{"id":344693,"date":"2014-09-18T11:48:13","date_gmt":"2014-09-18T09:48:13","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/braquiterapia-com-implantacao-permanente-e-intersticial-de-iodo125\/"},"modified":"2014-09-18T11:48:13","modified_gmt":"2014-09-18T09:48:13","slug":"braquiterapia-com-implantacao-permanente-e-intersticial-de-iodo125","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/braquiterapia-com-implantacao-permanente-e-intersticial-de-iodo125\/","title":{"rendered":"Braquiterapia com implanta\u00e7\u00e3o permanente e intersticial de iodo125"},"content":{"rendered":"

As directrizes das sociedades urol\u00f3gicas europeia e americana para o carcinoma da pr\u00f3stata localizado mostram que a prostatectomia radical, a braquiterapia com “baixa taxa de dose” (LDR) e a radioterapia externa t\u00eam uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel em termos de sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia de PSA a longo prazo. O paciente bem informado escolher\u00e1, portanto, a sua terapia principalmente com base nos efeitos secund\u00e1rios do m\u00e9todo. No entanto, os dados sobre incontin\u00eancia urin\u00e1ria, fun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, disfun\u00e7\u00e3o da bexiga e toxicidade rectal  s\u00e3o escassos e as compara\u00e7\u00f5es s\u00e3o dif\u00edceis. Na Su\u00ed\u00e7a, todas as brachytherapies foram registadas prospectivamente num registo nacional desde 1 de Janeiro de 2005. A avalia\u00e7\u00e3o em curso pinta um quadro consistentemente positivo para a braquiterapia LDR.<\/strong><\/p>\n

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Est\u00e3o dispon\u00edveis tr\u00eas procedimentos estabelecidos para o tratamento do carcinoma da pr\u00f3stata clinicamente localizado (T1-2 N0 M0): prostatectomia radical, braquiterapia de baixa dose (LDR) e radioterapia percut\u00e2nea [1,2]. Outras op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, tais como crioterapia, ultra-som de alta intensidade focalizado (HIFU), abla\u00e7\u00e3o intersticial de tumores com radiofrequ\u00eancia (RITA) e braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) (ap\u00f3s carga com ir\u00eddio-192) devem ainda ser consideradas experimentais, uma vez que, por um lado, existem apenas alguns estudos de caso-controlo e, por outro lado, n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel um seguimento a longo prazo.<\/p>\n

O conselho dado a um doente relativamente \u00e0 terapia depende de v\u00e1rios factores: Efic\u00e1cia do tipo de terapia (resultado oncol\u00f3gico a longo prazo), efeitos secund\u00e1rios, prefer\u00eancia do paciente e do m\u00e9dico assistente, bem como outros factores tais como custo do tratamento, dura\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o, etc. Um estudo prospectivo randomizado com o objectivo de comparar os tr\u00eas tipos de terapia n\u00e3o existe e n\u00e3o existir\u00e1 no futuro. O paciente \u00e9 confrontado com uma abund\u00e2ncia de informa\u00e7\u00e3o n\u00e3o validada (imprensa leiga, Internet), e o m\u00e9dico assistente n\u00e3o est\u00e1 pouco inclinado a citar os estudos cient\u00edficos que mostram o seu tipo de terapia preferido a uma boa luz.<\/p>\n

Com base em relat\u00f3rios encorajadores dos EUA, as cl\u00ednicas de urologia e radio-oncologia do Hospital Cantonal St. Gallen, em estreita coopera\u00e7\u00e3o, foram as primeiras na Su\u00ed\u00e7a a iniciar a braquiterapia LDR em Mar\u00e7o de 2001 [3]. Mais onze centros foram subsequentemente acrescentados.<\/p>\n

T\u00e9cnica de braquiterapia LDR<\/h2>\n

O termo brachytherapy deriva da palavra grega “brachys” (perto\/curto), pois as fontes de radia\u00e7\u00e3o s\u00e3o colocadas directamente no \u00f3rg\u00e3o portador de tumores. Os implantes do tamanho de arroz (sementes) cont\u00eam um radiois\u00f3topo (iodo125 ou pal\u00e1dio-103) envolto numa c\u00e1psula de tit\u00e2nio. Dependendo do tamanho da pr\u00f3stata, geralmente 30-70 tais sementes s\u00e3o inseridas na pr\u00f3stata, onde permanecem para toda a vida. A inser\u00e7\u00e3o \u00e9 feita percutaneamente a partir do per\u00edneo atrav\u00e9s de 15-30 agulhas ocas (Fig. 1-3)<\/strong>. O iodo125 utilizado na Su\u00ed\u00e7a emite raios X de baixa energia e tem uma meia-vida de cerca de 60 dias. O procedimento \u00e9 realizado sob anestesia geral; a hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 curta aos tr\u00eas dias e o paciente est\u00e1 rapidamente apto a regressar ao trabalho. N\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rias precau\u00e7\u00f5es especiais de protec\u00e7\u00e3o contra a radia\u00e7\u00e3o, uma vez que a taxa de dose mensur\u00e1vel fora do paciente \u00e9 muito inferior ao valor m\u00e1ximo permitido. O planeamento e implementa\u00e7\u00e3o da braquiterapia LDR \u00e9 levado a cabo em coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre urologistas, f\u00edsicos m\u00e9dicos e radio-oncologistas.<\/p>\n

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Indica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Devido \u00e0 determina\u00e7\u00e3o generalizada do antig\u00e9nio espec\u00edfico da pr\u00f3stata (PSA), a maioria dos carcinomas da pr\u00f3stata s\u00e3o actualmente detectados numa fase precoce e, por conseguinte, tamb\u00e9m podem ser qualificados para implanta\u00e7\u00e3o de sementes (Tab. 1)<\/strong>. A braquiterapia moderna tem sido utilizada nos EUA desde 1985 e est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante. A braquiterapia LDR \u00e9 uma presta\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria de seguro de sa\u00fade na Su\u00ed\u00e7a desde 1 de Janeiro de 2005. Uma condi\u00e7\u00e3o para a cobertura de custos \u00e9 o registo prospectivo de todos os dados com base num protocolo detalhado.<\/p>\n

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Registo su\u00ed\u00e7o<\/h2>\n

O Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica (FOPH) em Berna designou o Hospital Cantonal St. Gallen como centro de coordena\u00e7\u00e3o para o registo e avalia\u00e7\u00e3o de todas as braquiterapias realizadas na Su\u00ed\u00e7a desde o in\u00edcio de 2005. Em Junho de 2014, 1294 pacientes tinham sido tratados (idade m\u00e9dia de 64 anos, intervalo 43-82 anos). A recolha de dados ter\u00e1 lugar imediatamente antes da pr\u00e9-interven\u00e7\u00e3o e depois 6 semanas e 6, 12, 24, 36 e 84 meses ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o das sementes. O foco principal \u00e9 nos efeitos secund\u00e1rios e na qualidade de vida. O paciente preenche independentemente tr\u00eas question\u00e1rios nos pontos de tempo especificados: “QLQ-C30” do EORTC,  “International index of erectile function” (IIEF) e “International prostate symptom score” (IPSS). Al\u00e9m disso, s\u00e3o registados “Eventos adversos” (vers\u00e3o 3.0), medica\u00e7\u00e3o, taxa de fluxo urin\u00e1rio e urina residual p\u00f3s-mic\u00e7\u00e3o, grau de contin\u00eancia e n\u00famero de quaisquer apresenta\u00e7\u00f5es, bem como o PSA s\u00e9rico. Os dados de dosimetria s\u00e3o verificados uma vez ap\u00f3s seis semanas utilizando o m\u00e9todo de fus\u00e3o de imagens (MRI e CT). Se a distribui\u00e7\u00e3o das doses for insuficiente, as “zonas frias” podem ser novamente distribu\u00eddas numa segunda sess\u00e3o, mas isto s\u00f3 ocorre em 2,3% dos casos [4].<\/p>\n

Efic\u00e1cia oncol\u00f3gica<\/h2>\n

As duas sociedades urol\u00f3gicas mais importantes e maiores – a Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Urologia (EAU) e a Associa\u00e7\u00e3o Americana de Urologia (AUA) – publicaram as suas directrizes revistas sobre o cancro da pr\u00f3stata [1,2]. A metodologia era diferente, mas as conclus\u00f5es relativas ao tratamento do carcinoma da pr\u00f3stata clinicamente localizado s\u00e3o largamente id\u00eanticas.<\/p>\n

Numa an\u00e1lise dispendiosa e demorada que durou v\u00e1rios anos, os peritos americanos avaliaram todos os 592 artigos em ingl\u00eas dos anos 1991-2004 que forneceram resultados oncol\u00f3gicos sobre o tema do tratamento do carcinoma da pr\u00f3stata T1-T2. A sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia do PSA ap\u00f3s sete anos – estratificada por grupos de risco – n\u00e3o foi diferente nas tr\u00eas terapias prostatectomia dos bra\u00e7os, braquiterapia e radioterapia externa. Dado que a recorr\u00eancia bioqu\u00edmica \u00e9 muito rara ap\u00f3s este per\u00edodo de progress\u00e3o, \u00e9 pouco prov\u00e1vel que estes dados se alterem mesmo com observa\u00e7\u00e3o prolongada [5].<\/p>\n

As directrizes da UEA cobrem um espectro mais amplo e s\u00e3o mais orientadas para a pr\u00e1tica, portanto menos rigorosas no \u00e2mbito da an\u00e1lise de dados. O resultado final, tal como no caso da AUA, \u00e9 que a prostatectomia radical, a braquiterapia LDR e a radioterapia externa obt\u00eam resultados oncol\u00f3gicos compar\u00e1veis a longo prazo, e nenhuma terapia \u00e9 superior ou inferior a outra a este respeito [6,7].<\/p>\n

Efeitos secund\u00e1rios<\/h2>\n

Os tr\u00eas principais efeitos adversos de todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o na bexiga urin\u00e1ria, fun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil e recto. O quadro 2<\/strong> mostra uma s\u00edntese qualitativa dos efeitos secund\u00e1rios com base numa an\u00e1lise estruturada da literatura [8]. Os principais efeitos secund\u00e1rios da braquiterapia s\u00e3o problemas de micturi\u00e7\u00e3o obstrutiva, compar\u00e1veis aos da hiperplasia benigna da pr\u00f3stata. As causas s\u00e3o um aumento do edema e do volume devido \u00e0s sementes. Os sintomas podem durar v\u00e1rios meses e a maioria dos pacientes necessita de um bloqueador tempor\u00e1rio \u03b1-1 receptor. Em casos raros, mesmo uma ressec\u00e7\u00e3o trans-uretral da pr\u00f3stata \u00e9 indicada mais tarde. Relativamente \u00e0 fun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, a regra geral \u00e9 que ap\u00f3s cinco anos, 50% dos doentes ainda s\u00e3o potentes, enquanto a outra metade responde bem aos inibidores da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil, vardenafil). A disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil tende a ser menos completa ap\u00f3s a braquiterapia do que ap\u00f3s as outras duas terapias. No entanto, nenhuma prova cient\u00edfica pode ser obtida a partir disto.<\/p>\n

\"\"
\nA qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade ap\u00f3s a prostatectomia retrop\u00fabica radical ou braquiterapia LDR foi pesquisada retrospectivamente na nossa cl\u00ednica usando question\u00e1rios [9]. Ap\u00f3s um acompanhamento m\u00e9dio de 24 meses (5-53 meses), os pacientes avaliaram o estado de sa\u00fade global ap\u00f3s a cirurgia com
\n78 de 100 pontos e ap\u00f3s braquiterapia com 83 de 100 pontos. Esta diferen\u00e7a n\u00e3o foi estatisticamente significativa. Uma s\u00e9rie maior e prospectiva dos EUA chegou a conclus\u00f5es semelhantes [10].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A braquiterapia LDR, a radioterapia percut\u00e2nea e a prostatectomia radical s\u00e3o as tr\u00eas formas curativas para o carcinoma da pr\u00f3stata localizado reconhecidas por todas as directrizes.<\/li>\n
  • A liberdade bioqu\u00edmica de recorr\u00eancia (sem aumento do PSA) \u00e9 quase id\u00eantica para os tr\u00eas procedimentos no curso a longo prazo.<\/li>\n
  • Devido aos diferentes perfis de efeitos secund\u00e1rios, \u00e0 selec\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes e ao aconselhamento imparcial, o aconselhamento individual \u00e9 importante.<\/li>\n
  • A experi\u00eancia a longo prazo com braquiterapia LDR na Su\u00ed\u00e7a confirma os bons resultados da s\u00e9rie internacional.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prof. Dr. Hans-Peter Schmid
    \nLadislav Prikler, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Heidenreich A, et al: Orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre o cancro da pr\u00f3stata. Parte 1: rastreio, diagn\u00f3stico, e tratamento de doen\u00e7as clinicamente localizadas. Eur Urol 2011; 59 (1): 61-71.<\/li>\n
    2. Thompson I, et al: Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007; 177(6): 2106-2131.<\/li>\n
    3. Prikler L, et al: Brachytherapy of localised prostate carcinoma: um novo procedimento de tratamento na Su\u00ed\u00e7a. Schweiz Med Forum 2003; 3: 765-767.<\/li>\n
    4. Putora PM, et al: Re-implanta\u00e7\u00e3o ap\u00f3s insuficiente braquiterapia prim\u00e1ria 125-I permanente da pr\u00f3stata. Radiat Oncol 2013; 8(1): 194.<\/li>\n
    5. Peinemann F, et al: Braquiterapia intersticial permanente de baixa dose para pacientes com cancro da pr\u00f3stata localizado: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de ensaios cl\u00ednicos controlados aleatorizados e n\u00e3o aleatorizados. Eur Urol 2011; 60: 881-893.<\/li>\n
    6. Sylvester JE, et al: Quinze anos de sobreviv\u00eancia sem reca\u00edda bioqu\u00edmica, sobreviv\u00eancia espec\u00edfica da causa, e sobreviv\u00eancia global ap\u00f3s I(125) braquiterapia da pr\u00f3stata em cancro da pr\u00f3stata clinicamente localizado: experi\u00eancia de Seattle. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(2): 376-381.<\/li>\n
    7. Taira AV, et al: Resultado a longo prazo para o cancro da pr\u00f3stata clinicamente localizado tratado com braquiterapia intersticial permanente. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(5): 1336-1342.<\/li>\n
    8. Jani AB, et al: Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003; 361: 1045-1053.<\/li>\n
    9. Wyler SF, et al: Qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade ap\u00f3s prostatectomia radical e braquiterapia de baixa taxa de dose para o cancro da pr\u00f3stata localizado. Urol Int 2009; 82 (1): 17-23.<\/li>\n
    10. Sanda MG, et al: Qualidade de vida e satisfa\u00e7\u00e3o com o resultado entre os sobreviventes do cancro da pr\u00f3stata. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1250-1261.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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