{"id":344893,"date":"2014-09-10T15:11:53","date_gmt":"2014-09-10T13:11:53","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causas-e-profilaxia\/"},"modified":"2014-09-10T15:11:53","modified_gmt":"2014-09-10T13:11:53","slug":"causas-e-profilaxia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/causas-e-profilaxia\/","title":{"rendered":"Causas e profilaxia"},"content":{"rendered":"

As embolias cardiog\u00e9nicas s\u00e3o principalmente trombos embolizados a partir do ouvido atrial esquerdo em fibrila\u00e7\u00e3o atrial. A profilaxia prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de eventos cerebrais isqu\u00e9micos baseia-se na sua causalidade, se esta puder ser determinada, e inclui anticoagula\u00e7\u00e3o oral ou medidas correctivas tais como o encerramento de um forame oval persistente, defeito do septo atrial ou exclus\u00e3o do ap\u00eandice atrial esquerdo para evitar as complica\u00e7\u00f5es crescentes a longo prazo da anticoagula\u00e7\u00e3o oral ou um elevado risco de embolia na aus\u00eancia de anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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O AVC (enfarte cerebral ou apoplexia), que \u00e9 cerca de 85% isqu\u00e9mico, \u00e9 a segunda causa de morte mais comum ap\u00f3s a doen\u00e7a coron\u00e1ria, tem uma incid\u00eancia anual de cerca de 250 por 100.000 pessoas na Europa Ocidental e \u00e9 a causa mais comum de incapacidade permanente, muitas vezes com graves consequ\u00eancias psicossociais e econ\u00f3micas. A mortalidade permanece elevada a 25% (50% em doentes com menos de 65 anos) apesar dos avan\u00e7os m\u00e9dicos no tratamento agudo nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas. [1\u20133]. Mais de 80% dos \u00eambolos clinicamente aparentes afectam a circula\u00e7\u00e3o cerebral, 80% dos quais est\u00e3o na circula\u00e7\u00e3o anterior (car\u00f3tida) e 20% na circula\u00e7\u00e3o posterior.
\nO cora\u00e7\u00e3o como local de forma\u00e7\u00e3o de trombos e assim fonte de \u00eambolos foi mencionado pela primeira vez num relat\u00f3rio de caso de Gowers em 1875 [4]. T\u00e9cnicas de imagem como a ecocardiografia transoesof\u00e1gica (T\u00d6E), a tomografia computorizada com reconstru\u00e7\u00e3o angiogr\u00e1fica, a sonografia Doppler e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica podem ser utilizadas para documentar ou, pelo menos, suspeitar altamente de algumas das fontes de embolia no contexto cl\u00ednico actual.<\/p>\n

Uma propor\u00e7\u00e3o de todos os AVC isqu\u00e9micos (20 – 33%) que \u00e9 subestimada devido \u00e0 detec\u00e7\u00e3o directa frequentemente imposs\u00edvel \u00e9 chamada cardiog\u00e9nica-emb\u00f3lica. Entre estes, a fibrila\u00e7\u00e3o atrial (VF) desempenha o papel mais significativo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Em FV, a forma\u00e7\u00e3o de trombos ocorre em mais de 90% dos casos no tubo atrial esquerdo, um res\u00edduo cego de uma veia pulmonar primordial.
\nEm cerca de 40% de todos os AVC, n\u00e3o s\u00e3o encontradas causas card\u00edacas ou extracard\u00edacas objectiv\u00e1veis no curto espa\u00e7o de tempo do trabalho de diagn\u00f3stico ap\u00f3s um evento. Tais tra\u00e7os s\u00e3o, portanto, frequentemente chamados criptog\u00e9nicos (inexplic\u00e1veis) – mas esta categoria \u00e9 sobrestimada. Os AVC criptog\u00e9nicos n\u00e3o s\u00e3o, em princ\u00edpio, poss\u00edveis e reflectem as nossas fraquezas diagn\u00f3sticas. Por exemplo, a presen\u00e7a de um forame oval persistente (PFO) ou defeito do septo atrial (ASD) raramente \u00e9 esclarecida e n\u00e3o \u00e9 reconhecida como uma causa convencional de AVC, mesmo num caso positivo. Mesmo a FV n\u00e3o detectada raramente \u00e9 descartada com a m\u00e1xima consist\u00eancia. Assim, o n\u00famero de acidentes vasculares cerebrais (trans)card\u00edacos \u00e9 mais elevado do que geralmente se sup\u00f5e. Se os enfartes cerebrais estiverem presentes em diferentes \u00e1reas actuais, isto sugere uma fonte remota de embolia e a FV, a PFO e as veias pulmonares n\u00e3o avali\u00e1veis v\u00eam \u00e0 tona como fontes de embolia.
\nEspera-se que a terapia correctiva preventiva possa ser melhorada e que seja utilizada com maior frequ\u00eancia.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial, causa mais comum de embolia cardiog\u00e9nica<\/h2>\n

Cerca de 20% de todos os AVC isqu\u00e9micos s\u00e3o atribu\u00eddos ao embolismo cardiog\u00e9nico devido \u00e0 FV. A FV \u00e9 a arritmia mais comum com um aumento cont\u00ednuo da preval\u00eancia e incid\u00eancia (melhor detec\u00e7\u00e3o e aumento da idade m\u00e9dia da popula\u00e7\u00e3o) nas \u00faltimas d\u00e9cadas. A sua preval\u00eancia \u00e9 superior a 7% nas mulheres e mais de 10% nos homens com mais de 80 anos de idade [5,6] (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

Em dois estudos recentemente publicados que monitorizaram o ritmo card\u00edaco de pacientes ap\u00f3s AVC criptog\u00e9nico em compara\u00e7\u00e3o com um ECG Holter padr\u00e3o, utilizando um gravador implant\u00e1vel ou um gravador de eventos de 30 dias (estudo CRYSTAL AF [7] e estudo EMBRACE [8]), a fibrila\u00e7\u00e3o atrial parox\u00edstica foi documentada significativamente mais frequentemente em pacientes com o m\u00e9todo de registo prolongado (12,4 vs. 2,0% durante um ano no CYSTAL AF, e 16,1 vs. 3,2% durante tr\u00eas meses no EMBRACE). 16,1 contra 3,2% durante tr\u00eas meses em EMBRACE). Como resultado, um n\u00famero significativamente maior de pacientes nos grupos com monitoriza\u00e7\u00e3o melhorada receberam protec\u00e7\u00e3o contra acidentes vasculares cerebrais recorrentes atrav\u00e9s do in\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o oral (OAC). A FV \u00e9 subdiagnosticada e, portanto, subtratada no contexto da descoberta da fonte para o AVC isqu\u00e9mico.<\/p>\n

Tratamento padr\u00e3o com anticoagula\u00e7\u00e3o permanente<\/h2>\n

Ambos os cl\u00e1ssicos OAK permanentes com antagonistas de vitamina K (VKA) ou agentes mais recentes do tipo antagonista n\u00e3o-vitam\u00ednico K anticoagula\u00e7\u00e3o oral (NOAK) reduzem a incid\u00eancia de AVC isqu\u00e9mico e morte em dois ter\u00e7os e um quarto, respectivamente, e s\u00e3o eficientes na profilaxia de eventos isqu\u00e9micos [9\u201313]. No caso do OAK cl\u00e1ssico, contudo, existe uma clara subutiliza\u00e7\u00e3o antecipada devido a sangramento ou risco acrescido de sangramento (por exemplo, em caso de risco de queda) [14\u201316]. Por exemplo, at\u00e9 44% dos pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o recebem qualquer CCO como protec\u00e7\u00e3o contra eventos emb\u00f3licos [17]. Num grande estudo sueco do registo nacional de AVC com mais de 21.077 pacientes ap\u00f3s AVC isqu\u00e9mico em fibrila\u00e7\u00e3o atrial, as taxas de interrup\u00e7\u00e3o de tratamento para OAK foram documentadas em cinco terciais durante os primeiros dois anos ap\u00f3s uma apoplexia: Ap\u00f3s dois anos, em vez dos 89% iniciais dos doentes, apenas 45% dos doentes foram protegidos da recidiva da apoplexia pelo OAK (Fig. 2)<\/strong> [18].<\/p>\n

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O problema da elevada taxa de descontinuidades terap\u00eauticas para o OAK \u00e9 tamb\u00e9m conhecido de outros estudos e da pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Outra limita\u00e7\u00e3o \u00e9 que em 30-46% dos doentes que continuam com HAI, o valor INR (International Normalised Ratio) est\u00e1 fora do intervalo terap\u00eautico, com protec\u00e7\u00e3o emb\u00f3lica inadequada (INR <2) ou um risco acrescido de hemorragia (INR >3) [13,19]. Se uma CCO puder ser administrada numa base permanente, a protec\u00e7\u00e3o emb\u00f3lica deve ser paga com taxas anuais de sangramento relevante at\u00e9 15%, que tendem a aumentar ao longo dos anos [10\u201312].<\/p>\n

Nos grandes ensaios de registo dos tr\u00eas NOAK aprovados na Su\u00ed\u00e7a: RE-LY (“Dabigatran Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy”) [10]ROCKET AF (“Rivaroxaban Uma vez por dia, oral, inibi\u00e7\u00e3o directa do Factor Xa em compara\u00e7\u00e3o com o antagonismo da vitamina K para preven\u00e7\u00e3o de AVC e Ensaio de Embolia em Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial”) e ARISTOTLE (“Apixaban para Redu\u00e7\u00e3o de AVC e Outros Eventos TromboemboL\u00edquicos em Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial”), bem como o edoxaban, que ainda n\u00e3o est\u00e1 aprovado na Su\u00ed\u00e7a: ENGAGE AF-TIMI 48 (“Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation”) tem demonstrado consistentemente que o NOAK \u00e9 equivalente ou superior ao cl\u00e1ssico OAK no que diz respeito \u00e0 profilaxia da apoplexia. O risco de hemorragia intracraniana grave e especialmente fatal \u00e9 significativamente reduzido com o NOAK em compara\u00e7\u00e3o com o OAK cl\u00e1ssico, mas a taxa de hemorragia gastrointestinal \u00e9 ligeiramente aumentada [10\u201313]. Para a utiliza\u00e7\u00e3o dos NOAKs, consulte um artigo de revis\u00e3o recentemente publicado [20].<\/p>\n

Apesar das vantagens dos NOAK sobre os NOAK cl\u00e1ssicos, foi documentada uma taxa de descontinua\u00e7\u00e3o de 17-27% nos estudos individuais mesmo com NOAK, bem como uma taxa de hemorragia anual de 3,1 (RE-LY) a 14,4% (ROCKET AF), dependendo da classe de risco das diferentes popula\u00e7\u00f5es do estudo. Outra desvantagem, por\u00e9m, sobrevalorizada, \u00e9 a falta de meios fi\u00e1veis para uma r\u00e1pida revers\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o em caso de hemorragia com risco de vida.<\/p>\n

Assim, mesmo com os NOAK, \u00e9 da natureza das coisas que uma anticoagula\u00e7\u00e3o adequada implica sempre uma certa taxa de hemorragia relevante.<\/p>\n

Fechamento do tubo atrial esquerdo como uma profilaxia alternativa de AVC<\/h2>\n

Devido ao facto bem documentado de estudos patol\u00f3gicos, cir\u00fargicos e de imagem que mais de 90% de todos os trombos em FV t\u00eam origem no saco cego do ap\u00eandice atrial esquerdo (LVO), bem como aos riscos de OAC sist\u00e9mico e NOAC ad infinitum, a exclus\u00e3o do LVO da corrente sangu\u00ednea por oclus\u00e3o cir\u00fargica ou baseada em cateter \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o [21,22]. O m\u00e9todo cir\u00fargico foi publicado pela primeira vez pela Madden em 1949 [23], mas n\u00e3o obteve aceita\u00e7\u00e3o geral devido a resultados de exclus\u00e3o incompletos e \u00e0 falta de estudos comparativos.<\/p>\n

A efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do conceito de uma interven\u00e7\u00e3o \u00fanica em vez de uma anticoagula\u00e7\u00e3o permanente para atingir o objectivo comum de uma profilaxia eficaz do AVC com poucos efeitos secund\u00e1rios poderia ser demonstrada pela primeira vez de forma aleat\u00f3ria no ensaio PROTECT AF. [24] e \u00e9 apoiado pelo recentemente publicado ensaio PREVAIL, que tamb\u00e9m foi aleatorizado. [25] sustentado: Um encerramento VHO \u00fanico com o sistema WATCHMAN \u00e9 pelo menos competitivo com o OAK permanente com warfarin. A partir de dados actualmente n\u00e3o publicados com o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o prolongado do ensaio PROTECT AF, \u00e9 l\u00f3gico assumir uma superioridade do encerramento VHO baseado em cateteres sobre a anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, uma vez que o benef\u00edcio l\u00edquido do encerramento VHO em compara\u00e7\u00e3o com a anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua aumenta com o aumento da dura\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o. Curiosamente, este benef\u00edcio l\u00edquido foi mais pronunciado em doentes de alto risco [26]. Para o Amplatzer Cardiac Plug, que em compara\u00e7\u00e3o com a configura\u00e7\u00e3o tipo tampa do sistema WATCHMAN tem um corpo que oclui o l\u00famen da VHO e um disco que sela o \u00f3stio da VHO, \u00e9 feito de nitinol e \u00e9 implantado de acordo com o princ\u00edpio dummy, existem dados semelhantes de estudos mais pequenos e n\u00e3o aleat\u00f3rios (Figs 3 e 4) <\/strong>[27\u201330].<\/p>\n

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Como qualquer interven\u00e7\u00e3o, o encerramento da VHO tem uma certa taxa de complica\u00e7\u00f5es. Com mais de 400 pacientes tratados actualmente no nosso centro com o sistema Amplatzer e sem anestesia geral ou do dedo do p\u00e9, o par\u00e2metro de seguran\u00e7a combinado de complica\u00e7\u00f5es relevantes (morte, acidente vascular cerebral, tamponamento peric\u00e1rdico ou necessidade de revis\u00e3o cir\u00fargica) \u00e9 de 8,5%. Isto \u00e9 compar\u00e1vel a uma taxa anual de hemorragia importante de aproximadamente 4% com rivaroxaban no ensaio ROCKET AF [11], que estudou pacientes com risco compar\u00e1vel de eventos cerebrovasculares e hemorragias. Em princ\u00edpio, portanto, as taxas previstas das complica\u00e7\u00f5es periprocedurais pontuais do encerramento da VHO devem ser ponderadas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s das complica\u00e7\u00f5es cumulativas do (N)OAK. Assim, com uma esperan\u00e7a de vida residual aproximada de tr\u00eas anos ou mais, pode ser assumido um benef\u00edcio cl\u00ednico e progn\u00f3stico l\u00edquido do encerramento da VHO sobre a anticoagula\u00e7\u00e3o permanente. Isto \u00e9 confirmado por dados ainda n\u00e3o publicados do ensaio PROTECT AF, com provas, pela primeira vez, de uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade por todas as causas a favor do encerramento da VHO.<\/p>\n

Com base nestes dados, o encerramento VHO baseado em cateter \u00e9 uma alternativa equivalente \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o permanente a m\u00e9dio prazo e superior a longo prazo. Os estudos comparativos com a NOAK ter\u00e3o de esperar. Devido \u00e0 efic\u00e1cia comprovada da oclus\u00e3o VHO e \u00e0s limita\u00e7\u00f5es dos NOAK, pode assumir-se que a oclus\u00e3o VHO \u00e9 fundamentalmente competitiva ou mesmo superior devido \u00e0s diferen\u00e7as conceptuais na profilaxia dos derrames cerebrais.<\/p>\n

Embora a abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia baseada em cateteres seja uma terapia v\u00e1lida para controlar os sintomas, n\u00e3o \u00e9 curativa e raramente salva a profilaxia de AVC por (N)OAK ou oclus\u00e3o VHO baseada em cateteres a longo prazo. \u00c9, portanto, uma valiosa adi\u00e7\u00e3o \u00e0 profilaxia do AVC em vez de uma alternativa [31].<\/p>\n

Embolia paradoxal devido a forame oval persistente ou defeito do septo atrial<\/h2>\n

Uma liga\u00e7\u00e3o entre os tra\u00e7os criptog\u00e9nicos e a PFO foi descrita j\u00e1 em 1877 por Julius Conheim e mais tarde por numerosos outros [32]. A procura de um PFO \u00e9 um procedimento diagn\u00f3stico padr\u00e3o ap\u00f3s um evento cerebrovascular em todos os pacientes, especialmente em pacientes mais jovens que ainda n\u00e3o t\u00eam aterosclerose [33]. Em compara\u00e7\u00e3o com o muito mais raro ASD, que s\u00e3o verdadeiros defeitos estruturais no septo, o PFO \u00e9 uma fenda ou t\u00fanel residual devido \u00e0 fus\u00e3o incompleta das duas partes do septo interatrial no per\u00edodo p\u00f3s-natal. Ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o dos tr\u00eas ensaios aleatorizados CLOSURE I (“Avalia\u00e7\u00e3o do Sistema de Fechamento Septal STARFlex em Pacientes com um AVC e\/ou Ataque Isqu\u00e9mico Transit\u00f3rio devido a Embolia Paradoxal Presumida atrav\u00e9s de
\na Patent Foramen Ovale”) [34]PC (“Clinical Trial Comparing Percutaneous Closure of patient Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism”). [35] e RESPECT (“Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment”). [36]A situa\u00e7\u00e3o permanece controversa tendo em conta as limita\u00e7\u00f5es inerentes a cada estudo, tais como o tipo de sistema de encerramento, o n\u00famero de pacientes e a dura\u00e7\u00e3o do per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o. Estes estudos n\u00e3o conseguiram demonstrar uma superioridade significativa do encerramento do PFO em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia medicamentosa [34\u201338]. Contudo, pelo menos em subgrupos com grandes shunts, aneurismas septais ou a coincid\u00eancia de estruturas como uma valvula eustachii ou redes de Chiari, pode-se assumir a superioridade do encerramento da PFO sobre a terapia medicamentosa. Em termos de seguran\u00e7a de procedimentos, o sistema Amplatzer \u00e9 superior ao sistema Starflex testado no estudo CLOSURE I [39]. Devido ao pequeno n\u00famero de eventos nos tr\u00eas ensaios aleatorizados, falta-lhes o poder estat\u00edstico assumido quando foram concebidos: por exemplo, no ensaio CLOSURE I, de 909 doentes, 5,5 versus 6,8% (p=0,37) atingiram o desfecho combinado de AVC, ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio (AIT) e embolia sist\u00e9mica durante um per\u00edodo de seguimento de dois anos, e 2,9 versus 3,1% (p=0,79) atingiram o desfecho de AVC apenas [34]. No estudo PC, outro estudo prospectivo e randomizado com 414 pacientes, que, tal como o estudo RESPECT, realizou o fecho PFO com os sistemas amplificadores (Fig. 5)<\/strong> em compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa durante um per\u00edodo de seguimento de dois a quatro anos, 3,4 (n=7) contra 5,2% (n=11) atingiram o ponto final combinado de morte, AVC, TIA ou embolia sist\u00e9mica (p=0,34) [35]. No estudo RESPECT, 980 pacientes foram aleatorizados e acompanhados durante 2,5 anos: Nove pacientes do grupo de oclus\u00e3o contra 16 pacientes do grupo de f\u00e1rmacos sofreram um evento cerebrovascular durante este per\u00edodo (p=0,08) [36]. Haver\u00e1 mais recolha de dados nestes dois estudos e \u00e9 prov\u00e1vel que, com um per\u00edodo de acompanhamento prolongado, a tend\u00eancia anterior a favor do encerramento do PFO com o sistema Amplatzer se altere para uma diferen\u00e7a significativa.<\/p>\n

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Consistente com os resultados esperados da pr\u00f3xima recolha de dados dos ensaios PC e RESPECT, num estudo de observa\u00e7\u00e3o a longo prazo comparando os dois grupos utilizando a correspond\u00eancia de propens\u00e3o com um per\u00edodo m\u00e9dio de observa\u00e7\u00e3o de nove anos, demonstrou-se que o encerramento do PFO era superior \u00e0 terapia medicamentosa em 308 pacientes no que diz respeito \u00e0 obten\u00e7\u00e3o do ponto final combinado (11 contra 21%, p=0,033). Mesmo um benef\u00edcio significativo de sobreviv\u00eancia do encerramento PFO foi demonstrado quando se compararam anos de observa\u00e7\u00e3o com ou sem encerramento PFO [40]. Uma meta-an\u00e1lise mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de risco de 84% para eventos neurol\u00f3gicos recorrentes (um evento contra cinco por 100 doentes-anos) e uma diferen\u00e7a significativa a favor do encerramento do PFO em doentes idosos e com aneurismas do septo atrial ou trombofilia [41].<\/p>\n

Devido ao n\u00famero relativamente pequeno de casos com dura\u00e7\u00e3o de seguimento ainda insuficiente, ao baixo n\u00famero de eventos neurol\u00f3gicos e \u00e0 qualidade vari\u00e1vel dos sistemas de encerramento, os tr\u00eas grandes estudos acima mencionados ainda n\u00e3o mostram individualmente uma clara superioridade significativa do encerramento da PFO em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia puramente medicamentosa, mas mostram uma tend\u00eancia s\u00f3lida nesta direc\u00e7\u00e3o. Por conseguinte, pode assumir-se que, a m\u00e9dio prazo, as provas do tempo de observa\u00e7\u00e3o prolongado dos estudos anteriores, metan\u00e1lises ou estudos novos e mais conclusivos provar\u00e3o a superioridade do encerramento da PFO na profilaxia secund\u00e1ria de eventos cerebrovasculares isqu\u00e9micos. O encerramento do PFO tecnicamente f\u00e1cil de realizar com uma excelente taxa de sucesso de quase 100% e praticamente sem complica\u00e7\u00f5es deveria, tendo em conta os efeitos potencialmente catastr\u00f3ficos de qualquer evento cerebrovascular, com base na vis\u00e3o global dos dados actuais, estar dispon\u00edvel para cada paciente para uma profilaxia secund\u00e1ria no sentido de uma vacina\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, especialmente os de idade mais jovem com aneurismas septal ou shunts maiores. Al\u00e9m de alguns efeitos secund\u00e1rios \u00fateis como a redu\u00e7\u00e3o da enxaqueca, apneia do sono ou mesmo enfartes do mioc\u00e1rdio devido a oclus\u00f5es coron\u00e1rias paradoxal-emb\u00f3licas, uma anticoagula\u00e7\u00e3o associada a uma vida inteira e cumulativamente de alto risco pode assim ser evitada. Para evitar um AVC ao longo de 20 anos, apenas nove fechos PFO precisam de ser realizados.<\/p>\n

Outras fontes cardiog\u00e9nicas de embolia<\/h2>\n

Al\u00e9m da fibrila\u00e7\u00e3o atrial e PFO, trombos card\u00edacos em infartos agudos do mioc\u00e1rdio ou como consequ\u00eancia tardia de infartos transmurais do mioc\u00e1rdio, embolias na estenose mitral, s\u00edndrome do seio doente, mixomas atriais, bem como dep\u00f3sitos tromb\u00f3ticos em pr\u00f3teses mec\u00e2nicas ou biol\u00f3gicas da v\u00e1lvula ou embolias s\u00e9pticas em endocardite s\u00e3o causas raras de apoplexia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Dependendo da gravidade dos resultados, a primeira fase do tratamento \u00e9 o in\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o oral, seguida de exames de imagem. Em segundo lugar, a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica deve ser considerada na aus\u00eancia de resolu\u00e7\u00e3o de trombos, co\u00e1gulos flutuantes, tumores ou endocardite florida.<\/p>\n

Todo o leito venoso da veia pulmonar \u00e9 uma fonte potencial n\u00e3o vis\u00edvel de insultos cerebrais emb\u00f3licos. Deve tornar-se cada vez mais o foco dos estudos cl\u00ednicos a este respeito.<\/p>\n

PD Dr. med. Steffen Gloekler<\/strong><\/em><\/p>\n

Potenciais conflitos de interesse: Bernhard Meier recebeu apoio de investiga\u00e7\u00e3o institucional e honor\u00e1rios de orador da St. Jude Medical<\/em>.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
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    CARDIOVASC 2014; 13(4): 3-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    As embolias cardiog\u00e9nicas s\u00e3o principalmente trombos embolizados a partir do ouvido atrial esquerdo em fibrila\u00e7\u00e3o atrial. A profilaxia prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de eventos cerebrais isqu\u00e9micos baseia-se na sua causalidade, se…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":45897,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico isqu\u00e9mico cardiog\u00e9nico e transcard\u00edaco","footnotes":""},"category":[11367,11524,11551],"tags":[15510,27492,14818,51598,51602,51595,18213,39937,24007,12934,12937,51590,51585],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344893","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-anticoagulacao","tag-embolia-pt-pt","tag-fibrilacao-atrial","tag-foguetao-af","tag-guardiao","tag-lvo-pt-pt","tag-noak-pt-pt","tag-oak-pt-pt","tag-profilaxia","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","tag-tubo-atrial","tag-vf-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 22:45:44","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344897,"slug":"causas-y-profilaxis","post_title":"Causas y profilaxis","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/causas-y-profilaxis\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344893","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344893"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344893\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45897"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344893"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344893"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344893"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344893"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}