito claro na densidade mineral \u00f3ssea: aumentou significativamente ap\u00f3s dois e tr\u00eas anos. N\u00e3o foram observadas novas fracturas do esqueleto durante o per\u00edodo de seguimento”.<\/p>\n

A terapia cl\u00e1ssica com medicamentos espec\u00edficos deve ser considerada em doentes de alto risco (com amenorreia e\/ou fracturas). Os bisfosfonatos e teriparat\u00eddeos devem ser utilizados ap\u00f3s avalia\u00e7\u00e3o do risco e avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa de quaisquer contra-indica\u00e7\u00f5es. Se indicado, considerar a utiliza\u00e7\u00e3o de bisfosfonatos com reten\u00e7\u00e3o \u00f3ssea mais profunda. Al\u00e9m disso, segundo o Dr. Peris Bernal, a contracep\u00e7\u00e3o \u00e9 recomendada durante a terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

“Em resumo, a abordagem terap\u00eautica desta condi\u00e7\u00e3o deve sempre come\u00e7ar pela avalia\u00e7\u00e3o do risco individual de fractura e dos factores de risco geral e, se poss\u00edvel, a sua redu\u00e7\u00e3o, e depois, numa segunda fase se necess\u00e1rio, deve ser seleccionada a medica\u00e7\u00e3o mais adequada para a osteoporose”, resumiu o Dr. Peris Bernal.<\/p>\n

Inibir a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, manter a transdu\u00e7\u00e3o de sinal<\/h2>\n

A osteoporose \u00e9 o resultado de um desequil\u00edbrio durante a renova\u00e7\u00e3o \u00f3ssea cont\u00ednua (remodela\u00e7\u00e3o): A reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea pesa mais do que a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. Como resultado, a massa \u00f3ssea diminui, a estrutura \u00f3ssea deteriora-se e as fracturas tornam-se mais prov\u00e1veis. A enzima catepsina K est\u00e1 centralmente envolvida na degrada\u00e7\u00e3o da matriz \u00f3ssea atrav\u00e9s de osteoclastos e \u00e9, portanto, adequada como um alvo terap\u00eautico. Odanacatib \u00e9 um inibidor espec\u00edfico da catepsina K que ainda n\u00e3o foi aprovado: bloqueia a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea pela catepsina K, mas deixa os osteoclastos funcionalmente intactos e, portanto, n\u00e3o interfere na transdu\u00e7\u00e3o de sinal entre osteoclastos e osteoblastos. Isto \u00e9 significativo porque, segundo novas investiga\u00e7\u00f5es, o interc\u00e2mbio entre os dois tipos de c\u00e9lulas \u00e9 fundamental para a forma\u00e7\u00e3o de novo osso.<\/p>\n

Segundo o Prof. Roland Chapurlat, Lyon, MD, estudos cl\u00ednicos mostram que a odanacatib aumenta continuamente a densidade mineral \u00f3ssea, reduz a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e mant\u00e9m a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. A densidade \u00f3ssea \u00e9 melhorada em v\u00e1rias partes do corpo.<\/p>\n

Que dados cl\u00ednicos est\u00e3o dispon\u00edveis?<\/h2>\n

O seguimento prolongado de um estudo de fase II demonstrou sucesso a longo prazo na reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e densidade \u00f3ssea: 399 mulheres p\u00f3s-menopausa com pontua\u00e7\u00e3o em T entre – 2,0 e – 3,5 na coluna vertebral e na anca participaram no estudo de base de dois anos. Foram aleatorizados para receberem placebo ou odanacatib uma vez por semana em doses de 3, 10, 25 ou 50 mg mais vitamina D(3) e c\u00e1lcio. Os resultados da fase de extens\u00e3o pr\u00e9-estabelecida de cinco anos foram publicados em 2012 [4].<\/p>\n

13 doentes tomaram odanacatib 50 mg continuamente durante cinco anos. Alcan\u00e7aram uma “densidade mineral \u00f3ssea” (BMD) m\u00e9dia de melhoria na regi\u00e3o lombar de 11,9% (vs. – 0,4% para as mulheres que mudaram para placebo ap\u00f3s dois anos). Uma an\u00e1lise conjunta mostrou que as mulheres que tinham recebido odanacatib em doses de 10-50 mg continuamente durante cinco anos (n=26-29) tiveram uma melhoria m\u00e9dia de quase 55% em marcadores chave de reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. Os valores do marcador para a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, por outro lado, permaneceram quase os mesmos desde a linha de base. A densidade \u00f3ssea na coluna e na anca aumentou em doses de 10-50 mg durante os cinco anos, com boa toler\u00e2ncia do f\u00e1rmaco. Os efeitos foram revers\u00edveis, ou seja, a densidade \u00f3ssea diminuiu novamente ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o e a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea aumentou.<\/p>\n

Brixen et al. confirmaram os resultados em 2013 [5]. Em 214 mulheres na p\u00f3s-menopausa, a odanacatib na dose de 50 mg\/semana mostrou:<\/p>\n

    \n
  • um aumento significativo (p<0,001) no valor de BMD da coluna lombar relacionado com a \u00e1rea, ap\u00f3s um ano (3,5% mais elevado do que o placebo);<\/li>\n
  • um valor significativamente inferior no marcador de reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea do que com placebo ap\u00f3s seis meses e ap\u00f3s dois anos (p<0,001);<\/li>\n
  • um valor no marcador de forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea compar\u00e1vel ao placebo ao fim de dois anos;<\/li>\n
  • um aumento significativo (p<0,001) no valor da BMD relacionada com o volume trabecular da coluna vertebral e no valor da BMD relacionada com o volume integral\/trabecular da anca ap\u00f3s seis meses (em compara\u00e7\u00e3o com placebo);<\/li>\n
  • um perfil de efeito colateral compar\u00e1vel ao placebo.<\/li>\n<\/ul>\n

    “Assim, mais uma vez, a odanacatib reduziu a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e manteve a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea”, diz o Prof Chapurlat. “Foi tamb\u00e9m encontrado tratamento com o agente para melhorar a microarquitectura trabecular, espessura cortical e resist\u00eancia \u00f3ssea no raio distal e na t\u00edbia distal [6]”.<\/p>\n

    Um ensaio de fase III com mais de 16.000 pacientes com osteoporose p\u00f3s-menopausa e com o ponto final prim\u00e1rio de redu\u00e7\u00e3o do risco de fractura est\u00e1 actualmente a ser encerrado. Devido \u00e0 robustez dos dados provis\u00f3rios de efic\u00e1cia observ\u00e1veis no in\u00edcio e a um bom perfil de risco-benef\u00edcio, foi recomendada a descontinua\u00e7\u00e3o antecipada em 2012. No entanto, est\u00e1 em curso uma fase de extens\u00e3o cega. Fornecer\u00e1 dados desde um per\u00edodo total de cinco anos at\u00e9 \u00e0 sua conclus\u00e3o.<\/p>\n

    Fonte: “Osteoporose”, apresenta\u00e7\u00e3o no Congresso da EULAR, 11-14 de Junho de 2014, Paris.<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Haller J: O estado vitam\u00ednico e a sua adequa\u00e7\u00e3o nos idosos: uma vis\u00e3o geral internacional. Int J Vitam Nutr Res 1999 Maio; 69(3): 160-168.<\/li>\n
    2. Aguado P, et al: baixos n\u00edveis de vitamina D em mulheres na p\u00f3s-menopausa ambulatorial de uma cl\u00ednica de reumatologia em Madrid, Espanha: a sua rela\u00e7\u00e3o com a densidade mineral \u00f3ssea. Osteoporos Int 2000; 11(9): 739-744.<\/li>\n
    3. Peris P, et al: Evolu\u00e7\u00e3o da densidade mineral \u00f3ssea em jovens mulheres com osteoporose idiop\u00e1tica na pr\u00e9-menopausa. Clin Rheumatol 2007 Jun; 26(6): 958-961.<\/li>\n
    4. Langdahl B, et al: Odanacatib no tratamento de mulheres na p\u00f3s-menopausa com baixa densidade mineral \u00f3ssea: cinco anos de terapia continuada num estudo de fase 2. J Bone Miner Res 2012 Nov; 27(11): 2251-2258.<\/li>\n
    5. Brixen K, et al: densidade \u00f3ssea, rota\u00e7\u00e3o, e for\u00e7a estimada em mulheres na p\u00f3s-menopausa tratadas com odanacatib: um ensaio aleat\u00f3rio. J Clin Endocrinol Metab 2013 Fev; 98(2): 571-580.<\/li>\n
    6. Cheung A, et al: Effects of Odanacatib on the Radius and Tibia of Postmenopausal Women: Improvements in Bone Geometry, Microarchitecture and Estimated Bone Strength. J Bone Miner Res 2014 Fev 12. doi: 10.1002\/jbmr.2194. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

      ESPECIAL DO CONGRESSO 2014, 5(2): 36-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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