{"id":345347,"date":"2014-05-09T00:00:00","date_gmt":"2014-05-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prescricao-da-pilula-o-que-o-gp-precisa-de-saber\/"},"modified":"2014-05-09T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-08T22:00:00","slug":"prescricao-da-pilula-o-que-o-gp-precisa-de-saber","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/prescricao-da-pilula-o-que-o-gp-precisa-de-saber\/","title":{"rendered":"Prescri\u00e7\u00e3o da p\u00edlula – o que o GP precisa de saber"},"content":{"rendered":"

A contracep\u00e7\u00e3o segura \u00e9 uma necessidade para milh\u00f5es de pessoas e uma contribui\u00e7\u00e3o chave para melhorar a sa\u00fade das mulheres. Todos os anos, 70.000 mulheres morrem como resultado de gravidezes n\u00e3o planeadas e indesejadas e de abortos desordenados. Os m\u00e9dicos, especialmente os ginecologistas, s\u00e3o os especialistas em contracep\u00e7\u00e3o. No entanto, o aconselhamento contraceptivo tornou-se mais complexo, por um lado com a variedade de op\u00e7\u00f5es, por outro lado tamb\u00e9m com as publica\u00e7\u00f5es sobre o risco tromboemb\u00f3lico das p\u00edlulas e a obriga\u00e7\u00e3o de fornecer informa\u00e7\u00f5es correctas e completas.<\/strong><\/p>\n

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Para as mulheres em idade f\u00e9rtil, o sexo sem protec\u00e7\u00e3o, a falta de acesso aos contraceptivos e a anemia por defici\u00eancia de ferro s\u00e3o as tr\u00eas principais causas de morte [1]. Os conselhos m\u00e9dicos s\u00e3o altamente valorizados, como mostra o estudo BzGA recentemente publicado na Alemanha: os adolescentes querem informa\u00e7\u00e3o sobre quest\u00f5es sexuais principalmente dos m\u00e9dicos, e aos olhos de muitos adolescentes, os m\u00e9dicos s\u00e3o ainda mais importantes como fonte de informa\u00e7\u00e3o do que os pais, professores ou amigos [2].<\/p>\n

A import\u00e2ncia da contracep\u00e7\u00e3o hormonal<\/h2>\n

Aproximadamente 80 milh\u00f5es de mulheres em todo o mundo utilizam m\u00e9todos contraceptivos hormonais, reflectindo a sua import\u00e2ncia para a sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o actual. Nos \u00faltimos meses, por\u00e9m, muitas vozes cr\u00edticas t\u00eam-se levantado, especialmente sobre a contracep\u00e7\u00e3o hormonal combinada e os seus riscos, de modo que o Swissmedic [3] e o SGGG [4] publicaram um resumo da situa\u00e7\u00e3o actual dos dados e recomenda\u00e7\u00f5es. Este artigo destina-se a fornecer ao GP as ferramentas para a implementa\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica.<\/p>\n

Contraceptivos hormonais combinados: comprimido, adesivo e anel<\/h2>\n

Fala-se de prepara\u00e7\u00f5es hormonais combinadas se a prepara\u00e7\u00e3o contiver simultaneamente um estrog\u00e9nio e um gestag\u00e9nio (progestina). A forma de dosagem pode ser oral como um comprimido, transd\u00e9rmica como um remendo ou intravaginal como um anel.<\/p>\n

Embora exista uma vasta gama de diferentes progestog\u00e9nios, dosagens, regimes e estrog\u00e9nios dispon\u00edveis para a forma oral, existe apenas um produto transd\u00e9rmico e um intravaginal no mercado. A contracep\u00e7\u00e3o intra-vaginal com o anel vaginal (EE, etnogestrel) e a aplica\u00e7\u00e3o transd\u00e9rmica com o adesivo (EE, norelgestromina) podem ser vantajosas, especialmente no que diz respeito ao cumprimento, e tamb\u00e9m podem ser utilizadas na primeira prescri\u00e7\u00e3o. Os progest\u00f3genos de ambas as prepara\u00e7\u00f5es pertencem \u00e0 chamada terceira gera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Todas as prepara\u00e7\u00f5es combinadas aumentam o risco de tromboembolismo, embora em graus vari\u00e1veis. No entanto, o risco relativo \u00e9 menor do que durante a gravidez (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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O estrog\u00e9nio \u00e9 o principal respons\u00e1vel por este aumento do risco atrav\u00e9s da sua influ\u00eancia no metabolismo do f\u00edgado. Mas os progestag\u00e9nios tamb\u00e9m influenciam a coagula\u00e7\u00e3o do sangue, que depende n\u00e3o s\u00f3 do tipo de progestag\u00e9nio, mas tamb\u00e9m da sua dosagem, da forma de administra\u00e7\u00e3o e da presen\u00e7a e tipo de estrog\u00e9nio. Isto explica a import\u00e2ncia da escolha do progestog\u00e9nio para o risco de trombose das p\u00edlulas combinadas.<\/p>\n

Em contraste, os m\u00e9todos apenas de progestag\u00eanio n\u00e3o aumentam o risco de trombose de acordo com os conhecimentos actuais. Isto refere-se \u00e0 p\u00edlula sem estrog\u00e9nios, ao implante subcut\u00e2neo e aos sistemas hormonais intra-uterinos Mirena\u00ae<\/sup> ou Jaydess\u00ae<\/sup>. Contudo, a injec\u00e7\u00e3o de MPA (injec\u00e7\u00e3o de tr\u00eas meses) deve ser utilizada com cautela em casos de aumento do risco cadiovascular ou hipertens\u00e3o, pois pode ter um efeito desfavor\u00e1vel na situa\u00e7\u00e3o vascular, especialmente no membro arterial.<\/p>\n

A consulta<\/h2>\n

A fim de aconselhar o paciente que deseja utilizar um contraceptivo, o m\u00e9dico precisa de uma s\u00e9rie de informa\u00e7\u00f5es. A este respeito, o Grupo de Discuss\u00e3o de Zurique diz: “Em princ\u00edpio, antes de prescrever contraceptivos hormonais (p\u00edlula, anel vaginal, adesivo, injec\u00e7\u00e3o, implante, IUS), deve ser tomado um historial pessoal e familiar detalhado e devem ser avaliados factores de risco, por exemplo, trombofilia, doen\u00e7a hep\u00e1tica, dist\u00farbios do metabolismo lip\u00eddico, tabagismo, obesidade, anorexia, desportos competitivos e hipertens\u00e3o” [5].<\/p>\n

A hist\u00f3ria da fam\u00edlia<\/h2>\n

De acordo com estudos actuais , uma hist\u00f3ria familiar positiva aumenta o risco de tromboembolismo, independentemente da presen\u00e7a de outros factores de risco. No entanto, a hist\u00f3ria familiar correlaciona-se menos com trombofilias gen\u00e9ticas conhecidas. Isto significa que mesmo que o exame laboratorial n\u00e3o seja not\u00e1vel, um historial familiar positivo deve ser inclu\u00eddo no aconselhamento como um factor de risco. Infelizmente, ainda n\u00e3o \u00e9 claro o que se entende por um historial m\u00e9dico positivo. N\u00e3o \u00e9 claro se, para al\u00e9m do tromboembolismo n\u00e3o provocado de um parente de primeiro grau, parentes de segundo grau, parentes de idade avan\u00e7ada e o chamado tromboembolismo provocado, tal como ap\u00f3s opera\u00e7\u00f5es, no puerp\u00e9rio ou ap\u00f3s viagens a\u00e9reas, tamb\u00e9m deve ser inclu\u00eddo.<\/p>\n

Exame laboratorial<\/h2>\n

Uma vez que a decis\u00e3o na \u00c1ustria, segundo a qual cada paciente deve ser informado da possibilidade de um rastreio de tombofilia antes da prescri\u00e7\u00e3o de um comprimido, a indica\u00e7\u00e3o para testes laboratoriais \u00e9 tamb\u00e9m discutida aqui uma e outra vez. Para al\u00e9m de uma hist\u00f3ria pessoal positiva ou trombofilia conhecida na fam\u00edlia, uma hist\u00f3ria familiar positiva tamb\u00e9m deve ser considerada uma indica\u00e7\u00e3o. Por outro lado, o SGGG e a DGGG n\u00e3o recomendam o rastreio geral antes de prescrever a contracep\u00e7\u00e3o oral combinada (COC), uma vez que os custos excederiam os benef\u00edcios. Al\u00e9m disso, um resultado de rastreio inconsp\u00edcuo pode oferecer uma falsa sensa\u00e7\u00e3o de seguran\u00e7a porque outros factores de risco n\u00e3o est\u00e3o inclu\u00eddos. Se um doente solicitar uma an\u00e1lise ao sangue, deve ter o cuidado de garantir que esta \u00e9 efectuada correctamente, incluindo a recolha e envio de amostras. Nestes casos, o exame n\u00e3o \u00e9 um benef\u00edcio obrigat\u00f3rio do fundo de seguro de sa\u00fade, que deve ser previamente assinalado ao doente.<\/p>\n

Idade<\/h2>\n

A idade do paciente deve ser inclu\u00edda no aconselhamento como um factor de risco significativo. Como mostra a figura 2<\/strong>, a maioria dos tromboembolismos ocorre para al\u00e9m da idade f\u00e9rtil e s\u00e3o, portanto, independentes da contracep\u00e7\u00e3o. Nas mulheres que desejam usar contracep\u00e7\u00e3o, a idade deve ser tida em conta, mas sem um factor de risco adicional n\u00e3o constitui uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta ao COC. Em casos individuais, \u00e9 aceit\u00e1vel continuar a tomar a p\u00edlula at\u00e9 ao in\u00edcio da menopausa se o paciente n\u00e3o tiver outros factores de risco e desejar faz\u00ea-lo. No entanto, o aumento geral do risco de trombose relacionado com a idade deve ser assinalado. Um novo come\u00e7o \u00e9 mais cr\u00edtico, uma vez que a dura\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o tem uma influ\u00eancia decisiva na incid\u00eancia de trombose.<\/p>\n

Incid\u00eancia de trombose de acordo com a dura\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A dura\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o tem uma influ\u00eancia significativa na incid\u00eancia de trombose. Mais de metade das tromboses sob OC ocorrem na primeira metade do ano, e mais frequentemente nos primeiros tr\u00eas meses. Portanto, especialmente quando um comprimido \u00e9 prescrito pela primeira vez, o doente deve ser informado de poss\u00edveis sintomas de trombose ou embolia pulmonar (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Jovens<\/h2>\n

Surge uma situa\u00e7\u00e3o especial de aconselhamento para jovens que diferem dos adultos de v\u00e1rias maneiras e precisam de prioridades diferentes.
\nO desejo de contracep\u00e7\u00e3o e aconselhamento seguros deve ser apoiado em qualquer caso e os jovens encorajados a faz\u00ea-lo.<\/p>\n

Para os adolescentes em particular, os benef\u00edcios da contracep\u00e7\u00e3o ultrapassam em muito os riscos. No entanto, a indica\u00e7\u00e3o deve ser feita com cuidado mesmo em pacientes jovens.
\nAs associa\u00e7\u00f5es negativas devem ser evitadas por terem uma influ\u00eancia desfavor\u00e1vel no cumprimento. Embora os riscos da contracep\u00e7\u00e3o hormonal tamb\u00e9m devam ser discutidos e os sintomas de complica\u00e7\u00f5es mencionados, os efeitos positivos da p\u00edlula devem estar em primeiro plano. Os jovens precisam de ter confian\u00e7a no m\u00e9todo que utilizam numa base di\u00e1ria, semanal ou mensal; a utiliza\u00e7\u00e3o irregular n\u00e3o \u00e9 um m\u00e9todo sensato.<\/p>\n

Durante o aconselhamento, a DST deve ser discutida, para al\u00e9m da contracep\u00e7\u00e3o, e o preservativo deve ser recomendado.<\/p>\n

A parte principal da informa\u00e7\u00e3o que damos aos jovens deve estar relacionada com o uso concreto do m\u00e9todo contraceptivo, como por exemplo como iniciar o m\u00e9todo, o que fazer se se esquecerem, o que fazer se vomitarem ou o que fazer se tiverem efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

No caso de adolescentes com menos de 16 anos de idade que desejam tomar a p\u00edlula sem orienta\u00e7\u00e3o parental, a capacidade de julgar deve ser avaliada e registada no registo m\u00e9dico.<\/p>\n

Obesidade<\/h2>\n

O excesso de peso e a obesidade s\u00e3o factores de risco independentes que precisam de ser considerados no aconselhamento. Especialmente para mulheres com IMC superior a 35, a contracep\u00e7\u00e3o intra-uterina \u00e9 frequentemente recomendada (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Que comprimido para que doente?<\/h2>\n

Na verdade, \u00e9 bastante simples. Segundo o SGGG e o Swissmedic, uma prepara\u00e7\u00e3o de segunda gera\u00e7\u00e3o deve ser sempre utilizada na primeira prescri\u00e7\u00e3o, ou seja, uma prepara\u00e7\u00e3o contendo GNL. Para adolescentes com menos de 18 anos, recomenda-se uma prepara\u00e7\u00e3o com 30 \u03bcgEE. Agora, no entanto, o aconselhamento \u00e9 normalmente um pouco mais complexo porque as mulheres trazem consigo condi\u00e7\u00f5es diferentes. Por conseguinte, as diferen\u00e7as entre os preparativos e as suas indica\u00e7\u00f5es s\u00e3o aqui destacadas.<\/p>\n

O componente estrog\u00e9nio: Actualmente, para al\u00e9m do etinilestradiol (EE), os estrog\u00e9nios naturais estradiol (E2) e estradiol valerato (E2V) est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis para contracep\u00e7\u00e3o combinada. As duas prepara\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis s\u00e3o a p\u00edlula de quatro fases Qlaira\u00ae<\/sup> (E2V, Dienogest) e a prepara\u00e7\u00e3o monof\u00e1sica (24\/4 Einnameschema) Zoely\u00ae (E2, NOMAC, aprovada para mulheres a partir de 18 anos).<\/p>\n

Em contraste com o EE, o estradiol e o estradiol valerato mostram efeitos metab\u00f3licos menos pronunciados e uma indu\u00e7\u00e3o mais fraca de prote\u00ednas individuais dependentes do estrog\u00e9nio. At\u00e9 que ponto isto se revelar\u00e1 favor\u00e1vel na cl\u00ednica; at\u00e9 l\u00e1, aplicam-se as mesmas contra-indica\u00e7\u00f5es que \u00e0s prepara\u00e7\u00f5es com EE.<\/p>\n

O componente progestag\u00e9nico: Os progestag\u00e9nicos compreendem um maior n\u00famero de subst\u00e2ncias bastante diferentes. Podem ser classificados de acordo com a sua origem, os seus efeitos parciais ou actividade receptora, ou tamb\u00e9m de acordo com as chamadas gera\u00e7\u00f5es, que se referem ao momento do seu lan\u00e7amento no mercado e n\u00e3o a uma propriedade em si. (Tab. 1). <\/strong>O desenvolvimento posterior dos progestag\u00e9nios da segunda \u00e0 terceira gera\u00e7\u00e3o foi acompanhado por uma s\u00e9rie de propriedades favor\u00e1veis, mas de acordo com os conhecimentos actuais levou a um ligeiro aumento do risco de tromboembolismo. Da mesma forma, os comprimidos combinados antiandrog\u00e9nicos parecem ter um risco mais elevado de trombose. Por exemplo, os estudos mais recentes sobre um grande n\u00famero de pacientes mostram um aumento do risco relativo por um factor de 1,6-2 para progestog\u00e9nios de terceira e quarta gera\u00e7\u00f5es ou p\u00edlulas anti-androg\u00e9nicas (Fig. 4)<\/strong> em compara\u00e7\u00e3o com a p\u00edlula contendo levonorgestrel. Contudo, o maior aumento de risco \u00e9 demonstrado pela p\u00edlula de segunda gera\u00e7\u00e3o com 50 \u03bcgEE, o que prova a import\u00e2ncia do estrog\u00e9nio (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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A recomenda\u00e7\u00e3o de escolher geralmente uma prepara\u00e7\u00e3o de segunda gera\u00e7\u00e3o como a primeira receita \u00e9 derivada destes estudos. No entanto, \u00e9 permitido escolher uma prepara\u00e7\u00e3o antiandrog\u00e9nica, uma prepara\u00e7\u00e3o de terceira gera\u00e7\u00e3o ou uma via transd\u00e9rmica ou intravaginal, se indicada e informada. Se ocorrerem efeitos secund\u00e1rios, \u00e9 poss\u00edvel mudar para outra prepara\u00e7\u00e3o por ocasi\u00e3o do segundo controlo, em que o risco inicial \u00e9 menor de acordo com os conhecimentos actuais. Um regime de ingest\u00e3o de 24\/4 (24 comprimidos monof\u00e1sicos, 4 placebos) leva a uma quebra de comprimidos reduzida com menor flutua\u00e7\u00e3o hormonal, que pode ser utilizada terapeuticamente na s\u00edndrome pr\u00e9-menstrual [6]. De acordo com a recomenda\u00e7\u00e3o do SGGG, devem ser dadas raz\u00f5es no registo m\u00e9dico se for escolhida uma p\u00edlula que n\u00e3o seja uma p\u00edlula de segunda gera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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A recomenda\u00e7\u00e3o espec\u00edfica \u00e9:<\/p>\n