{"id":344966,"date":"2014-06-27T00:00:00","date_gmt":"2014-06-26T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-interdisciplinar-numa-sala-hibrida-intervencionista-cirurgica\/"},"modified":"2014-06-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-26T22:00:00","slug":"tratamento-interdisciplinar-numa-sala-hibrida-intervencionista-cirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-interdisciplinar-numa-sala-hibrida-intervencionista-cirurgica\/","title":{"rendered":"Tratamento interdisciplinar numa sala h\u00edbrida intervencionista-cir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

Relato de caso:<\/em> Uma mulher de 32 anos de idade, anteriormente saud\u00e1vel, desenvolveu afasia motora s\u00fabita e suave na 26\u00aa semana de gravidez.<\/strong><\/p>\n

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A imagem mostrou uma hemorragia intracerebral frontal esquerda (Fig. 1a)<\/strong>. A causa foi uma malforma\u00e7\u00e3o arteriovenosa (AVM) no op\u00e9rculo frontal, com fornecimento complexo atrav\u00e9s de ramos da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia. A drenagem venosa foi superficial ao seio sagital superior e profunda, em direc\u00e7\u00e3o \u00e0 veia cerebral interna (Fig. 1b)<\/strong>.<\/p>\n

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Devido \u00e0 gravidez, a decis\u00e3o foi tomada ap\u00f3s discuss\u00e3o interdisciplinar para tratar inicialmente a hemorragia relativamente assintom\u00e1tica e a pequena MVA de forma conservadora. Os sintomas desapareceram completamente no espa\u00e7o de algumas semanas. Ap\u00f3s um parto sem problemas por cesariana, foi obtida uma angiografia de cateter para avalia\u00e7\u00e3o posterior e foi decidido visualizar de forma super-selectiva a por\u00e7\u00e3o de fornecimento com ectasia vascular associada pr\u00e9-surgicamente e abord\u00e1-la endovascularmente se necess\u00e1rio. Esta parte da angiomnida foi parcialmente embolizada com sucesso ap\u00f3s sondagem super-selectiva (Fig. 2)<\/strong>. A elimina\u00e7\u00e3o completa n\u00e3o foi poss\u00edvel devido \u00e0 estreita liga\u00e7\u00e3o das art\u00e9rias normais que abastecem o c\u00e9rebro com as art\u00e9rias finas, perfurantes que abastecem a MVA.<\/p>\n

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Foi realizada uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica p\u00f3s-intervencional para planear outras medidas terap\u00eauticas. Nas imagens funcionais, foi detectada uma localiza\u00e7\u00e3o altamente eloquente do angioma residual com uma rela\u00e7\u00e3o directa com o op\u00e9rculo frontal e a regi\u00e3o da fala motora.<\/p>\n

Por esta raz\u00e3o, a fim de controlar a fun\u00e7\u00e3o da fala e da linguagem, o procedimento cir\u00fargico foi planeado enquanto o paciente estava acordado e realizado numa sala cir\u00fargica intervencionista h\u00edbrida. O primeiro passo foi a cria\u00e7\u00e3o de uma angiografia para fins de navega\u00e7\u00e3o na sala de opera\u00e7\u00f5es h\u00edbrida. A angiomnida reduzida e a embolia foram registadas com precis\u00e3o na sua geometria.<\/p>\n

Foi ent\u00e3o realizada uma mini-craniotomia frontolateral sob anestesia local. Ap\u00f3s a abertura do sulco frontal superior, o angioma foi visitado e separado dos vasos de abastecimento sob constante controlo neuropsicol\u00f3gico (Fig. 3)<\/strong>. Depois de cortar a veia de drenagem profunda, todo o angioma foi removido no toto e os nichos da cavidade de ressec\u00e7\u00e3o foram inspeccionados por endosc\u00f3pio para detectar vest\u00edgios de angioma.<\/p>\n

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Finalmente, com o cr\u00e2nio ainda aberto e desperto, a angiografia foi repetida (Fig. 4) <\/strong>. O exame j\u00e1 n\u00e3o conseguia detectar qualquer nidus residual ou drenagem venosa patol\u00f3gica. O paciente sobreviveu ao procedimento sem quaisquer d\u00e9fices neurol\u00f3gicos ou neuropsicol\u00f3gicos. No dia seguinte, a ressec\u00e7\u00e3o completa sem complica\u00e7\u00f5es foi documentada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. <\/p>\n

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Discuss\u00e3o: <\/strong>As hemorragias intracerebral espont\u00e2neas ocorrem mais frequentemente nos territ\u00f3rios de art\u00e9rias perfurantes na \u00e1rea dos g\u00e2nglios basais e est\u00e3o geralmente associadas \u00e0 hipertens\u00e3o arterial. S\u00e3o respons\u00e1veis por cerca de 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Contudo, em locais at\u00edpicos e especialmente em pacientes jovens, a malforma\u00e7\u00e3o vascular deve ser considerada e procurada.<\/p>\n

Se forem encontradas provas angiogr\u00e1ficas de hemorragia devida a uma MVA, a ac\u00e7\u00e3o posterior depende da condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. No caso de hemorragias grandes e que ocupam espa\u00e7o com a amea\u00e7a de aprisionamento, \u00e9 efectuado um al\u00edvio cir\u00fargico imediato. Num estado neurologicamente est\u00e1vel, a reabsor\u00e7\u00e3o da hemorragia pode normalmente ser aguardada e a MAV tratada mais tarde. A avalia\u00e7\u00e3o detalhada da patologia vascular, incluindo a rela\u00e7\u00e3o com o tecido cerebral circundante por meio de imagens, fornece a base para um plano de tratamento interdisciplinar, que \u00e9 adaptado a uma situa\u00e7\u00e3o espec\u00edfica do paciente de acordo com a experi\u00eancia dos m\u00e9dicos que o tratam. Devido a uma grande variabilidade de apresenta\u00e7\u00e3o, morfologia e localiza\u00e7\u00e3o, orienta\u00e7\u00f5es claras s\u00f3 podem ser definidas de forma limitada, o que tamb\u00e9m se torna evidente quando se consultam as publica\u00e7\u00f5es continuamente controvertidas.<\/p>\n

Por conseguinte, \u00e9 da maior import\u00e2ncia discutir a situa\u00e7\u00e3o numa equipa neurovascular interdisciplinar experiente com acesso a todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento, ou seja, interven\u00e7\u00f5es endovasculares, op\u00e7\u00f5es de terapia neurocir\u00fargica operat\u00f3ria e radiocir\u00fargica estereot\u00e1xica – isto sob monitoriza\u00e7\u00e3o apropriada, ou seja, neurol\u00f3gica, neuropsicol\u00f3gica, neuroanestesiol\u00f3gica, neurointensivista e neurorradiol\u00f3gica. Tal caso deve, portanto, ser discutido num conselho neurovascular interdisciplinar com experi\u00eancia interventiva, cir\u00fargica e radioterap\u00eautica.<\/p>\n

A terapia prim\u00e1ria \u00e9 normalmente neurorradiol\u00f3gica interventiva por sondagem e emboliza\u00e7\u00e3o super-selectiva de partes da MAV ou mesmo da MAV inteira. No caso de oclus\u00e3o parcial, a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica suplementar \u00e9 efectuada no caso de localiza\u00e7\u00e3o superficial ou quase superficial. O tratamento radioscir\u00fargico estereot\u00e1xico \u00e9 considerado principalmente para a localiza\u00e7\u00e3o profunda e pequena dimens\u00e3o da MVA. A situa\u00e7\u00e3o actual do estudo exige um planeamento de tratamento muito cauteloso para as MAV que n\u00e3o apresentem hemorragias. Contudo, em caso de hemorragia, uma parte degenerada da MAV pode normalmente ser identificada, e o planeamento detalhado da terapia por uma equipa experiente permite um tratamento com progn\u00f3stico favor\u00e1vel em caso de extens\u00e3o limitada e localiza\u00e7\u00e3o favor\u00e1vel.<\/p>\n

Resumo:<\/strong> As MVA intracerebral s\u00e3o evidentes por hemorragias, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas e\/ou por d\u00e9fices neurol\u00f3gicos. As MVA sintom\u00e1ticas s\u00e3o geralmente tratadas, especialmente as MVA sangradas devido a um elevado risco de rebleeding. Se a emboliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o conseguir a elimina\u00e7\u00e3o completa, a MVA \u00e9 removida cirurgicamente. Classicamente, s\u00e3o utilizadas aberturas cranianas de grande escala. Contudo, estas craniotomias extensas est\u00e3o associadas a um risco elevado, uma vez que art\u00e9rias cerebrais saud\u00e1veis est\u00e3o tamb\u00e9m expostas a poss\u00edveis les\u00f5es.<\/p>\n

No nosso caso, conseguimos embolizar parcialmente o angioma localizado de forma eloquente e subsequentemente remov\u00ea-lo num bloco operat\u00f3rio h\u00edbrido. A incis\u00e3o na pele, a les\u00e3o do tecido mole, a abertura do cr\u00e2nio e a exposi\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie do c\u00e9rebro poderiam ser minimizadas. O factor decisivo foi a coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar, que permitiu uma carga cir\u00fargica m\u00ednima e, no entanto, a m\u00e1xima seguran\u00e7a enquanto o paciente estava acordado.<\/p>\n

Agradecimentos: Gostar\u00edamos de agradecer \u00e0 Dra. med. Britta Gaida pela coopera\u00e7\u00e3o colegial em mat\u00e9ria de cuidados anest\u00e9sicos.<\/em><\/p>\n

Prof. Dr. med. Robert Reisch
\nMarton E\u00f6rd\u00f6gh
\nKaren Wachter, MD
\nProf. Dr. med. Stephan G. Wetzel
\nPD Dr. Med. Zsolt Kulcsar<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. HJ Steiger, et al: Neurocirurgia das malforma\u00e7\u00f5es arteriovenosas e f\u00edstulas. Uma abordagem multimodal. Springer Verlag – Viena 2002.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(4): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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