{"id":344720,"date":"2014-09-12T15:38:40","date_gmt":"2014-09-12T13:38:40","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/resseccoes-prolongadas-vasos-orgaos-vizinhos-recidivas\/"},"modified":"2014-09-12T15:38:40","modified_gmt":"2014-09-12T13:38:40","slug":"resseccoes-prolongadas-vasos-orgaos-vizinhos-recidivas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/resseccoes-prolongadas-vasos-orgaos-vizinhos-recidivas\/","title":{"rendered":"Ressec\u00e7\u00f5es prolongadas – vasos, \u00f3rg\u00e3os vizinhos, recidivas"},"content":{"rendered":"

A \u00fanica hip\u00f3tese de sobreviv\u00eancia a longo prazo no cancro pancre\u00e1tico \u00e9 a ressec\u00e7\u00e3o radical (R0) com quimioterapia adjuvante. Para conseguir uma ressec\u00e7\u00e3o radical, s\u00e3o estabelecidas opera\u00e7\u00f5es alargadas com ressec\u00e7\u00e3o dos vasos venosos porto-mesent\u00e9ricos, bem como dos \u00f3rg\u00e3os vizinhos (ressec\u00e7\u00f5es multiviscerais), com bons resultados perioperat\u00f3rios e oncol\u00f3gicos. A ressec\u00e7\u00e3o de vasos arteriais n\u00e3o pode ser recomendada em princ\u00edpio, mas \u00e9 tecnicamente poss\u00edvel em casos individuais. Em caso de inoperabilidade local devido a infiltra\u00e7\u00e3o vascular arterial, \u00e9 realizada quimioterapia neoadjuvante (r\u00e1dio). Isto atinge a ressecabilidade em um ter\u00e7o dos pacientes. As recidivas locais isoladas podem ser novamente ressecadas em casos individuais com um bom resultado.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O cancro pancre\u00e1tico \u00e9 a quarta causa mais comum de morte por cancro. A cirurgia radical seguida de quimioterapia adjuvante \u00e9 a \u00fanica op\u00e7\u00e3o que pode alcan\u00e7ar uma sobreviv\u00eancia a longo prazo de 25-30%, e at\u00e9 60% a cinco anos em subpopula\u00e7\u00f5es com um perfil de risco favor\u00e1vel [1,2]. \u00c9 necess\u00e1ria uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar para alcan\u00e7ar um resultado \u00f3ptimo para os doentes com cancro do p\u00e2ncreas que tenham sido submetidos a cirurgia. A fim de avaliar a ressecabilidade com o objectivo de uma situa\u00e7\u00e3o R0, a extens\u00e3o do tumor, a infiltra\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os circundantes, o envolvimento de art\u00e9rias e veias e a exclus\u00e3o de met\u00e1stases de \u00f3rg\u00e3os s\u00e3o decisivos para o cirurgi\u00e3o. A avalia\u00e7\u00e3o correspondente \u00e9 geralmente feita pr\u00e9-operatoriamente com base nas imagens da TC ou da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

Oper\u00e1vel ou n\u00e3o oper\u00e1vel?<\/h2>\n

A operabilidade local depende principalmente da medida em que os grandes vasos s\u00e3o atingidos pelo tumor: Os tumores pancre\u00e1ticos que envolvem ou infiltram a art\u00e9ria mesent\u00e9rica superior, o tronco cel\u00edaco ou a art\u00e9ria hep\u00e1tica em mais de 180\u00b0 (situa\u00e7\u00e3o T4) ou que atingem a aorta numa vasta \u00e1rea devem ser avaliados como primariamente inoperantes. No caso de envolvimento tumoral da veia porta ou veia mesent\u00e9rica superior, a possibilidade de reanastomose ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o deve ser examinada com base nas imagens de TC (especialmente a liga\u00e7\u00e3o distal \u00e0 veia mesent\u00e9rica superior); a reanastomose pode ser realizada como padr\u00e3o se o calibre do vaso for suficiente.<\/p>\n

Se o TAC mostrar infiltra\u00e7\u00e3o por cont\u00ednuo em \u00f3rg\u00e3os circundantes como o est\u00f4mago, c\u00f3lon, gl\u00e2ndula adrenal, rim ou ba\u00e7o, as ressec\u00e7\u00f5es (parciais) dos \u00f3rg\u00e3os correspondentes j\u00e1 podem ser planeadas pr\u00e9-operatoriamente. O duodeno e o ducto biliar distal s\u00e3o removidos na pancreaticoduodenectomia parcial de qualquer forma.<\/p>\n

A met\u00e1stase nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos locais n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o a um procedimento de ressec\u00e7\u00e3o, uma vez que a linfadenectomia \u00e9 realizada rotineiramente como parte da ressec\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica de acordo com as directrizes da directriz S3 “Exocrine pancreatic cancer”, que foi escrita em 2007 e actualizada em 2013 [3]. Para tumores na cabe\u00e7a do p\u00e2ncreas, isto significa linfadenectomia peripancre\u00e1tica e periduodenal normalizada, no ligamento. hepatoduodenal e no lado direito do eixo mesent\u00e9rico e no lado direito do tronco cel\u00edaco. No caso de tumores na zona do corpus ou da cauda, realiza-se uma linfadenectomia no lado esquerdo do eixo mesent\u00e9rico e uma esplenectomia.<\/p>\n

Inoperabilidade local prim\u00e1ria e terapia neoadjuvante<\/h2>\n

No caso de um tumor pancre\u00e1tico localmente avan\u00e7ado com amplo contacto ou infiltra\u00e7\u00e3o das grandes art\u00e9rias (art\u00e9ria mesent\u00e9rica superior, truncus coeliacus e art\u00e9ria hep\u00e1tica), que deve, portanto, ser avaliado como primariamente inoper\u00e1vel, \u00e9 indicada a terapia neoadjuvante (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

De acordo com a maioria dos protocolos, \u00e9 administrada radia\u00e7\u00e3o fraccionada di\u00e1ria at\u00e9 uma dose total de aproximadamente 50 Gy, acompanhada de quimioterapia com doses semanais de gemcitabina. Quatro a seis semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da radioterapia com administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de gemcitabina, a operabilidade deve ser reavaliada com um TAC de controlo [4,5]. Como parte da explora\u00e7\u00e3o com a inten\u00e7\u00e3o de ressecar o tumor, que \u00e9 bem sucedida em cerca de 30% dos pacientes, existe tamb\u00e9m a possibilidade de radioterapia intra-operat\u00f3ria em alguns centros [4].<\/p>\n

Protocolos alternativos de terapia neoadjuvante s\u00e3o realizados em fun\u00e7\u00e3o do centro, por exemplo de acordo com o regime FOLFIRINOX, e no \u00e2mbito dos estudos. At\u00e9 agora, n\u00e3o existem dados v\u00e1lidos sobre quantos doentes alcan\u00e7am a resectabilidade ap\u00f3s a conclus\u00e3o desta terapia.<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica: procedimentos cir\u00fargicos avan\u00e7ados e op\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

A pancreaticoduodenectomia parcial como procedimento padr\u00e3o para tumores da cabe\u00e7a do p\u00e2ncreas, a pancreatectomia distal (ressec\u00e7\u00e3o esquerda) para tumores no corpus ou cauda e a pancreaticoduodenectomia total para envolvimento de tumores extensos (sem preserva\u00e7\u00e3o de parte do p\u00e2ncreas) pode ser alargada em termos de ressec\u00e7\u00f5es vasculares e\/ou multiviscerais [6]. Estes procedimentos cir\u00fargicos s\u00e3o resumidos e classificados como “ressec\u00e7\u00f5es prolongadas” de acordo com a defini\u00e7\u00e3o consensual do “Grupo Internacional de Estudo para a Cirurgia Pancre\u00e1tica” [7].<\/p>\n

Se o eixo da veia porto-mesent\u00e9rica estiver envolvido, deve ser tentada a ressec\u00e7\u00e3o do tumor com o segmento vascular afectado em bloco, se necess\u00e1rio – no caso de envolvimento de veias de longa dist\u00e2ncia – utilizando um dispositivo de interposi\u00e7\u00e3o vascular [8]. A morbilidade peri-operat\u00f3ria devida \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o das veias n\u00e3o \u00e9 aumentada com experi\u00eancia adequada, e a sobreviv\u00eancia a longo prazo \u00e9 compar\u00e1vel a procedimentos sem necessidade de ressec\u00e7\u00e3o vascular, de modo que as recomenda\u00e7\u00f5es correspondentes podem ser encontradas nas directrizes interdisciplinares S3 [3].<\/p>\n

No caso de infiltra\u00e7\u00e3o do tumor por cont\u00ednuo em \u00f3rg\u00e3os vizinhos, a ressec\u00e7\u00e3o em bloco destes \u00f3rg\u00e3os (por exemplo, gl\u00e2ndula adrenal ou hemic\u00f3lon esquerdo na ressec\u00e7\u00e3o do p\u00e2ncreas esquerdo) tamb\u00e9m \u00e9 vi\u00e1vel com seguran\u00e7a se a remo\u00e7\u00e3o completa do tumor puder ser conseguida desta forma. Embora haja um risco acrescido de morbilidade perioperat\u00f3ria, a mortalidade e o resultado oncol\u00f3gico s\u00e3o compar\u00e1veis aos resultados das ressec\u00e7\u00f5es normais [9].<\/p>\n

Se grandes art\u00e9rias viscerais (art\u00e9ria mesent\u00e9rica superior, tronco cel\u00edaco ou art\u00e9ria hep\u00e1tica) forem infiltradas pelo tumor pancre\u00e1tico (situa\u00e7\u00e3o T4), a sua ressec\u00e7\u00e3o e reconstru\u00e7\u00e3o, por exemplo, por transposi\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria leenal, s\u00e3o tecnicamente vi\u00e1veis em casos individuais. No entanto, estes procedimentos est\u00e3o associados a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade, bem como a um pior progn\u00f3stico oncol\u00f3gico, pelo que s\u00f3 podem ser considerados como uma op\u00e7\u00e3o em casos individuais (Fig. 2) <\/strong>. De acordo com a literatura e a experi\u00eancia at\u00e9 \u00e0 data, tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel obter qualquer vantagem terap\u00eautica atrav\u00e9s da ressec\u00e7\u00e3o por met\u00e1stase. Portanto, a ressec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases n\u00e3o \u00e9 indicada em princ\u00edpio, mesmo que a sua localiza\u00e7\u00e3o permitisse a ressec\u00e7\u00e3o. A remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de met\u00e1stases est\u00e1, portanto, reservada para decis\u00f5es de casos individuais.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Recurr\u00eancias: Import\u00e2ncia de uma nova opera\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o de um carcinoma pancre\u00e1tico, a taxa de recorr\u00eancia local isolada \u00e9 de 25-35% em grandes colectivos. Na TC, o diagn\u00f3stico diferencial entre a recorr\u00eancia e a reac\u00e7\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfica dos tecidos moles p\u00f3s-operat\u00f3ria \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil. As placas de sinaliza\u00e7\u00e3o aqui s\u00e3o – se presentes – valores crescentes de marcadores tumorais e um achado positivo no exame PET. Outras manifesta\u00e7\u00f5es tumorais devem ser exclu\u00eddas, a fim de se poder considerar uma nova terapia cir\u00fargica.<\/p>\n

Como a recorr\u00eancia \u00e9 frequentemente localizada na \u00e1rea dos grandes vasos arteriais, devem ser realizadas imagens pr\u00e9-operat\u00f3rias precisas, de prefer\u00eancia por TC, a fim de planear uma ressec\u00e7\u00e3o. A ressec\u00e7\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel em at\u00e9 70% dos doentes; no sentido de uma abordagem neoadjuvante, esta pode ser combinada com radioterapia pr\u00e9-radia\u00e7\u00e3o e possivelmente tamb\u00e9m intra-operat\u00f3ria [10]. Com uma sobrevida m\u00e9dia de 26 meses, o progn\u00f3stico ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de uma recidiva local \u00e9 significativamente melhor do que com uma terapia puramente paliativa.<\/p>\n

Previs\u00e3o<\/h2>\n

Para alcan\u00e7ar a sobreviv\u00eancia a longo prazo em doentes com cancro pancre\u00e1tico, a terapia cir\u00fargica seguida de quimioterapia adjuvante \u00e9 a \u00fanica op\u00e7\u00e3o. A sobreviv\u00eancia global de 5 anos \u00e9 de 25-30% em grandes s\u00e9ries (Tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A mais completa remo\u00e7\u00e3o de tumores poss\u00edvel (situa\u00e7\u00e3o R0) \u00e9 de import\u00e2ncia progn\u00f3stica decisiva. Nos doentes que podem ser operados, os seguintes factores relacionados com o doente est\u00e3o associados a progn\u00f3sticos de sobreviv\u00eancia mais favor\u00e1veis [2]:<\/p>\n

    \n
  • Idade <70 anos<\/li>\n
  • Diabetes mellitus pr\u00e9-existente<\/li>\n
  • CA 19.9 pr\u00e9-operat\u00f3rio <400 U\/ml<\/li>\n
  • Taxa de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos >0,2<\/li>\n
  • Fase Tumoral TiS, T1, T2 e G1.<\/li>\n<\/ul>\n

    Nos subgrupos correspondentes com fases iniciais do tumor e sem envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, poderiam ser demonstradas taxas de sobreviv\u00eancia de 5 anos at\u00e9 60% em grandes colectivos de doentes, de modo a que estes doentes beneficiem em particular da terapia cir\u00fargica.<\/p>\n

    A detec\u00e7\u00e3o precoce de constela\u00e7\u00f5es de risco \u00e9, portanto, de particular import\u00e2ncia, especialmente na gest\u00e3o de pacientes com IPMN (neoplasia intraductal da mucosa papil\u00edfera). As IPMNs s\u00e3o diagnosticadas com incid\u00eancia crescente e oferecem a possibilidade de ressec\u00e7\u00e3o atempada, quer enquanto o tumor ainda est\u00e1 pr\u00e9-maligno ou numa fase muito precoce, levando a um excelente progn\u00f3stico a longo prazo.<\/p>\n

    Prof. Dr. med. Thilo Hackert<\/strong><\/em>
    \nProf. Dr. med. Markus W. B\u00fcchler<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Wagner M, et al: A ressec\u00e7\u00e3o curativa \u00e9 o factor mais importante que determina o resultado em doentes com adenocarcinoma pancre\u00e1tico. Br J Surg. 2004; 91: 586-594.<\/li>\n
    2. Hartwig W, et al: Pancreatic cancer surgery in the new millennium: better prediction of outcome. Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n
    3. Seufferlein T, et al: S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastroenterol 2013; 51: 1395-1440.<\/li>\n
    4. Combs SE, et al: Prognostic Impact of CA 19-9 on Outcome after Neoadjuvant Chemoradiation in Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2801-2807.<\/li>\n
    5. Gillen S, et al: Preoperative\/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med 2010; 7: e1000267.<\/li>\n
    6. Hartwig W, et al: Pancreatectomia Total para Neoplasias Pancre\u00e1ticas Prim\u00e1rias: Renascimento de uma Opera\u00e7\u00e3o Impopular. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Hartwig W, et al: Pancreatectomia prolongada em adenocarcinoma pancre\u00e1tico ductal: Defini\u00e7\u00e3o e consenso do Grupo Internacional de Estudo para a Cirurgia Pancre\u00e1tica (ISGPS). Cirurgia 2014; 156:1-14.<\/li>\n
    8. Siriwardana H, Siriwardena A.: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica do resultado da ressec\u00e7\u00e3o s\u00edncrona das veias mesent\u00e9ricas portal-superior durante a pancreatectomia para o cancro. Br J Surg 2006; 93: 662-673.<\/li>\n
    9. Hartwig W, et al: Ressec\u00e7\u00e3o multivisceral para malignidades pancre\u00e1ticas: an\u00e1lise de risco e resultado a longo prazo. Ann Surg 2009; 250: 81-87.<\/li>\n
    10. Strobel O, et al: A ressec\u00e7\u00e3o para a recorr\u00eancia local isolada do cancro pancre\u00e1tico \u00e9 vi\u00e1vel, segura, e associada a um incentivo \u00e0 sobreviv\u00eancia. Ann Surg Oncol 2013; 20: 964-972.<\/li>\n
    11. Schnelldorfer T, et al: Sobreviv\u00eancia a longo prazo ap\u00f3s pancreatoduodenectomia para adenocarcinoma pancre\u00e1tico: \u00e9 poss\u00edvel a cura? Ann Surg 2008; 247: 456-462.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(7): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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