{"id":344870,"date":"2014-09-10T11:23:42","date_gmt":"2014-09-10T09:23:42","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/esclarecimento-de-algumas-questoes-de-intervencao\/"},"modified":"2014-09-10T11:23:42","modified_gmt":"2014-09-10T09:23:42","slug":"esclarecimento-de-algumas-questoes-de-intervencao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/esclarecimento-de-algumas-questoes-de-intervencao\/","title":{"rendered":"Esclarecimento de algumas quest\u00f5es de interven\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

A terapia endovascular do AVC isqu\u00e9mico agudo centra-se principalmente na remo\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica dos trombos do vaso cerebral afectado (trombectomia mec\u00e2nica). Utilizando t\u00e9cnicas de segunda gera\u00e7\u00e3o (stent retrievers), \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar altas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o em tempos de interven\u00e7\u00e3o curtos. Estudos com um s\u00f3 bra\u00e7o mostram uma recupera\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica muito boa em pacientes tratados. Utilizando estas t\u00e9cnicas, as op\u00e7\u00f5es de tratamento para doentes com AVC melhoraram significativamente, especialmente em casos de contra-indica\u00e7\u00f5es\/ oclus\u00e3o persistente ap\u00f3s tromb\u00f3lise intravenosa ou fora do per\u00edodo de 4,5 horas para lise sist\u00e9mica. A medida em que a trombectomia mec\u00e2nica substitui ou complementa a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica para a oclus\u00e3o proximal dos vasos est\u00e1 actualmente a ser investigada em ensaios controlados aleatorizados.<\/strong><\/p>\n

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O AVC isqu\u00e9mico agudo \u00e9 uma das causas mais comuns de morbilidade e mortalidade nos pa\u00edses industrializados. O risco de AVC ao longo da vida \u00e9 estimado em 1:5 para as mulheres e 1:6 para os homens. Os factores relevantes para a recupera\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica ap\u00f3s acidente vascular cerebral s\u00e3o bem conhecidos: a taxa de recanaliza\u00e7\u00e3o, a janela de tempo entre o in\u00edcio dos sintomas e a recanaliza\u00e7\u00e3o, e o grau em que a transforma\u00e7\u00e3o hemorr\u00e1gica ocorre na \u00e1rea afectada ap\u00f3s o acidente vascular cerebral (hemorragia intracraniana sintom\u00e1tica). A recan\u00e1lise, em particular, tem um impacto significativo na recupera\u00e7\u00e3o do paciente. As hip\u00f3teses de vida independente ap\u00f3s o AVC s\u00e3o 4,4 vezes maiores ap\u00f3s reperfus\u00e3o bem sucedida em compara\u00e7\u00e3o com a oclus\u00e3o persistente. Ao mesmo tempo, a mortalidade diminui significativamente ap\u00f3s a recanaliza\u00e7\u00e3o [1].<\/p>\n

Abordagens terap\u00eauticas sist\u00e9micas e locais<\/h2>\n

A tromb\u00f3lise intravenosa sist\u00e9mica melhora significativamente a recupera\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica dos pacientes em compara\u00e7\u00e3o com os grupos de controlo.  As desvantagens s\u00e3o a estreita janela terap\u00eautica de 4,5 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas e a taxa moderada de recanaliza\u00e7\u00e3o, especialmente nas oclus\u00f5es proximais dos vasos intracranianos (art\u00e9ria car\u00f3tida interna e art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia). Al\u00e9m disso, qualquer aplica\u00e7\u00e3o de fibrinol\u00edticos aumenta a taxa de hemorragia intracraniana.<\/p>\n

Terapia endovascular de AVC isqu\u00e9mico agudo em transi\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

As abordagens da terapia endovascular visam prolongar a janela terap\u00eautica, reduzir a fibrinol\u00edtica e alcan\u00e7ar altas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o. J\u00e1 em 1982, estudos iniciais mostraram que a administra\u00e7\u00e3o local e endovascular de fibrinol\u00edticos no vaso afectado para al\u00e9m do limite de 4,5 horas pode levar a uma recanaliza\u00e7\u00e3o bem sucedida.<\/p>\n

O seguinte estudo PROACT II (“Prolysis in Acute Cerebral Thromboembolism-2”) [2] poderia assim mostrar claramente um melhor resultado dos doentes com oclus\u00f5es A. cerebri-media em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo. A tromb\u00f3lise intra-arterial continua a ser utilizada em quase todos os centros de tra\u00e7os numa janela de tempo de seis horas na circula\u00e7\u00e3o anterior e sem uma janela de tempo claramente definida na circula\u00e7\u00e3o posterior. Tecnicamente, este procedimento \u00e9 simples: ap\u00f3s a imagem angiogr\u00e1fica dos vasos cerebrais atrav\u00e9s de uma abordagem transfemoral e a inser\u00e7\u00e3o de um cateter, por exemplo, no A. carotis interna, um pequeno cateter (microcateter) \u00e9 avan\u00e7ado para o trombo, por exemplo na A. cerebri media (Fig. 1) <\/strong>. Em compara\u00e7\u00e3o com a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, uma dose menor do agente fibrinol\u00edtico \u00e9 a\u00ed aplicada e, se necess\u00e1rio, manipulada mecanicamente.<\/p>\n

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A desvantagem deste procedimento \u00e9 a dura\u00e7\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o: a tromb\u00f3lise intra-arterial \u00e9 um procedimento relativamente moroso, durando aproximadamente 60-90 minutos por segmento de recipiente. Al\u00e9m disso, apesar da dose mais baixa e da aplica\u00e7\u00e3o local do medicamento, verifica-se um aumento das hemorragias intracranianas sintom\u00e1ticas de cerca de 2% (no curso natural) para cerca de 10%. Ao mesmo tempo, o procedimento \u00e9 tecnicamente simples; as complica\u00e7\u00f5es do tratamento no sentido de perfura\u00e7\u00e3o ou disseca\u00e7\u00e3o s\u00e3o encontradas muito raramente.<\/p>\n

Uma vez que a maioria das oclus\u00f5es agudas dos vasos cerebrais s\u00e3o eventos tromboemb\u00f3licos, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio tratamento adicional do vaso cerebral ap\u00f3s a dissolu\u00e7\u00e3o ou remo\u00e7\u00e3o do trombo, por exemplo, por tromb\u00f3lise intra-arterial. Apenas em muito poucos casos \u00e9 necess\u00e1ria a ATP ou o stent do vaso, como se faz praticamente sempre no enfarte do mioc\u00e1rdio. S\u00f3 raramente s\u00e3o encontradas altera\u00e7\u00f5es arterioscler\u00f3ticas, tais como uma estenose intracraniana de alto grau do vaso afectado.<\/p>\n

Stenting intracraniano: <\/strong>an\u00e1logo ao tratamento do enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, os estudos sobre o stent da oclus\u00e3o intracraniana, por exemplo na art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia, tamb\u00e9m foram realizados no passado. As taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o s\u00e3o elevadas a 80-90%, e a dura\u00e7\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o \u00e9 curta. Provou-se ser uma desvantagem que o calibre original do vaso s\u00f3 raramente pode ser restaurado, uma vez que o trombo \u00e9 comprimido contra a parede. Al\u00e9m disso, ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent h\u00e1 necessidade de inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria com aumento do risco de hemorragia intracraniana ap\u00f3s o AVC [3].<\/p>\n

Trombectomia mec\u00e2nica<\/h2>\n

Devido \u00e0 fisiopatologia e \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o geralmente mec\u00e2nica de um vaso cerebral saud\u00e1vel, a trombectomia mec\u00e2nica, ou seja, a remo\u00e7\u00e3o da obstru\u00e7\u00e3o de fluxo do sistema vascular, \u00e9 \u00f3bvia. Compar\u00e1vel \u00e0 manobra Fogarty em vasos perif\u00e9ricos, este procedimento poderia superar algumas desvantagens da tromb\u00f3lise intra-arterial: curtos tempos de recan\u00e1lise, altas taxas de recan\u00e1lise e redu\u00e7\u00e3o das taxas de hemorragia intracraniana, evitando a fibrinol\u00edtica. No entanto, devido \u00e0s condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas dos vasos intracranianos com o seu curso tortuoso e pequeno di\u00e2metro, a implementa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica revelou-se dif\u00edcil.<\/p>\n

Aproxima-se a trombectomia distal: <\/strong>A primeira gera\u00e7\u00e3o de t\u00e9cnicas de trombectomia incluiu a trombectomia distal. O trombo \u00e9 passado atrav\u00e9s de um microcateter e um pequeno cesto ou bobina \u00e9 colocado atr\u00e1s do trombo. Ao retirar este cesto desdobrado, o trombo deve ser removido. Esta abordagem tem sido investigada em muitos estudos ao longo de cerca de uma d\u00e9cada desde 2004. Os representantes t\u00edpicos desta trombectomia foram o Merci ou o dispositivo Catch (Fig. 2) <\/strong>. De facto, as taxas de recan\u00e1lise provaram ser apenas ligeiramente superiores em compara\u00e7\u00e3o com a tromb\u00f3lise intra-arterial. Ao mesmo tempo, os tempos de interven\u00e7\u00e3o, as taxas de complica\u00e7\u00f5es e a recupera\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos pacientes em estudos recentes s\u00e3o claramente inferiores \u00e0s abordagens mais recentes com t\u00e9cnicas de segunda gera\u00e7\u00e3o, de modo que h\u00e1 um afastamento crescente deste tipo de recan\u00e1lise mec\u00e2nica [4,5].<\/p>\n

Trombectomia de Stent Retriever: <\/strong>Desde 2009, tem sido utilizada uma variante mais desenvolvida da trombectomia mec\u00e2nica; esta est\u00e1 a ganhar cada vez mais aceita\u00e7\u00e3o internacional. A trombectomia de segunda gera\u00e7\u00e3o \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o de stent intracraniano e trombectomia. Tal como nas abordagens distais, um microcateter avan\u00e7a primeiro atrav\u00e9s do trombo para o segmento distal do vaso e depois \u00e9 colocado um stent no trombo. Como regra, este stent “tempor\u00e1rio” leva \u00e0 compress\u00e3o do trombo e a um efeito de bypass com restaura\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o intracraniana ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o. No entanto, o stent est\u00e1 firmemente ligado com um fio (Fig. 2) <\/strong>. Ao contr\u00e1rio do stent t\u00edpico, este dispositivo \u00e9 retirado e removido dos vasos cerebrais ap\u00f3s cerca de cinco minutos. Na maioria dos casos, o trombo fica preso nas malhas do stent e tamb\u00e9m pode ser completamente removido.<\/p>\n

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Alguns estudos t\u00eam demonstrado que os par\u00e2metros relevantes do tratamento de AVC s\u00e3o favoravelmente influenciados por este facto. Apresenta altas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o num curto per\u00edodo de interven\u00e7\u00e3o com boa recupera\u00e7\u00e3o dos pacientes. Devido \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de fibrinol\u00edticos, a taxa de hemorragia intracraniana sintom\u00e1tica \u00e9 baixa nos estudos realizados at\u00e9 \u00e0 data.<\/p>\n

O maior estudo de trombectomia de segunda gera\u00e7\u00e3o, o estudo STAR, foi iniciado na Su\u00ed\u00e7a e realizado na Europa, Am\u00e9rica do Norte e Austr\u00e1lia [6]. Este estudo prospectivo de trombectomia para o tratamento de AVC agudo examinou 202 pacientes com oclus\u00f5es vasculares da circula\u00e7\u00e3o anterior (A. carotis interna, A. cerebri media) num desenho de um \u00fanico bra\u00e7o. A idade m\u00e9dia era de 72 anos e a pontua\u00e7\u00e3o do NIHSS era de 17, o que equivale a acidentes vasculares cerebrais graves. Todos os pacientes foram tratados na janela temporal de oito horas, em parte ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de tromb\u00f3lise intravenosa, mas sem sucesso. A recan\u00e1lise relevante (\u2265TICI2b, classifica\u00e7\u00e3o “Thrombolysis in cerebral infarction”) foi alcan\u00e7ada em 79,2% dos casos, a recupera\u00e7\u00e3o cl\u00ednica favor\u00e1vel dos pacientes foi encontrada em 57,9% (escala de rankin modificada \u22642). O tempo de recan\u00e1lise foi em m\u00e9dia de 29 minutos. O estudo teve uma taxa de mortalidade de pacientes de apenas 6,9%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintom\u00e1tica foi baixa a 1,5% (Fig. 3 e 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Situa\u00e7\u00e3o actual do estudo<\/h2>\n

A situa\u00e7\u00e3o do estudo relativo \u00e0 terapia endovascular do AVC \u00e9 at\u00e9 agora confusa e inconsistente. Em Fevereiro de 2013, tr\u00eas ensaios aleat\u00f3rios apareceram no New England Journal of Medicine [7\u20139], que investigou o efeito da terapia endovascular em compara\u00e7\u00e3o com a terapia sist\u00e9mica. Nenhum destes estudos p\u00f4de demonstrar um efeito significativo da terapia endovascular em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de controlo com tromb\u00f3lise intravenosa puramente sist\u00e9mica. \u00c9 de salientar, contudo, que devido ao desenvolvimento hist\u00f3rico descrito da terapia endovascular dos AVC, nenhum destes estudos utilizou m\u00e9todos de terapia de segunda gera\u00e7\u00e3o em qualquer medida relevante.<\/p>\n

Apesar das elevadas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o, do curto tempo de interven\u00e7\u00e3o e do bom resultado cl\u00ednico dos pacientes ap\u00f3s terapia com stents recuperadores em estudos de um s\u00f3 bra\u00e7o, a efici\u00eancia deste procedimento continua por provar ao n\u00edvel dos ensaios controlados aleatorizados. Actualmente, este aspecto est\u00e1 a ser especificamente investigado em v\u00e1rios outros estudos. De particular destaque \u00e9 o estudo Swift-Prime, que est\u00e1 a investigar o tratamento de AVC iniciado nas primeiras 4 horas e meia. Comparam-se pacientes com apenas tromb\u00f3lise intravenosa e pacientes com tromb\u00f3lise intravenosa seguida de uma recan\u00e1lise mec\u00e2nica.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

A chave para o sucesso da terapia do AVC \u00e9 a restaura\u00e7\u00e3o r\u00e1pida do fluxo sangu\u00edneo cerebral.<\/p>\n

A trombectomia mec\u00e2nica, especialmente com t\u00e9cnicas de segunda gera\u00e7\u00e3o (stent retrievers), tem altas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o e curtos tempos de interven\u00e7\u00e3o. Isto correlaciona-se com uma muito boa recupera\u00e7\u00e3o dos pacientes nos actuais estudos de um s\u00f3 bra\u00e7o.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica oferece a possibilidade de obter uma recan\u00e1lise em doentes com contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 tromb\u00f3lise intravenosa ap\u00f3s uma tromb\u00f3lise mal sucedida e para al\u00e9m do per\u00edodo de 4,5 horas, melhorando assim significativamente as hip\u00f3teses de recupera\u00e7\u00e3o do doente.<\/p>\n

A medida em que a terapia endovascular com abordagens modernas complementa ou substitui a terapia sist\u00e9mica estabelecida dentro da janela de 4,5 horas ainda n\u00e3o est\u00e1 clara.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Jan Gralla<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Rha JH, Saver JL: O impacto da recanaliza\u00e7\u00e3o no resultado do AVC isqu\u00e9mico: uma meta-an\u00e1lise. AVC 2007; 38(3): 967-973.<\/li>\n
  2. del Zoppo GJ, et al: Activador do plasminog\u00e9nio do tecido recombinante em trombose aguda e embolia. Ann Neurol 1992; 32(1): 78-86.<\/li>\n
  3. Levy EI, et al: First Food and Drug Administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke: SARIS (recanaliza\u00e7\u00e3o assistida por stent em acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo). Stroke 2009; 40: 3552-3556.<\/li>\n
  4. Nogueira RG, et al: Trevo versus Merci retrievers para revasculariza\u00e7\u00e3o por trombectomia de oclus\u00f5es de grandes vasos em acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo (TREVO 2): um ensaio aleat\u00f3rio. Lancet 2012; 380(9849): 1231-1240.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al: dispositivo de restaura\u00e7\u00e3o do fluxo Solitaire versus o Merci Retriever em doentes com AVC isqu\u00e9mico agudo (SWIFT): um ensaio aleat\u00f3rio, em grupo paralelo, n\u00e3o-inferiorit\u00e1rio. Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.<\/li>\n
  6. Pereira VM, et al: Estudo prospectivo multic\u00eantrico multic\u00eantrico de trombectomia mec\u00e2nica de um bra\u00e7o utilizando o solit\u00e1rio FR em acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo (STAR). AVC 2013; 44: 2802-2807.<\/li>\n
  7. Broderick JP, et al.:  Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
  8. Ciccone A, et al: Tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
  9. Kidwell CS, et al: Um ensaio de selec\u00e7\u00e3o de imagem e tratamento endovascular para AVC isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(4): 9-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A terapia endovascular do AVC isqu\u00e9mico agudo centra-se principalmente na remo\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica dos trombos do vaso cerebral afectado (trombectomia mec\u00e2nica). Utilizando t\u00e9cnicas de segunda gera\u00e7\u00e3o (stent retrievers), \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":45867,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"AVC de uma perspectiva neurorradiol\u00f3gica","footnotes":""},"category":[11367,11524,11374,11486,11551],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344870","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-19 09:00:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344875,"slug":"aclaracion-de-algunas-cuestiones-de-intervencion","post_title":"Aclaraci\u00f3n de algunas cuestiones de intervenci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aclaracion-de-algunas-cuestiones-de-intervencion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344870","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344870"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344870\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45867"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344870"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344870"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344870"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344870"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}