{"id":345281,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/noticias-e-destaques-cientificos\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"noticias-e-destaques-cientificos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/noticias-e-destaques-cientificos\/","title":{"rendered":"Not\u00edcias e destaques cient\u00edficos"},"content":{"rendered":"

No final de Mar\u00e7o, mais de 13’000 cardiologistas de todo o mundo reuniram-se em Washington DC para apresentar e discutir as \u00faltimas descobertas cient\u00edficas no campo da preven\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico e terapia das doen\u00e7as cardiovasculares na reuni\u00e3o anual do American College of Cardiology (ACC).<\/strong><\/p>\n

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Os destaques cient\u00edficos deste congresso inclu\u00edram importantes \u00e1reas tem\u00e1ticas do campo da terapia invasiva das doen\u00e7as cardiovasculares e inclu\u00edram terapia assistida por cateter de estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (TAVI), tratamento endovascular da hipertens\u00e3o arterial refrat\u00e1ria e o uso de antagonistas directos de trombina durante a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea prim\u00e1ria em doentes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio com supradesnivelamento do segmento ST. Abaixo resumimos os principais resultados do estudo CoreValve U.S. Pivotal High-Risk, o estudo Simplicity HTN-3 Investigation e o estudo HEAT-PPCI (How Effective are Antithrombotic Therapies in PPCI).<\/p>\n

Implanta\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvula a\u00f3rtica Transcatheter com a biopr\u00f3tese CoreValve<\/h2>\n

TAVI tem sido o tratamento estabelecido para pacientes inoper\u00e1veis com estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica sintom\u00e1tica desde que demonstrou um benef\u00edcio significativo de sobreviv\u00eancia numa compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria apenas com a terapia medicamentosa (mortalidade na PARTE B: TAVI 30,7% versus 50,7% com terapia medicamentosa a um ano, p<0,001). Al\u00e9m disso, a primeira compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria entre a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica convencional e TAVI (PARTE A) demonstrou um resultado equivalente em doentes de alto risco seleccionados (mortalidade na PARTE A: TAVI 24,2% versus 26,8% em cirurgia a um ano, p=0,44 [ITT]). Embora esta compara\u00e7\u00e3o tenha sido feita com a primeira gera\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses de Edwards Sapien expans\u00edveis por bal\u00e3o, n\u00e3o existiam anteriormente dados compar\u00e1veis com a biopr\u00f3tese auto-expans\u00edvel Medtronic CoreValve. Os resultados do estudo “CoreValve U.S. Pivotal” em pacientes seleccionados com risco aumentado, que foram publicados no New England Journal of Medicine ao mesmo tempo que a apresenta\u00e7\u00e3o, eram ainda mais aguardados. Na compara\u00e7\u00e3o directa aleat\u00f3ria entre TAVI com a pr\u00f3tese auto-expans\u00edvel CoreValve e a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica, foram inclu\u00eddos 795 pacientes. Com um risco m\u00e9dio de mortalidade previsto de 7,4%, de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o de risco STS, as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas dos dois grupos de doentes eram equilibradas: 75% dos doentes tinham doen\u00e7a coron\u00e1ria concomitante, 13% dos doentes tinham um AVC anterior e 25% dos doentes tinham um historial de enfarte do mioc\u00e1rdio. Todos foram avaliados como doentes de alto risco por uma equipa card\u00edaca local e apresentados com classe III ou IV da NYHA em mais de 85% dos casos. Aos 30 dias, observou-se uma taxa de mortalidade de 3,3 ap\u00f3s TAVI e 4,5% ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica aberta, que foi significativamente inferior ao previsto. Ap\u00f3s um ano, a terapia do cateter com a biopr\u00f3tese CoreValve foi significativamente superior \u00e0 cirurgia no par\u00e2metro prim\u00e1rio de mortalidade (14,2 vs. 19,1%, p=0,04) (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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Complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas potencialmente fatais (13,6 vs. 35,0%, p<0,001), agravamento agudo da fun\u00e7\u00e3o renal (6,0 vs. 15,1%, p<0,001) e fibrila\u00e7\u00e3o atrial de novo in\u00edcio (11,7 vs. 30,5%, p<0,001) foram menos comuns em pacientes com TAVI nos primeiros 30 dias, enquanto complica\u00e7\u00f5es vasculares (5,9 vs. 1,7%, p=0,003) e implanta\u00e7\u00f5es de marca-passo (19,8 vs. 7,1%, p<0,001) foram observados a aumentar. No que diz respeito \u00e0 incid\u00eancia de derrames cerebrais, n\u00e3o houve diferen\u00e7as entre as duas formas de terapia, nem ap\u00f3s 30 dias (4,9 vs. 6,2%, p=0,46) ou ap\u00f3s 12 meses (8,8 vs. 12,6%, p=0,10). Enquanto o gradiente m\u00e9dio transvalvar era mais baixo (9\u00b1 4 mmHg vs. 12\u00b17 mmHg, p<0,001) e \u00e1rea do orif\u00edcio da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (1,91\u00b10,5 cm2 vs. 1,57\u00b10,5 cm2, p<0,001) foram significativamente maiores um ano ap\u00f3s TAVI do que ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica, a regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica paravalvar moderada ou grave foi mais comum ap\u00f3s TAVI (6,1%) em compara\u00e7\u00e3o com a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica (0,5%, p<0,001).<\/p>\n

Em resumo, este estudo \u00e9 o primeiro a indicar um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia de TAVI sobre a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica em pacientes seleccionados com risco aumentado.<\/p>\n

Renal Denervation – Simplicidade HTN-3<\/h2>\n

Seguindo o conceito de simpatectomia cir\u00fargica, n\u00e3o selectiva e o efeito terap\u00eautico associado da redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial, a interven\u00e7\u00e3o bem sucedida do cateter com elimina\u00e7\u00e3o selectiva simp\u00e1tica no sentido da denerva\u00e7\u00e3o renal foi apresentada pelo Dr. MP Schlaich em 2009. Resultados promissores com redu\u00e7\u00e3o sustentada da press\u00e3o arterial foram mostrados nos primeiros estudos observacionais (Simplicidade HTN-1 e HTN-2) em doentes com hipertens\u00e3o arterial refract\u00e1ria. Os resultados do estudo Simplicity HTN-3 foram apresentados no ACC 2014 e publicados em simult\u00e2neo com a apresenta\u00e7\u00e3o do congresso no New England Journal of Medicine. O estudo Simplicity HTN-3 foi um ensaio cego e randomizado comparando a denerva\u00e7\u00e3o renal baseada em cateteres com um procedimento falso utilizando apenas a angiografia da art\u00e9ria renal. Foi inclu\u00eddo no estudo um n\u00famero total de 535 pacientes com hipertens\u00e3o arterial refrat\u00e1ria, uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica ambulatorial >160 mmHg e pelo menos tr\u00eas classes diferentes de medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva. Em m\u00e9dia, os doentes foram tratados com cinco classes de subst\u00e2ncias diferentes, quatro das quais j\u00e1 foram administradas em doses toleradas ao m\u00e1ximo. Seis meses ap\u00f3s a randomiza\u00e7\u00e3o entre a denerva\u00e7\u00e3o renal e o procedimento falso, foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial ambulatorial de 14,1\u00b124 mmHg tanto no grupo de denerva\u00e7\u00e3o como de 11,7\u00b126 mmHg no grupo de controlo. A diferen\u00e7a m\u00e9dia de 2,4 mmHg (95%CI -6,9 a 2,1), contudo, n\u00e3o mostrou diferen\u00e7a significativa entre a denerva\u00e7\u00e3o renal utilizando o cateter Simplicity e o procedimento de controlo (p=0,26) e, portanto, nenhum efeito mensur\u00e1vel do procedimento sobre a press\u00e3o arterial seis meses ap\u00f3s a inclus\u00e3o no estudo (Fig. 2). <\/strong>O par\u00e2metro de seguran\u00e7a prim\u00e1rio do estudo – uma combina\u00e7\u00e3o de mortes, insufici\u00eancias renais graves, eventos emb\u00f3licos, complica\u00e7\u00f5es renovat\u00f3rias e crises hipertensivas – ocorreu com frequ\u00eancia semelhante em ambos os grupos (denerva\u00e7\u00e3o renal 4,0 vs. grupo de controlo 5,8%).<\/p>\n

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Com base nos resultados de estudos anteriores, o conceito terap\u00eautico de denerva\u00e7\u00e3o renal est\u00e1 a ser reavaliado ap\u00f3s os resultados negativos deste estudo. As limita\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 experi\u00eancia dos cirurgi\u00f5es, os detalhes t\u00e9cnicos relativos ao cateter utilizado, a terapia medicamentosa intensiva da popula\u00e7\u00e3o estudada seleccionada e a falta de provas in vivo de denerva\u00e7\u00e3o renal real requerem uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada.<\/p>\n

Bivalirudin vs. heparina durante a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea prim\u00e1ria<\/h2>\n

A apresenta\u00e7\u00e3o do estudo HEAT-PPCI, que avaliou a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia da administra\u00e7\u00e3o periprocedural de bivalirudina em compara\u00e7\u00e3o directa com a heparina na interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea prim\u00e1ria em 1829 pacientes com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST, foi seguida com grande aten\u00e7\u00e3o. No estudo HORIZON AMI publicado em 2008, a bivalirudina era superior \u00e0 heparina n\u00e3o fracionada em combina\u00e7\u00e3o com antagonistas da glicoprote\u00edna IIb\/IIIa em termos de hemorragia grave, mas tamb\u00e9m de eventos cardiovasculares, incluindo morte e enfarte do mioc\u00e1rdio. Entretanto, a pr\u00e1tica mudou na medida em que os antagonistas da glicoprote\u00edna IIb\/IIIa s\u00e3o utilizados com menos frequ\u00eancia, novos antagonistas potentes dos receptores P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) s\u00e3o utilizados sistematicamente no enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, e o acesso radial est\u00e1 associado a menos complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. Neste contexto, o ensaio HEAT-PPCI comparou a heparina n\u00e3o fracionada numa dose padr\u00e3o de 70 IU\/kgKG directamente com bivalirudina sob a forma de um bolus de 0,75 mg\/kgKG seguido de infus\u00e3o. Os antagonistas de Glycoprotein IIb\/IIIa foram permitidos como terapia de resgate em ambos os grupos (14%). Mais de 80% dos pacientes foram tratados com uma abordagem radial, a trombectomia mec\u00e2nica foi realizada em quase 60%, 85% dos pacientes receberam novos antagonistas dos receptores P2Y12, e 80% dos pacientes foram tratados com um stent farmacol\u00f3gico. O ponto final prim\u00e1rio foi um ponto final composto de morte, acidente vascular cerebral, reinfarto e revasculariza\u00e7\u00e3o n\u00e3o planeada ap\u00f3s um m\u00eas. Numa compara\u00e7\u00e3o directa dos dois m\u00e9todos terap\u00eauticos, a administra\u00e7\u00e3o de heparina n\u00e3o fracturada durante a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria prim\u00e1ria foi superior \u00e0 terapia com bivalirudina no que respeita ao par\u00e2metro prim\u00e1rio (risco relativo 1,52, 95%CI 1,1-2,1, p=0,01). Especialmente os pontos finais da reinfarce (bivalirudina 2,7 vs. 0,9% heparina) e as revasculariza\u00e7\u00f5es n\u00e3o planeadas (bivalirudina 2,7 vs. 0,7% heparina) foram respons\u00e1veis por esta diferen\u00e7a. Al\u00e9m do par\u00e2metro prim\u00e1rio, como noutros estudos com bivalirudina, foi registado um n\u00famero crescente de tromboses de stent (bivalirudina 3,4 vs. 0,9% heparina; RR 3,91, 95%CI 1,6-9,5, p=0,001), enquanto que as principais complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas n\u00e3o foram diferentes entre os dois grupos de tratamento (bivalirudina 3,5 vs. 3,1% heparina; RR 1,15, 95%CI 0,7-1,9, p=0,59). (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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A falta de diferen\u00e7a no par\u00e2metro de seguran\u00e7a de hemorragia relevante foi inesperada, uma vez que estudos comparativos anteriores atribu\u00edram maior seguran\u00e7a \u00e0 bivalirudina de ac\u00e7\u00e3o curta na preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas durante ou ap\u00f3s a ICP. A explica\u00e7\u00e3o para a falta do efeito de seguran\u00e7a da bivalirudina em compara\u00e7\u00e3o com a terapia com heparina pode ser encontrada na elevada taxa de interven\u00e7\u00f5es via acesso radial (80% das interven\u00e7\u00f5es) neste estudo.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Stephan Windecker<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
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  1. Adams DH, et al: Substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica Transcatheter por uma pr\u00f3tese auto-expans\u00edvel. N Engl J Med 2014; 370(19): 1790-1798.<\/li>\n
  2. Smith CR, et al: Transcatheter versus substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica em pacientes de alto risco. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.<\/li>\n
  3. Bhatt DL, et al: Um ensaio controlado de denerva\u00e7\u00e3o renal para hipertens\u00e3o resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.<\/li>\n
  4. Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.<\/li>\n
  5. Stone GW, et al: Bivalirudin durante ICP prim\u00e1ria em enfarte agudo do mioc\u00e1rdio. N Engl J Med 2008; 358(21): 2218-2230.<\/li>\n
  6. Shahzad A, Stables R: HEAT PPCI – Qu\u00e3o eficazes s\u00e3o as Terapias Antitromb\u00f3ticas em PPCI. Heparina versus bivalirudina em PPCI. apresentado no ACC 2014 em Washington, DC 2014.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(3): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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