{"id":345133,"date":"2014-06-12T00:00:00","date_gmt":"2014-06-11T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-tratamento-precoce-e-indicado-2\/"},"modified":"2014-06-12T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-11T22:00:00","slug":"o-tratamento-precoce-e-indicado-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-tratamento-precoce-e-indicado-2\/","title":{"rendered":"O tratamento precoce \u00e9 indicado"},"content":{"rendered":"

As queratoses act\u00ednicas ou solares s\u00e3o carcinomas de c\u00e9lulas escamosas da pele in situ e est\u00e3o entre as dermatoses mais comuns na pr\u00e1tica di\u00e1ria. Por um lado, o paciente deve ser informado sobre o significado dos seus danos cr\u00f3nicos \u00e0 luz na pele, o in\u00edcio da carcinog\u00e9nese, os exames de controlo provavelmente ao longo da vida e os tratamentos a serem efectuados por vezes mais ou menos. Por outro lado, podem ser oferecidos diferentes m\u00e9todos, desde curtos e violentos at\u00e9 longos e moderados, desde auto-administrados at\u00e9 medicamente aplicados. Tamb\u00e9m pode ser necess\u00e1rio mudar de um m\u00e9todo para outro ou combinar um com o outro. O artigo seguinte discute as muitas possibilidades.<\/strong><\/p>\n

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Como o nome sugere, o sol, ou melhor, o A radia\u00e7\u00e3o UV \u00e9 respons\u00e1vel pelo desenvolvimento de queratoses act\u00ednicas ou solares. A exposi\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica aos raios UV, em particular, leva a danos permanentes e maiores no DNA e genoma da pele, cuja consequ\u00eancia \u00e9 ent\u00e3o uma prolifera\u00e7\u00e3o mais ou menos pronunciada de queratin\u00f3citos disquerat\u00f3citos transformados e ricos em mitose. Estima-se que 10% dos doentes afectados (alguns autores tamb\u00e9m falam de 15-20%) desenvolvem carcinomas escamosos invasivos de queratoses act\u00ednicas no curso seguinte n\u00e3o tratados. Com imunossupress\u00e3o adicional de medicamentos, por exemplo, como resultado de um transplante de \u00f3rg\u00e3os, o risco de carcinoma \u00e9 de 30%.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, existe uma liga\u00e7\u00e3o entre o desenvolvimento de queratoses act\u00ednicas e do tipo de pele e a intensidade da exposi\u00e7\u00e3o aos raios UV. Portanto, observam-se preval\u00eancias muito mais elevadas em regi\u00f5es com elevada radia\u00e7\u00e3o UV e popula\u00e7\u00f5es de pele clara. Nas nossas latitudes, as queratoses act\u00ednicas s\u00e3o encontradas em 11-25% das pessoas com mais de 40 anos, enquanto na Austr\u00e1lia a taxa \u00e9 de 60%. Segundo um estudo recente de Hamburgo, a preval\u00eancia global \u00e9 de 2,7%, com os homens ainda mais afectados a 3,9% do que as mulheres a 1,9%. Al\u00e9m disso, foi poss\u00edvel demonstrar que quanto mais velhos eram os pacientes, mais frequentemente ocorriam queratoses act\u00ednicas. <\/p>\n

Descobertas cl\u00ednicas<\/h2>\n

As queratoses act\u00ednicas apresentam-se sob a forma de pele rugosa avermelhada ou castanho-avermelhada, m\u00e1culas escamosas, p\u00e1pulas ou placas, especialmente nas \u00e1reas de pele expostas aos raios UV, tais como o cap\u00edlio, h\u00e9lice auricular, nariz, antebra\u00e7os ou costas das m\u00e3os (Fig.1) .<\/p>\n

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Raramente ocorrem les\u00f5es individuais; pelo contr\u00e1rio, uma regi\u00e3o inteira \u00e9 afectada, raz\u00e3o pela qual se fala ent\u00e3o de cancro de campo. Os diagn\u00f3sticos diferenciais est\u00e3o listados no Quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 geralmente feito com base no quadro ou sintomas cl\u00ednicos t\u00edpicos. da palpa\u00e7\u00e3o rudimentar caracter\u00edstica. Em caso de d\u00favida, por\u00e9m, e especialmente no caso de queratoses act\u00ednicas hipertr\u00f3ficas para as diferenciar do carcinoma escamoso das c\u00e9lulas escamosas, \u00e9 necess\u00e1ria uma biopsia. Interessantes neste contexto s\u00e3o dois estudos de 2011, um dos quais mostrou que a ternura \u00e9 uma discrimina\u00e7\u00e3o significativa para a presen\u00e7a de carcinoma espinocelular. O outro estudo centrou-se nos crit\u00e9rios de discrimina\u00e7\u00e3o dermatosc\u00f3pica. Constatou-se que as queratoses act\u00ednicas apresentam principalmente um pseudonetwork vermelho e escamas ligeiramente amarelo-acastanhadas, enquanto que os carcinomas invasivos apresentam espig\u00f5es capilares e vasos irregulares, fol\u00edculos capilares targoides, massas centrais de queratina e ulcera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento (Quadro 2) <\/strong>. <\/p>\n

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E de poucos em poucos anos, s\u00e3o acrescentadas novas op\u00e7\u00f5es de tratamento. Uma compara\u00e7\u00e3o de diferentes abordagens terap\u00eauticas \u00e9 mostrada, por exemplo, no quadro3. As numerosas op\u00e7\u00f5es de tratamento podem sugerir que a \u00faltima panaceia ainda n\u00e3o foi obviamente encontrada. Mas \u00e9 provavelmente menos devido ao rem\u00e9dio do que \u00e0 natureza da doen\u00e7a, que, como mencionado no in\u00edcio, se baseia em danos permanentes de ADN na pele. O princ\u00edpio b\u00e1sico do tratamento baseia-se na destrui\u00e7\u00e3o das \u00e1reas afectadas e subsequente reepiteliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Crioterapia: A crioterapia com nitrog\u00e9nio l\u00edquido (-195\u00b0C) \u00e9 o procedimento de tratamento fisicamente destrutivo mais comum no tratamento de ceratoses act\u00ednicas na vida quotidiana. A frequ\u00eancia, dura\u00e7\u00e3o, intensidade e temperatura espec\u00edfica na \u00e1rea de tratamento n\u00e3o est\u00e3o infelizmente normalizadas, o que se reflecte nos estudos como o sucesso do tratamento entre 67 e 99% e taxas de recorr\u00eancia entre 1,2 e 12% no primeiro ano. O m\u00e9todo \u00e9 barato, requer pouco tempo e \u00e9 bem tolerado pelo paciente sem anestesia local. O comprimento do congelamento est\u00e1 correlacionado com a efic\u00e1cia, mas tamb\u00e9m com poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios (hipo\/hiperpigmenta\u00e7\u00e3o, cicatrizes).<\/p>\n

Terapia fotodin\u00e2mica: A terapia fotodin\u00e2mica (PDT) baseia-se na destrui\u00e7\u00e3o selectiva de c\u00e9lulas tumorais da pele na epiderme e derme utilizando uma subst\u00e2ncia fotossensibilizante (\u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico , metil-5-amino-4-oxopentanoato [MAL, Metvix\u00ae]) e irradia\u00e7\u00e3o com luz vermelha de alta energia. As taxas de cura situam-se entre 70 e 90% e os resultados cosm\u00e9ticos s\u00e3o predominantemente classificados como “excelentes” ou “bons” nos estudos. No entanto, o tempo necess\u00e1rio (deve haver tr\u00eas horas entre a aplica\u00e7\u00e3o da nata e a irradia\u00e7\u00e3o), dor e reac\u00e7\u00f5es locais mais fortes (eritema, edema, p\u00fastulas, eros\u00f5es) s\u00e3o percebidos como desvantagens.<\/p>\n

Para simplificar o procedimento de tratamento, foi recentemente disponibilizado um adesivo contendo ALA (Alacare\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Uma nova variante do PDT convencional \u00e9 o chamado PDT diurno, que pode ser realizado de finais de Abril a finais de Setembro. Ap\u00f3s curetagem de crostas e hiperqueratoses e aplica\u00e7\u00e3o de protector solar SPF 20, MAL \u00e9 aplicado \u00e0s queratoses act\u00ednicas sem oclus\u00e3o e o paciente \u00e9 instru\u00eddo a permanecer ao ar livre durante 90 a 120 minutos (dependendo da exposi\u00e7\u00e3o solar) entre as 11h e as 16h ap\u00f3s cerca de meia hora. Posteriormente, o MAL deve ser lavado. Um estudo dinamarqu\u00eas mostrou taxas de cura entre 50 e 76%, sendo a dor significativamente menor ou inexistente com este tipo de PDT. <\/p>\n

T\u00f3pico 5-fluorouracil (Efudix\u00ae): O 5-fluorouracil \u00e9 um an\u00e1logo de pirimidina que \u00e9 incorporado no RNA e ADN como um antimetabolito e inibe assim a s\u00edntese deste \u00e1cido nucleico. H\u00e1 tamb\u00e9m uma inibi\u00e7\u00e3o da timidil-sintetase. 5-Fluorouracil 5% deve ser aplicado duas vezes por dia durante duas a quatro semanas, mas tamb\u00e9m s\u00e3o comuns outras varia\u00e7\u00f5es de dosagem, por exemplo, de dois em dois dias durante tr\u00eas semanas at\u00e9 ao auto-tratamento pelo doente. Normalmente h\u00e1 reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias mais ou menos pronunciadas at\u00e9 \u00e0 eros\u00e3o, bolhas ou necroses, que podem eventualmente ser limitativas da terapia. Um estudo mostrou at\u00e9 96% de cura cl\u00ednica, mas esta foi apenas de 54% ao fim de doze meses.<\/p>\n

A dosagem t\u00f3pica baixa de 0,5% de fluorouracil em combina\u00e7\u00e3o com 10% de \u00e1cido salic\u00edlico (Actikerall\u00ae<\/sup>), aplicado uma vez por dia, mostra geralmente menos reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias da pele. Contudo, as curas completas s\u00f3 s\u00e3o vistas em 72-77% dos estudos.<\/p>\n

Imiquimod (Aldara\u00ae<\/sup>):<\/strong> O Imiquimod \u00e9 um agonista espec\u00edfico do TLR-7 e causa a liberta\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias citocinas (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 e TNF-alfa), levando a um aumento da imunidade celular com propriedades antivirais e antitumorais. O creme \u00e9 aplicado tr\u00eas vezes por semana durante quatro semanas. Nos estudos, s\u00e3o encontradas taxas de cura completas entre 54 e 69, parciais (>redu\u00e7\u00e3o de 75%) entre 61 e 80%. Recid\u00eancias ap\u00f3s dois anos foram observadas em 20% dos doentes.<\/p>\n

Diclofenaco em gel de \u00e1cido hialor\u00f3nico (Solaraze\u00ae<\/sup>): <\/strong>O diclofenaco como inibidor de COX1 e COX2 abranda a prolifera\u00e7\u00e3o e a neoangiog\u00e9nese na carcinog\u00e9nese e promove a apoptose. O gel \u00e9 aplicado duas vezes por dia durante 60-90 dias. Foram encontradas taxas de resposta de 71-79, mas as curas completas foram apenas entre 17 e 50%. Reac\u00e7\u00f5es adversas (prurido, eritema, hip e paraestesia, reac\u00e7\u00f5es fotoal\u00e9rgicas) s\u00e3o observadas significativamente menos do que com imiquimod ou 5-fluorouracil.<\/p>\n

Mebutate de Ingenol (Picato\u00ae): O gel, que \u00e9 derivado de um espor\u00e3o e s\u00f3 pode ser aplicado topicamente numa \u00e1rea m\u00e1xima de 25 cm2 durante tr\u00eas dias consecutivos, induz uma quebra do potencial da membrana das mitoc\u00f4ndrias com necrose celular consecutiva, que se manifesta clinicamente numa dermatite t\u00f3xica mais ou menos grave. Estudos demonstraram taxas de cura cl\u00ednica completa entre 40 e 54,4% e remiss\u00f5es parciais at\u00e9 83%.<\/p>\n

Conceber um conceito de tratamento individual<\/h2>\n

A vis\u00e3o geral mostra que existe hoje uma variedade de op\u00e7\u00f5es e modalidades de tratamento na terapia da queratose act\u00ednica. Cada m\u00e9todo oferece certas vantagens, mas tamb\u00e9m desvantagens. O objectivo deve ser, portanto, conceber um conceito de tratamento adaptado individualmente em conjunto com o paciente. Nem todos os pacientes respondem a uma terapia em particular, bem como a outra. Pelo contr\u00e1rio, um paciente pode apresentar dermatite t\u00f3xica grave como um efeito secund\u00e1rio e o outro n\u00e3o. A entrevista inicial tem uma fun\u00e7\u00e3o muito importante. Como dermatologista na pr\u00e1tica, \u00e9 portanto central estar familiarizado com todas as op\u00e7\u00f5es de tratamento para a queratose act\u00ednica.<\/p>\n

Uwe Hauswirth, MD<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Directriz AWMF da Sociedade Alem\u00e3 de Dermatologia: Ceratose act\u00ednica 2011.   <\/li>\n
  2. Kornek T, Augustin M.: Preven\u00e7\u00e3o do cancro da pele. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(4): 283-296.<\/li>\n
  3. Cook BA, et al: A ternura \u00e9 um preditor fi\u00e1vel para diferenciar os carcinomas de c\u00e9lulas escamosas das ceratoses act\u00ednicas? J Am Acad Dermatol 2011; 65: 211-212.<\/li>\n
  4. Zalaudek I, et al: Dermatoscopia de queratose act\u00ednica facial, carcinoma intra-epid\u00e9rmico e carcinoma espinocelular invasivo: Um modelo de progress\u00e3o J Am Acad Dermatol 2011 (epub antes da impress\u00e3o).<\/li>\n
  5. Wiegell SR, et al: Fotodin\u00e2mica fotodin\u00e2mica mediada pela luz do dia de queratoses act\u00ednicas moderadas a espessas do rosto e couro cabeludo: um estudo multic\u00eantrico randomizado. Br J Dermatol 2012; 166: 1327-1332.<\/li>\n
  6. Krawtchenko N, et al: Um estudo randomizado de imiquimodvs t\u00f3picos de 5%. Tema 5-fluorouracil vs. criocirurgia em doentes imunocompetentes com queratoses act\u00ednicas: uma compara\u00e7\u00e3o de resultados cl\u00ednicos e histol\u00f3gicos incluindo um ano de seguimento. Br J Dermatol 2007; 157: 34-40.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
      \n
    • As queratoses act\u00ednicas s\u00e3o um marcador dos danos solares cr\u00f3nicos e da carcinog\u00e9nese da pele.<\/li>\n
    • O tratamento precoce das queratoses act\u00ednicas \u00e9 indicado.<\/li>\n
    • Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento para ceratoses act\u00ednicas.<\/li>\n
    • A educa\u00e7\u00e3o e um conceito de tratamento individual s\u00e3o fundamentais na terapia de ceratoses act\u00ednicas<\/li>\n<\/ul>\n

      UM RETENIR<\/em><\/h4>\n
        \n
      • Les k\u00e9ratoses actiniques sont un marqueur d’une l\u00e9sion solaire chronique et d’une canc\u00e9risation de la peau.<\/em><\/li>\n
      • Le traitement pr\u00e9coce des k\u00e9ratoses actiniques est recommand\u00e9.<\/em><\/li>\n
      • Il existe de nombreuses possibilit\u00e9s de traitement des k\u00e9ratoses actiniques.<\/em><\/li>\n
      • L’\u00e9valuation et un concept de traitement individuel sont fondamentaux dans le traitement des k\u00e9ratoses actiniques.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(3): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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