{"id":345280,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-deficiencia-de-ferro-e-a-anemia-pioram-o-prognostico-na-insuficiencia-cardiaca\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"a-deficiencia-de-ferro-e-a-anemia-pioram-o-prognostico-na-insuficiencia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-deficiencia-de-ferro-e-a-anemia-pioram-o-prognostico-na-insuficiencia-cardiaca\/","title":{"rendered":"A defici\u00eancia de ferro e a anemia pioram o progn\u00f3stico na insufici\u00eancia card\u00edaca"},"content":{"rendered":"

A defici\u00eancia de ferro \u00e9 uma comorbidade comum na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e est\u00e1 associada a uma morbilidade e mortalidade acrescidas, independentemente da presen\u00e7a de anemia. Em caso de insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, deve ser realizado um rastreio anual da anemia. O estado do ferro (ferritina s\u00e9rica, satura\u00e7\u00e3o da transferrina) e CRP devem ser realizados. Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da defici\u00eancia de ferro de acordo com o estudo FAIR-HF s\u00e3o: ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l (defici\u00eancia absoluta de ferro), ferritina s\u00e9rica 100-299 \u03bcg\/l e satura\u00e7\u00e3o da transferrina <20% (defici\u00eancia funcional de ferro). Para a insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica sintom\u00e1tica, a substitui\u00e7\u00e3o do ferro parenteral, de prefer\u00eancia com carboximaltose de ferro, deve ser considerada para melhorar os sintomas.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica \u00e9 uma doen\u00e7a comum, afecta muitos sistemas de \u00f3rg\u00e3os e ainda tem um mau progn\u00f3stico, apesar de directrizes de tratamento bem estabelecidas. Esta \u00e9 uma das raz\u00f5es pelas quais a investiga\u00e7\u00e3o sobre factores de risco modific\u00e1veis tem ganho import\u00e2ncia nos \u00faltimos anos. A anemia e a defici\u00eancia de ferro como co-factores frequentes desempenham um papel progn\u00f3stico importante. A preval\u00eancia de defici\u00eancia de ferro em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica \u00e9 de cerca de 50% [1]. Os doentes hospitalizados com insufici\u00eancia card\u00edaca e anemia da NYHA IV apresentaram defici\u00eancia de ferro em cerca de 73% de acordo com bi\u00f3psias de medula \u00f3ssea [2]. A presen\u00e7a de anemia ou defici\u00eancia de ferro \u00e9 tamb\u00e9m um indicador independente e forte de mau progn\u00f3stico [3]. No maior estudo FAIR-HF (Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency) at\u00e9 \u00e0 data, a correc\u00e7\u00e3o da defici\u00eancia de ferro atrav\u00e9s da suplementa\u00e7\u00e3o com ferro intravenoso n\u00e3o teve qualquer efeito na mortalidade e morbilidade, mas foi capaz de melhorar significativamente a capacidade de exerc\u00edcio e os sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica, mesmo no caso de defici\u00eancia de ferro sem anemia [4]. Outras abordagens para o tratamento da anemia, como os derivados da eritropoietina, tamb\u00e9m foram investigadas v\u00e1rias vezes. Devido \u00e0 sua controversa efic\u00e1cia e efeitos secund\u00e1rios cardiovasculares a longo prazo, n\u00e3o s\u00e3o mencionados nas directrizes da ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia) para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica [5].<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

Os mecanismos subjacentes da anemia ou defici\u00eancia de ferro s\u00e3o multifactoriais e largamente an\u00e1logos aos de outras doen\u00e7as sist\u00e9micas cr\u00f3nicas como a artrite reumat\u00f3ide ou a doen\u00e7a de Crohn. As formas mais comuns de anemia na insufici\u00eancia card\u00edaca s\u00e3o, de longe, a anemia inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica (60%), seguida da anemia por defici\u00eancia de ferro (21%) [3]. Muitas vezes trata-se de uma defici\u00eancia “funcional” de ferro, em que as reservas de ferro s\u00e3o suficientemente preenchidas, mas a liberta\u00e7\u00e3o e a reabsor\u00e7\u00e3o intestinal do ferro e, portanto, a biodisponibilidade s\u00e3o inibidas. Al\u00e9m da eritropoiese, o ferro tamb\u00e9m tem fun\u00e7\u00f5es importantes nos processos metab\u00f3licos do cora\u00e7\u00e3o e do m\u00fasculo esquel\u00e9tico (enzima da cadeia respirat\u00f3ria), o que pode influenciar o desempenho.<\/p>\n

Inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica<\/h2>\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1 associada a um processo inflamat\u00f3rio cr\u00f3nico, na sua maioria subcl\u00ednico. Isto leva \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias (IL-6) e do factor de necrose tumoral (TNF), que reduzem a produ\u00e7\u00e3o de EPO e a sensibilidade da medula \u00f3ssea \u00e0 EPO. Al\u00e9m disso, a IL-6 promove a s\u00edntese hep\u00e1tica e a liberta\u00e7\u00e3o da hepcidina da fase aguda da prote\u00edna. Isto, por sua vez, inibe a ferroportina, de modo que a absor\u00e7\u00e3o e mobiliza\u00e7\u00e3o do ferro intestinal a partir das lojas s\u00e3o inibidas.<\/p>\n

Outros co-factores importantes que podem causar anemia ou defici\u00eancia de ferro s\u00e3o a redu\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de eritropoietina na insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, defici\u00eancia de vitamina B12 ou \u00e1cido f\u00f3lico devido \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o, e perda de sangue gastrointestinal oculto sob anticoagulantes orais. A utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina tamb\u00e9m pode favorecer o desenvolvimento da anemia, inibindo a s\u00edntese da EPO [6]  (Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico de defici\u00eancia de ferro<\/h2>\n

Todos os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica NYHA II devem ser submetidos a um rastreio de anemia, incluindo uma an\u00e1lise ao sangue. Estado do ferro (contagem de sangue, ferritina plasm\u00e1tica, satura\u00e7\u00e3o de transferrina, receptor de transferrina sol\u00favel). Isto tamb\u00e9m corresponde \u00e0s Orienta\u00e7\u00f5es do CES 2012 [7]. Na presen\u00e7a de anemia (Hb <12 g\/dl nas mulheres, Hb <13 g\/dl nos homens), deve ser realizado um exame de rotina das causas mais comuns de anemia. A ferritina s\u00e9rica, como uma prote\u00edna de fase aguda, pode ser elevada com actividade inflamat\u00f3ria, pelo que uma ferritina s\u00e9rica normal n\u00e3o exclui a defici\u00eancia de ferro. Por conseguinte, deve ser sempre determinado um PCR para estimar a actividade inflamat\u00f3ria e o valor diagn\u00f3stico da ferritina s\u00e9rica.<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ferritina do soro, os valores de refer\u00eancia de aproximadamente >20 \u03bcg\/l nas mulheres e >30 \u03bcg\/l nos homens aplicam-se em indiv\u00edduos saud\u00e1veis. Nas doen\u00e7as cr\u00f3nicas, contudo, uma defici\u00eancia de ferro j\u00e1 pode estar presente com uma ferritina de <100 \u03bcg\/l.<\/p>\n

A diferencia\u00e7\u00e3o entre defici\u00eancia absoluta e funcional de ferro na anemia inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica pode ser feita com base na ferritina s\u00e9rica e na satura\u00e7\u00e3o da transferrina (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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No caso de anemia por defici\u00eancia absoluta de ferro, a perda de sangue gastrointestinal tamb\u00e9m deve ser exclu\u00edda.<\/p>\n

C\u00e1lculo do d\u00e9fice e das necessidades de ferro<\/h2>\n

A f\u00f3rmula de Ganzoni (Fig. 2)<\/strong>, que \u00e9 conhecida desde 1970, \u00e9 ainda hoje o m\u00e9todo mais utilizado para o c\u00e1lculo do d\u00e9fice de ferro [8]. O peso corporal e a hemoglobina alvo podem ser utilizados para estimar as necessidades de ferro.<\/p>\n

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De acordo com a recomenda\u00e7\u00e3o do fabricante de carboximaltose de ferro (Ferinject\u00ae<\/sup>), um alvo Hb de 13 g\/dl e uma reserva de ferro de 15 mg\/kg deve ser utilizado para um peso corporal inferior a 35 kg. Para um peso corporal superior a 35 kg, recomenda-se um Hb alvo de 15 g\/dl e um ferro de reserva constante de 500 mg. Como regra geral, pode presumir-se um d\u00e9fice de ferro de aproximadamente 1000 mg de ferro para a maioria dos pacientes.<\/p>\n

Terapia da defici\u00eancia de ferro – Como substituir?<\/h2>\n

Substitui\u00e7\u00e3o oral: <\/strong>A experi\u00eancia anterior demonstrou que a substitui\u00e7\u00e3o oral por ferro, especialmente em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, teve pouco sucesso devido \u00e0s altera\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas da parede intestinal, ao perfil desfavor\u00e1vel dos efeitos secund\u00e1rios e \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da terapia. Em doentes com anemia inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica, o ferro administrado oralmente era pouco absorvido e s\u00f3 podia encher insuficientemente as reservas de ferro medidas pela ferritina do soro [9].<\/p>\n

Substitui\u00e7\u00e3o do ferro intravenoso: <\/strong>A aplica\u00e7\u00e3o do ferro parenteral evita a absor\u00e7\u00e3o enteral prejudicada e tamb\u00e9m a inibi\u00e7\u00e3o mediada pela hepcidina da liberta\u00e7\u00e3o de ferro. Nas Orienta\u00e7\u00f5es ESC 2012, a substitui\u00e7\u00e3o do ferro parenteral por carboximaltose de ferro, que foi utilizada no estudo FAIR-HF, \u00e9 tamb\u00e9m mencionada pela primeira vez como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para defici\u00eancia de ferro ou anemia por defici\u00eancia de ferro na insufici\u00eancia card\u00edaca [7].<\/p>\n

O estudo FAIR-HF foi publicado em 2009 e foi o primeiro grande estudo prospectivo duplo-cego, controlado por placebo, para investigar o tratamento da defici\u00eancia de ferro na insufici\u00eancia card\u00edaca usando carboximaltose de ferro i.v. [4]. Um total de 459 pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica (NYHA II [LVEF <40%] e NYHA III [LVEF <45%]) e defici\u00eancia de ferro (ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l ou ferritina s\u00e9rica de 100-299 \u03bcg\/l e satura\u00e7\u00e3o de transferrina <20%) foram aleatorizados 2:1 (terapia vs. placebo). Os doentes com e sem anemia foram inclu\u00eddos para uma gama de hemoglobina de 9,5-13,3 g\/dl.<\/p>\n

Usando a f\u00f3rmula de Ganzoni descrita anteriormente, o d\u00e9fice de ferro foi calculado e 200 mg de carboximaltose de ferro foi administrada i.v. semanalmente at\u00e9 que o d\u00e9fice de ferro calculado fosse reabastecido. Subsequentemente, uma dose de manuten\u00e7\u00e3o de 200 mg i.v. foi administrada de quatro em quatro semanas at\u00e9 \u00e0 24\u00aa semana do estudo. Ap\u00f3s 24 semanas, houve uma melhoria significativa nos pontos finais prim\u00e1rios do estado de sa\u00fade subjectivo (“auto-avalia\u00e7\u00e3o global do paciente reportado”) e da classifica\u00e7\u00e3o da NYHA.<\/p>\n

Os pontos finais secund\u00e1rios pr\u00e9-definidos de desempenho f\u00edsico (dist\u00e2ncia no teste de caminhada de 6 minutos) e qualidade de vida subjectiva foram tamb\u00e9m significativamente melhorados no grupo da carboximalose f\u00e9rrica ap\u00f3s apenas quatro semanas. As an\u00e1lises de subgrupos mostraram benef\u00edcios semelhantes em doentes com ou sem anemia subjacente. N\u00e3o houve diferen\u00e7as entre os grupos de estudo em termos de mortalidade por todas as causas, morbilidade e hospitaliza\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Estes resultados confirmaram igualmente os resultados de estudos de menor dimens\u00e3o anteriormente publicados, todos eles revelando efeitos terap\u00eauticos favor\u00e1veis da suplementa\u00e7\u00e3o de i.v. ferro medida pela capacidade de exerc\u00edcio, classifica\u00e7\u00e3o da NYHA e qualidade de vida em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e anemia ou defici\u00eancia de ferro [10\u201312].<\/p>\n

Agentes estimulantes da eritropoiese (ESA): <\/strong>O uso de darbepoietina em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica e anemia foi investigado no estudo RED-HF (Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure) publicado em 2013 [5]. N\u00e3o foi poss\u00edvel demonstrar um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia significativo com a darbepoietina, mas houve significativamente mais complica\u00e7\u00f5es tromboemb\u00f3licas no grupo da darbepoietina. Assim, o tratamento da anemia com ESA n\u00e3o \u00e9 geralmente recomendado em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, a menos que haja uma indica\u00e7\u00e3o do lado nefrol\u00f3gico.<\/p>\n

Conclus\u00f5es e recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para a pr\u00e1tica<\/h2>\n

A defici\u00eancia de ferro e a anemia s\u00e3o co-factores progn\u00f3sticos importantes e mostram uma elevada preval\u00eancia em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica. T\u00eam um impacto significativo na qualidade de vida e no desempenho. Um rastreio laboratorial anual de rotina com contagem de sangue e estado do ferro incl. A ferritina s\u00e9rica e a satura\u00e7\u00e3o da transferrina devem ser feitas em todos os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica. Se estiver presente uma defici\u00eancia inexplicada de ferro, s\u00e3o indicados esclarecimentos de diagn\u00f3stico diferencial de anemia, em particular uma pesquisa endosc\u00f3pica de hemorragia.<\/p>\n

A fim de melhorar a sintomatologia e o desempenho dos pacientes, recomendamos que se considere a substitui\u00e7\u00e3o do ferro parenteral, an\u00e1loga aos crit\u00e9rios de inclus\u00e3o do estudo FAIR-HF, em pacientes com ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l ou uma ferritina s\u00e9rica entre 100 e 299 \u03bcg\/l e uma satura\u00e7\u00e3o de transferrina <20%. Com base nos dados actuais e na fraca disponibilidade fisiopatol\u00f3gica de ferro na insufici\u00eancia card\u00edaca, recomenda-se uma terapia de substitui\u00e7\u00e3o de baixa dose com 200 mg i.v. uma vez por semana at\u00e9 que o d\u00e9fice de ferro calculado seja atingido (ver f\u00f3rmula de Ganzoni).<\/p>\n

Se a administra\u00e7\u00e3o de doses \u00fanicas mais elevadas (por exemplo, 500 mg, 1000 mg) \u00e9 igualmente segura e eficaz na insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1 actualmente a ser investigada em ensaios cl\u00ednicos. Em termos das provas at\u00e9 \u00e0 data relativas \u00e0 melhoria dos sintomas e ao perfil mais favor\u00e1vel dos efeitos secund\u00e1rios, acreditamos que a carboximaltose de ferro sem dextrano \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 sacarose de ferro.<\/p>\n

Para avaliar o efeito da suplementa\u00e7\u00e3o com ferro em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca no que diz respeito aos pontos extremos dif\u00edceis da mortalidade, hospitaliza\u00e7\u00f5es e efeitos a longo prazo, s\u00e3o necess\u00e1rios mais ensaios adequadamente alimentados e controlados por placebo. Neste momento, a quest\u00e3o tamb\u00e9m permanece sem resposta quanto a saber se a substitui\u00e7\u00e3o do ferro intravenoso proporciona o mesmo benef\u00edcio em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada. A este respeito, o estudo FAIR-HFpEF est\u00e1 a ser planeado.<\/p>\n

Lukas Meier, MD<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h4>\n
    \n
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  12. Okonko DO, et al: Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51(2): 103-112.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(3): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A defici\u00eancia de ferro \u00e9 uma comorbidade comum na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e est\u00e1 associada a uma morbilidade e mortalidade acrescidas, independentemente da presen\u00e7a de anemia. Em caso de insufici\u00eancia…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":43847,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Ferro e insufici\u00eancia card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11367,11397,11524,11365,11551],"tags":[12763,27736,53055,12755,53095,23753,53098,30165,53100,49611,53102,53093,12185,33463,19735,23480,53103,29903],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345280","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anemia-pt-pt","tag-citoquinas","tag-cofactor-pt-pt","tag-deficiencia-de-ferro","tag-estudo-fair-hf","tag-ferinject-pt-pt","tag-ferritina-de-soro","tag-ferro-de-engomar","tag-formula-de-ganzoni","tag-haemoglobina","tag-hemograma","tag-il-6-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-oep","tag-plasma-pt-pt","tag-saturacao-da-transferrina","tag-sintese-epo","tag-tnf-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 17:21:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345282,"slug":"la-falta-de-hierro-y-la-anemia-empeoran-el-pronostico-en-la-insuficiencia-cardiaca","post_title":"La falta de hierro y la anemia empeoran el pron\u00f3stico en la insuficiencia cardiaca","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-falta-de-hierro-y-la-anemia-empeoran-el-pronostico-en-la-insuficiencia-cardiaca\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345280","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345280"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345280\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/43847"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345280"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345280"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345280"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345280"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}