{"id":345041,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/beneficio-adicional-em-combinacao-com-inibidores-de-colinesterase\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"beneficio-adicional-em-combinacao-com-inibidores-de-colinesterase","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/beneficio-adicional-em-combinacao-com-inibidores-de-colinesterase\/","title":{"rendered":"Benef\u00edcio adicional em combina\u00e7\u00e3o com inibidores de colinesterase?"},"content":{"rendered":"<p><strong>\u00c0 medida que a esperan\u00e7a de vida aumenta, aumenta tamb\u00e9m o n\u00famero de pessoas que t\u00eam de viver com a doen\u00e7a de Alzheimer. A cura para esta doen\u00e7a continua imposs\u00edvel, mas v\u00e1rios medicamentos provaram a sua efic\u00e1cia na \u00e1rea da defici\u00eancia cognitiva e n\u00e3o cognitiva associada \u00e0 doen\u00e7a de Alzheimer &#8211; tais como os inibidores da colinesterase, memantine e o extracto de Ginkgo biloba EGb <sup>761\u00ae<\/sup>. Este \u00faltimo foi investigado em v\u00e1rios estudos e demonstrou recentemente um benef\u00edcio cognitivo adicional em combina\u00e7\u00e3o com inibidores de colinesterase.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>V\u00e1rios estudos d\u00e3o raz\u00f5es para crer que o EGb <sup>761\u00ae<\/sup> e os inibidores da colinesterase s\u00e3o igualmente eficazes para retardar a progress\u00e3o dos sintomas [1]. Um estudo explorat\u00f3rio aleat\u00f3rio e duplo-cego de 2009 [2] investigou esta tese e comparou os efeitos do tratamento e tolerabilidade do EGb <sup>761\u00ae<\/sup> e do donepezil, um inibidor de colinesterase de segunda gera\u00e7\u00e3o, em combina\u00e7\u00e3o e como monoterapia. O principal objectivo era estabelecer uma base para novas investiga\u00e7\u00f5es e hip\u00f3teses.<\/p>\n<p>Inclu\u00edam 96 pacientes ambulat\u00f3rios com 50 anos ou mais, que eram<\/p>\n<ul>\n<li>preenchia os crit\u00e9rios NINCDS\/ADRDA para a prov\u00e1vel doen\u00e7a de Alzheimer (AD),<\/li>\n<li>uma pontua\u00e7\u00e3o inferior a 36 no teste TE4D-Cog (teste de despistagem da dem\u00eancia) e<\/li>\n<li>atingiu um valor inferior a 6 no chamado teste de &#8220;desenho de rel\u00f3gio&#8221; (CDT) e<\/li>\n<li>mostrou uma pontua\u00e7\u00e3o entre 9 e 23 no chamado Teste Curto da S\u00edndrome (SKT), uma bateria de testes cognitivos validados por v\u00e1rias culturas, indicando uma dem\u00eancia ligeira a moderada.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O n\u00famero de mais de 90 pacientes, com cerca de 30 pacientes por grupo de tratamento, foi considerado suficientemente grande para tirar conclus\u00f5es iniciais e para estimular mais investiga\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>O TE4D foi preferido ao Mini-Mental Status Examination (MMSE) como um teste de rastreio porque pode distinguir mais sensivelmente e especificamente entre pacientes com dem\u00eancia e participantes saud\u00e1veis no controlo. Al\u00e9m disso, tiveram de estar presentes sintomas neuropsiqui\u00e1tricos, o que foi determinado com uma pontua\u00e7\u00e3o de pelo menos cinco na escala de 12 pontos do &#8220;Invent\u00e1rio Neuropsiqui\u00e1trico&#8221; (NPI).<\/p>\n<p>Durante um per\u00edodo de 22 semanas, os pacientes, aleatorizados em tr\u00eas grupos de estudo cegos, receberam uma das seguintes medica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p><strong>Grupo 1 (n=31):<\/strong> EGb <sup>761\u00ae<\/sup> (240 mg\/tgl.)<br \/>\n<strong>Grupo 2 (n=33):<\/strong> Donepezil (inicialmente 5 mg, depois ap\u00f3s quatro semanas 10 mg\/tgl.)<br \/>\n<strong>Grupo 3 (n=32): <\/strong>EGb <sup>761\u00ae<\/sup> e donepezil combinados nas mesmas doses.<\/p>\n<p>A dosagem correspondeu \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o habitual destas subst\u00e2ncias. No caso de efeitos secund\u00e1rios associados \u00e0 terapia sob o donepezil, a dosagem poderia ser reduzida para 5 mg sem interromper a cegueira.&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong> A mudan\u00e7a da linha de base para o final de 22 semanas e as taxas de resposta foram as mesmas em todos os tr\u00eas grupos de tratamento. Isto significa que n\u00e3o houve diferen\u00e7a cl\u00ednica significativa entre o donepezil, EGb <sup>761\u00ae<\/sup> e a combina\u00e7\u00e3o em qualquer uma das escalas utilizadas para medir a efic\u00e1cia. Foram observadas melhorias relevantes na funcionalidade cognitiva (definida como uma diminui\u00e7\u00e3o de pelo menos quatro pontos na pontua\u00e7\u00e3o total SKT) no grupo 1 em 36, no grupo 2 em 38 e no grupo 3 em 45% (p&gt;0,40 para todas as compara\u00e7\u00f5es de pares, teste de qui-quadrado de dois lados).<\/p>\n<p>O progresso nas compet\u00eancias de vida di\u00e1ria (ADL, subponto da escala Gottfries-Br\u00e5ne-Steen [GBS]) foi encontrado no grupo 1 em 36, no grupo 2 em 34 e no grupo 3 em 39% (p&gt;0,70).<\/p>\n<p>Foram observadas melhorias globais (pontua\u00e7\u00e3o total da GBS) em 68, 63 e 77% dos pacientes dos respectivos grupos (p&gt;0,19).<\/p>\n<p>O tratamento combinado mostrou uma superioridade relativamente consistente mas n\u00e3o significativa em compara\u00e7\u00e3o com as duas monoterapias. N\u00e3o houve diferen\u00e7as entre eles em termos de efic\u00e1cia, mas houve diferen\u00e7as em termos de seguran\u00e7a: o n\u00famero de efeitos secund\u00e1rios provavelmente associados \u00e0 terapia foi significativamente menor com o EGb 761\u00ae (p&lt;0,01). A terapia combinada tamb\u00e9m tendeu a ter menos efeitos secund\u00e1rios do que a monoterapia donepezil&nbsp;. Os efeitos secund\u00e1rios mais comuns foram dores de cabe\u00e7a, ins\u00f3nia, diarreia e fadiga.<\/p>\n<h4 id=\"aumento-da-eficacia-da-combinacao\">Aumento da efic\u00e1cia da combina\u00e7\u00e3o?<\/h4>\n<p>Enquanto o estudo acima mencionado apenas deu inicialmente indica\u00e7\u00f5es de que um tratamento combinado anti-dem\u00eancia com um extracto de Ginkgo biloba poderia oferecer um benef\u00edcio cl\u00ednico, recentemente apareceu um estudo de coorte [3] que provou o benef\u00edcio cognitivo adicional. Os dados para esta an\u00e1lise prov\u00eam do chamado estudo ICTUS, um estudo de coorte prospectivo multic\u00eantrico que visava investigar o curso cl\u00ednico, os efeitos do tratamento e o impacto socioecon\u00f3mico da doen\u00e7a de Alzheimer na Europa. A hip\u00f3tese de que o extracto de Ginkgo biloba como coadjuvante da terapia convencional de inibidores de colinesterase de primeira linha existente proporcionaria um benef\u00edcio adicional foi testada utilizando altera\u00e7\u00f5es a longo prazo no MMSE, na subescala de Avalia\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as de Alzheimer (ADAS-Cognitive Scale-Cognitive) e na escala ADL. Os valores foram recolhidos no momento da medi\u00e7\u00e3o de base, ap\u00f3s seis meses e ap\u00f3s um ano. A an\u00e1lise foi baseada nos dois grupos de medicamentos seguintes:<\/p>\n<p><strong>Grupo 1 (n=799): <\/strong>Os pacientes que recebem apenas inibidores de colinesterase (donepezil, rivastigmina e galantamina).<br \/>\n<strong>Grupo 2 (n=29): <\/strong>Os doentes que receberam inibidores de colinesterase e adicionalmente um extracto de Ginkgo biloba (EGb <sup>761\u00ae<\/sup>), a maioria (56%) deles com uma dose de 120 mg\/tgl.<\/p>\n<p>Os pacientes em memantine e aqueles que alternaram entre terapias durante o per\u00edodo de seguimento n\u00e3o foram considerados para a presente an\u00e1lise. Isto permite uma concep\u00e7\u00e3o t\u00e3o semelhante quanto poss\u00edvel aos ensaios cl\u00ednicos (=dois grupos com medica\u00e7\u00e3o diferente durante um per\u00edodo de tempo especificado).<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong> 828 pacientes foram inclu\u00eddos na an\u00e1lise actual. As altera\u00e7\u00f5es na MMSE durante doze meses no segundo grupo diferiram significativamente das do grupo&nbsp;1 (monoterapia inibidora da colinesterase), ou seja, os valores sob a combina\u00e7\u00e3o foram mais elevados do que sob monoterapia. Ap\u00f3s seis meses, esta diferen\u00e7a ainda n\u00e3o era vis\u00edvel. A escala ADAS-Cog mostrou uma tend\u00eancia semelhante para a superioridade da combina\u00e7\u00e3o, embora n\u00e3o tenha alcan\u00e7ado significado estat\u00edstico. Isto tamb\u00e9m n\u00e3o p\u00f4de ser demonstrado na escala ADL.<\/p>\n<h2 id=\"discussao\">Discuss\u00e3o<\/h2>\n<p>O pressuposto de que o EGb <sup>761\u00ae<\/sup> oferece um benef\u00edcio adicional em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor de colinesterase em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia serve de est\u00edmulo para a continua\u00e7\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o. Se a equival\u00eancia das duas classes de subst\u00e2ncias no que diz respeito \u00e0 atenua\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o dos sintomas em AD suave a moderada tiver sido provada v\u00e1rias vezes em estudos controlados por placebo, a quest\u00e3o da combina\u00e7\u00e3o permanece em grande parte em aberto. Os dois estudos acima mencionados tentam colmatar esta lacuna, estabelecendo uma base para novas hip\u00f3teses. Yancheva et al. [2] em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia, inicialmente havia apenas uma tend\u00eancia para uma melhor efic\u00e1cia. Em Canevelli et al. [3], o benef\u00edcio foi tamb\u00e9m apoiado com significado estat\u00edstico numa vari\u00e1vel de resultados extremamente importante e frequentemente utilizada, nomeadamente o MMSE. Este resultado \u00e9 promissor, especialmente no que diz respeito \u00e0 aparente melhor tolerabilidade da combina\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia com inibidores de colinesterase, mas \u00e9 claro que subsistem limita\u00e7\u00f5es: por exemplo, o tamanho da amostra no primeiro estudo era muito pequeno, o que n\u00e3o permite quaisquer conclus\u00f5es claras. No entanto, parece pelo menos poss\u00edvel que dois medicamentos com vias de ac\u00e7\u00e3o diferentes tamb\u00e9m alcancem uma maior efic\u00e1cia. No segundo estudo, devido \u00e0 natureza de coorte, faltava um controlo efectivo e os dois grupos diferiam significativamente na linha de base de formas importantes (educa\u00e7\u00e3o, ADAS-Cog). Al\u00e9m disso, os estudos n\u00e3o s\u00e3o directamente compar\u00e1veis porque foram utilizados diferentes instrumentos para fazer o levantamento da sa\u00fade cognitiva. Consequentemente, os resultados devem primeiro ser verificados em ensaios cl\u00ednicos controlados em grande escala.<\/p>\n<p>O facto de Canevelli et al. [3] nas outras duas vari\u00e1veis poderiam tamb\u00e9m estar relacionadas com a dosagem, uma vez que esta variava e se situava no extremo inferior da gama de dosagem utiliz\u00e1vel com uma maioria de 120&nbsp;mg EGb&nbsp;<sup>761\u00ae<\/sup> (dosagem recomendada de acordo com a informa\u00e7\u00e3o Swissmedic [4]: 120-240 mg\/dia).<\/p>\n<p><em>Literatura:<\/em><\/p>\n<ol>\n<li>Wettstein A: Inibidores da colinesterase e extractos de Gingko &#8211; s\u00e3o eles compar\u00e1veis no tratamento da dem\u00eancia? Compara\u00e7\u00e3o de estudos de efic\u00e1cia controlados por placebo publicados com pelo menos seis meses de dura\u00e7\u00e3o. Fitomedicina 2000 Jan; 6(6): 393-401.<\/li>\n<li>Yancheva S, et al.: extracto de Ginkgo biloba EGb 761, donepezil ou ambos combinados no tratamento da doen\u00e7a de Alzheimer com caracter\u00edsticas neuropsiqui\u00e1tricas: Um ensaio explorat\u00f3rio aleat\u00f3rio, duplo-cego. Envelhecimento &amp; Sa\u00fade Mental 2009; 13(2): 183-190.<\/li>\n<li>Canevelli M, et al.: Effects of Gingko biloba supplementation in Alzheimer&#8217;s diseasepatients receiving cholinesterase inhibitors: Dados do estudo ICTUS. Fitomedicina (2014), <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.phymed.2014.01.003\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.phymed.2014.01.003<\/a>.<\/li>\n<li>Informa\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica <sup>Tebokan\u00ae<\/sup> em <a href=\"http:\/\/www.kompendium.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.kompendium.ch<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n<p><span style=\"font-size:10px\"><em>PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(7): 28-29<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00c0 medida que a esperan\u00e7a de vida aumenta, aumenta tamb\u00e9m o n\u00famero de pessoas que t\u00eam de viver com a doen\u00e7a de Alzheimer. 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