{"id":345232,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quais-sao-as-oportunidades-e-os-riscos\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"quais-sao-as-oportunidades-e-os-riscos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-sao-as-oportunidades-e-os-riscos\/","title":{"rendered":"Quais s\u00e3o as oportunidades e os riscos?"},"content":{"rendered":"

Os inibidores da bomba de pr\u00f3tons (PPIs) s\u00e3o a terceira classe de medicamentos mais utilizados na pr\u00e1tica cl\u00ednica actual a n\u00edvel mundial, depois dos antibi\u00f3ticos e estatinas (Tab. 1). Estes inibidores de \u00e1cido altamente potentes curam e melhoram eficazmente os sintomas da doen\u00e7a do refluxo gastro-esof\u00e1gico e outras doen\u00e7as causadas pelo \u00e1cido estomacal. No entanto, com a utiliza\u00e7\u00e3o generalizada e frequentemente a longo prazo dos PPI, mesmo pequenos riscos para a sa\u00fade s\u00e3o relevantes. A tarefa do m\u00e9dico de fam\u00edlia \u00e9 evitar o uso desnecess\u00e1rio de PPI sem privar os pacientes com boas indica\u00e7\u00f5es deste medicamento eficaz. O artigo seguinte d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das indica\u00e7\u00f5es e riscos na utiliza\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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Qual \u00e9 o papel dos PPI no tratamento da doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico (DRGE)?<\/strong> Os PPIs s\u00e3o a classe mais eficaz de medicamentos para a GERD. Devido \u00e0 disponibilidade de PPIs, a maioria dos pacientes com sintomas t\u00edpicos de refluxo (por exemplo, azia, regurgita\u00e7\u00e3o \u00e1cida) pode ser bem tratada pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral ou mesmo por auto-medica\u00e7\u00e3o com PPIs [1,2]. Esclarecimentos adicionais ou encaminhamento para um gastroenterologista s\u00f3 s\u00e3o necess\u00e1rios para o tratamento dos sintomas de refluxo que s\u00e3o refract\u00e1rios \u00e0 terapia. Tamb\u00e9m \u00e9 importante verificar sempre a indica\u00e7\u00e3o de terapia a longo prazo com PPIs em pacientes sem sintomas. Muitas vezes a dose pode ser reduzida e at\u00e9 40% de todos os pacientes permanecem sem sintomas durante meses, mesmo depois de descontinuarem os PPI [3]. Esta propor\u00e7\u00e3o pode ser ainda aumentada atrav\u00e9s da administra\u00e7\u00e3o de medicamentos a pedido (por exemplo, anti\u00e1cidos, alginatos como o Gaviscon\u00ae<\/sup>) [2].<\/p>\n

Com PPIs, esofagite de refluxo e estrangulamentos p\u00e9pticos como complica\u00e7\u00f5es da DRGE podem curar ou ser evitadas [4]. O es\u00f3fago de Barrett \u00e9 outra consequ\u00eancia clinicamente importante do GERD e pode levar ao adenocarcinoma do es\u00f3fago em cerca de 0,2% por ano [5]. Estudos de controlo de casos sugerem que os PPIs podem impedir a progress\u00e3o para o carcinoma aqui [6]. Os resultados do grande estudo ASPECT, prospectivo e randomizado, estar\u00e3o em breve dispon\u00edveis para esclarecer definitivamente esta quest\u00e3o [7]. Na nossa opini\u00e3o, a terapia a longo prazo com um PPI j\u00e1 est\u00e1 indicada para o es\u00f3fago de Barrett.
\nAs manifesta\u00e7\u00f5es extra-esof\u00e1gicas de GERD incluem tosse cr\u00f3nica, rouquid\u00e3o e sensa\u00e7\u00e3o de globo. Nestes doentes, a rela\u00e7\u00e3o entre refluxo e sintomas \u00e9 menos clara e as queixas de ORL (sinusite cr\u00f3nica, “gotejamento p\u00f3s-nasal”) bem como as doen\u00e7as pneumol\u00f3gicas podem contribuir para a patog\u00e9nese [1]. As taxas de sucesso do tratamento com PPI s\u00e3o correspondentemente mais modestas [8].<\/p>\n

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Se os sintomas persistirem, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral tem duas op\u00e7\u00f5es: tratamento emp\u00edrico com PPI ao dobro da dose padr\u00e3o durante oito a doze semanas, e medi\u00e7\u00e3o objectiva do pH para determinar a gravidade da exposi\u00e7\u00e3o ao \u00e1cido esof\u00e1gico e a rela\u00e7\u00e3o entre os sintomas de refluxo e os sintomas extra-esof\u00e1gicos [8]. O doente deve ser envolvido nesta decis\u00e3o. \u00c9 importante que em caso de tratamento PPI mal sucedido ou medi\u00e7\u00e3o negativa do pH, o PPI deve ser interrompido.<\/p>\n

\u00dalcera p\u00e9ptica de indica\u00e7\u00e3o<\/h4>\n

Os PPIs s\u00e3o os medicamentos b\u00e1sicos para o tratamento da \u00falcera p\u00e9ptica e das suas complica\u00e7\u00f5es. Assim, na situa\u00e7\u00e3o de hemorragia, a neutraliza\u00e7\u00e3o do pH g\u00e1strico pode activar a coagula\u00e7\u00e3o do sangue e limitar a hemorragia [9]. Al\u00e9m disso, a maioria das \u00falceras g\u00e1stricas ou duodenais cicatrizam dentro de algumas semanas ap\u00f3s a terapia com PPI [10]. Os PPIs tamb\u00e9m fazem parte da terapia de erradica\u00e7\u00e3o do H. pylori. Tamb\u00e9m aqui, o PPI deve ser interrompido ap\u00f3s a \u00falcera ter sarado e o factor de risco ter sido removido. A terapia PPI cont\u00ednua para a profilaxia do desenvolvimento de \u00falceras ou recidiva de \u00falceras \u00e9 indicada em doentes de alto risco que tomam AINE e em doentes que j\u00e1 tiveram uma \u00falcera e t\u00eam factores de risco n\u00e3o modific\u00e1veis [11].<\/p>\n

Indica\u00e7\u00e3o de dispepsia funcional<\/h2>\n

Os PPIs s\u00e3o eficazes no tratamento da dispepsia funcional (FD) em alguns casos e tamb\u00e9m podem ser dados empiricamente na aus\u00eancia de sintomas de alarme e ap\u00f3s excluir a infec\u00e7\u00e3o por H. pylori. Infelizmente, a taxa de sucesso dos PPIs para esta indica\u00e7\u00e3o \u00e9 baixa (“n\u00famero necess\u00e1rio para tratar”, NNT: 10, em compara\u00e7\u00e3o com NNT 2-3 para sintomas t\u00edpicos de refluxo) [12].<\/p>\n

N\u00e3o-resposta \u00e0 administra\u00e7\u00e3o PPI<\/h2>\n

Nem todos os sintomas de GERD respondem ao tratamento com PPI. Por exemplo, os sintomas de refluxo volum\u00e9trico podem ser reduzidos pela medica\u00e7\u00e3o no melhor dos casos. Mesmo para pacientes com sintomas t\u00edpicos de DRGE (Fig. 1)<\/strong>, o efeito da PPI n\u00e3o \u00e9 perfeito.<\/p>\n

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Embora at\u00e9 90% de todos os pacientes respondam ao tratamento, cerca de um ter\u00e7o de todos os pacientes em terapia PPI a longo prazo n\u00e3o se tornam completamente livres de sintomas [1,2]. Al\u00e9m disso, um grande n\u00famero de pacientes com DRGE tomam medicamentos de venda livre, para al\u00e9m do PPI [13]. Sugerimos uma abordagem sequencial no caso de uma resposta insatisfat\u00f3ria ao PPI (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Se os sintomas s\u00e3o t\u00edpicos sob PPI, deve ser experimentada uma prepara\u00e7\u00e3o de alginato (por exemplo, Gaviscon\u00ae<\/sup>). Os alginatos formam uma camada viscosa em frente \u00e0 entrada do es\u00f3fago e podem assim impedir o refluxo \u00e1cido e n\u00e3o-\u00e1cido [14]. Al\u00e9m disso, o PPI poderia ser alterado e\/ou a dose aumentada.<\/p>\n

Em caso de sintomas at\u00edpicos ou de n\u00e3o resposta \u00e0 PPI apesar das medidas mencionadas, devem ser realizados mais diagn\u00f3sticos gastroenterol\u00f3gicos. A primeira indica\u00e7\u00e3o \u00e9 uma gastroscopia para excluir uma \u00falcera p\u00e9ptica ou neoplasia. Se os resultados forem normais, deve ent\u00e3o ser efectuada uma manometria e uma medi\u00e7\u00e3o da imped\u00e2ncia de pH para identificar a causa das queixas [1,2]. Por exemplo, apenas cerca de metade de todos os doentes com “queixas de refluxo” que s\u00e3o encaminhados para um laborat\u00f3rio funcional gastroenterol\u00f3gico t\u00eam uma doen\u00e7a de refluxo objectiv\u00e1vel (Fig. 3) <\/strong>[15]. Por exemplo, os doentes que sofrem de acalasia s\u00e3o inicialmente mal diagnosticados como doentes com DRGE em cerca de 40% dos casos e tratados com PPI [16].<\/p>\n

Um diagn\u00f3stico exacto das queixas refract\u00e1rias permite ent\u00e3o um tratamento espec\u00edfico (figs. 2 e 3) <\/strong>. Se o refluxo \u00e1cido for confirmado como a causa da queixa, a supress\u00e3o de \u00e1cido deve ser ainda mais optimizada. Na aus\u00eancia de refluxo patol\u00f3gico, mas na presen\u00e7a de associa\u00e7\u00e3o sintom\u00e1tica entre refluxo e azia ou dor tor\u00e1cica (o chamado “es\u00f3fago sens\u00edvel”), podem ser administrados alginatos para al\u00e9m de PPIs. Al\u00e9m disso, a sensibilidade visceral pode ser modulada com antidepressivos de baixa dose (por exemplo, amitriptilina 25 mg noct\u00e9). Na aus\u00eancia de doen\u00e7a de refluxo e associa\u00e7\u00e3o de sintomas, o PPI pode ser descontinuado. Em vez disso, uma perturba\u00e7\u00e3o de motilidade ou uma perturba\u00e7\u00e3o psicossom\u00e1tica deve ser tratada, se necess\u00e1rio, ou devem ser organizados outros diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

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Ressalto \u00e1cido de risco<\/h2>\n

\u00c9 a experi\u00eancia cl\u00ednica que a azia se agrava muitas vezes brevemente ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o de uma PPI. Os sintomas de refluxo podem ser desencadeados ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de PPI a curto prazo, mesmo em sujeitos anteriormente livres de sintomas [17]. Este efeito de ricochete pode dificultar a descontinua\u00e7\u00e3o dos PPIs e contribuir para a administra\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria de PPIs [18]. Se os sintomas de ressalto ocorrerem ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o, o PPI deve ser reduzido gradualmente (por exemplo, uma semana dose \u00fanica padr\u00e3o, uma semana meia dose padr\u00e3o). Al\u00e9m disso, recomendamos anti\u00e1cidos ou alginatos, conforme necess\u00e1rio, durante o desmame.<\/p>\n

Outros riscos de um PPI<\/h2>\n

Ao contr\u00e1rio dos receios iniciais, os PPIs n\u00e3o aumentam<\/em> o risco de cancro g\u00e1strico [19]. Muitos estudos de controlo de casos encontraram uma associa\u00e7\u00e3o de risco de cancro com a indica\u00e7\u00e3o de tratamento com PPI (DRGE, \u00falceras g\u00e1stricas, etc.) mas n\u00e3o com a utiliza\u00e7\u00e3o de PPI [20]. Por outro lado, um PPI pode mascarar sintomas de cancro g\u00e1strico. Portanto, a gastroscopia \u00e9 obrigat\u00f3ria em caso de sintomas de alarme antes do tratamento emp\u00edrico com PPI e deve ser sempre considerada novamente em caso de efeito de PPI insuficiente.<\/p>\n

A perda do efeito antibacteriano do \u00e1cido g\u00e1strico aumenta o risco de enterite infecciosa<\/em> com shigella e salmonela, entre outros [21]. Especialmente para doentes hospitalizados ou com necessidade de cuidados, o aumento do risco de infec\u00e7\u00f5es por Clostridium difficile (HR 2,5) ou pneumonia (HR 1,4) \u00e9 prov\u00e1vel que seja relevante [22]. Nos doentes com cirrose hep\u00e1tica, as PPIs n\u00e3o podem parar o sangramento da varizes esof\u00e1gica, mas podem aumentar o risco de peritonite bacteriana espont\u00e2nea, pelo que n\u00e3o devem ser administradas neste grupo de doentes [23].<\/p>\n

As considera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas tamb\u00e9m sugerem uma absor\u00e7\u00e3o reduzida de vitamina B12, c\u00e1lcio, magn\u00e9sio e ferro com utiliza\u00e7\u00e3o de PPI [24]. Com a abund\u00e2ncia actual de alimentos com quantidades suficientes de vitaminas e minerais, este risco raramente \u00e9 relevante [24]. No entanto, em caso de queixas compat\u00edveis com a subnutri\u00e7\u00e3o destas subst\u00e2ncias mencionadas, o controlo deve ser generoso. Estudos da associa\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m identificaram a osteoporose como uma poss\u00edvel complica\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o de PPI a longo prazo (RH para risco de fractura 1,25) [25]. \u00c9 importante notar que todos estes riscos foram encontrados em estudos de caso-controlo, mas n\u00e3o em grandes ensaios prospectivos aleat\u00f3rios, pelo que n\u00e3o est\u00e3o livres da influ\u00eancia de poss\u00edveis confundidores.<\/p>\n

As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas dos PPIs e outros riscos est\u00e3o resumidas no Quadro 2<\/strong>. Uma interac\u00e7\u00e3o medicamentosa inicialmente temida entre PPI e clopidogrel foi refutada em estudos recentes. Os PPI, por exemplo, implicam o risco te\u00f3rico de bloqueio do clopidogrel, uma vez que podem bloquear o citocromo CYP2C19, que \u00e9 importante para a activa\u00e7\u00e3o do clopidogrel. No entanto, num grande estudo em que os pacientes receberam clopidogrel sozinho ou juntamente com um PPI ap\u00f3s a inser\u00e7\u00e3o de um stent coron\u00e1rio, o risco de eventos adversos card\u00edacos foi exactamente o mesmo em ambos os bra\u00e7os do estudo com menos eventos adversos gastrointestinais com PPI [26]. Assim, a interac\u00e7\u00e3o farmacol\u00f3gica do PPI e do clopidogrel n\u00e3o \u00e9 relevante na pr\u00e1tica. Este discurso mostra como as considera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas podem ocasionalmente induzir em erro e como a “morbidez” confusa pode fingir interac\u00e7\u00f5es relevantes em estudos de caso-controlo.<\/p>\n

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A indica\u00e7\u00e3o adequada \u00e9 crucial<\/h2>\n

Apesar de todas as vantagens, \u00e9 importante alertar contra o uso acr\u00edtico destas drogas: As estimativas sugerem que 25-75% de todos os pacientes tratados com PPIs n\u00e3o t\u00eam uma indica\u00e7\u00e3o adequada. Em s\u00e9ries de casos t\u00edpicos de pacientes hospitalizados, 20% tomam PPI na admiss\u00e3o, 40% s\u00e3o iniciados com PPI durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o e 50% s\u00e3o encontrados com PPI na medica\u00e7\u00e3o de alta [27]. Isto \u00e9 quase sempre sem indica\u00e7\u00e3o adequada e sem que na carta de alta seja sugerido um tempo para uma revis\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o. Os pacientes hospitalizados frequentemente s\u00e3o assim suscept\u00edveis de serem tratados frequentemente com PPIs tamb\u00e9m em regime ambulat\u00f3rio [28]. \u00c9 precisamente este grupo de pacientes que \u00e9 vulner\u00e1vel aos problemas acima mencionados.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • A introdu\u00e7\u00e3o de PPIs como inibidores seguros e eficazes da secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida teve um grande impacto positivo no tratamento de muitas doen\u00e7as gastro-esof\u00e1gicas.<\/li>\n
  • No entanto, \u00e9 preciso ser avisado contra uma utiliza\u00e7\u00e3o acr\u00edtica destes medicamentos.<\/li>\n
  • Continua a ser a tarefa respons\u00e1vel do GP parar o PPI “desnecess\u00e1rio”, continuar o PPI “necess\u00e1rio”, \u00fatil na dose efectiva mais baixa e, sobretudo, distinguir com certeza entre as duas situa\u00e7\u00f5es.<\/li>\n<\/ul>\n

    UM RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
      \n
    • La mise sur le march\u00e9 des IPP comme inhibiteurs s\u00fbrs et efficaces de la s\u00e9cr\u00e9tion d’acide a eu un important effet positif sur le traitement de nombreuses maladies de l’estomac et de l’oesophage.<\/em><\/li>\n
    • Toutefois une mise en garde contre une utilisation irrationnelle de ces m\u00e9dicaments est n\u00e9cessaire.<\/em><\/li>\n
    • H\u00e1 um elevado n\u00edvel de responsabilidade por parte do m\u00e9dico de fam\u00edlia em parar as PPIs “in\u00fateis”, em continuar as PPIs “necess\u00e1rias” nas doses mais eficazes e, sobretudo, em diferenciar as duas situa\u00e7\u00f5es com precis\u00e3o.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      Prof. Dr. med. Mark Fox
      \nPD Dr. Med. Benjamin Misselwitz
      \nDaniel Pohl, MD<\/strong><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
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      20. Tamim H, et al.: Associa\u00e7\u00e3o entre o uso de f\u00e1rmacos supressores de \u00e1cidos e o risco de cancro g\u00e1strico. Um estudo de caso-controlo aninhado. Drug Saf 2008; 31(8): 675-684.<\/li>\n
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      28. Arasaradnam RP, et al: Auditoria ao inibidor de bomba de pr\u00f3tons (PPI) prescrevendo: est\u00e3o as directrizes da NICE a ser seguidas? Clin Med 2003 Jul-Aug; 3(4): 387-388.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(6): 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Os inibidores da bomba de pr\u00f3tons (PPIs) s\u00e3o a terceira classe de medicamentos mais utilizados na pr\u00e1tica cl\u00ednica actual a n\u00edvel mundial, depois dos antibi\u00f3ticos e estatinas (Tab. 1). Estes inibidores…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44157,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Medica\u00e7\u00e3o com inibidores de bomba de pr\u00f3tons ","footnotes":""},"category":[11524,11407,11551],"tags":[31661,52884,52761,18817,18821,52888,52878],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345232","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-rx-pt","tag-dispepsia","tag-exposicao-ao-acido-esofagico","tag-inibidor-da-bomba-de-protons","tag-ppi-pt-pt","tag-refluxo","tag-ricochete-acido","tag-ulcera-peptica-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 13:42:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345236,"slug":"cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos","post_title":"\u00bfCu\u00e1les son las oportunidades y los riesgos?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345232","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345232"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345232\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44157"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345232"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345232"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345232"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345232"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}