{"id":345360,"date":"2014-05-08T00:00:00","date_gmt":"2014-05-07T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/triciclicos-e-moduladores-de-canal-de-calcio-como-opcoes-de-tratamento-de-primeira-linha\/"},"modified":"2014-05-08T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-07T22:00:00","slug":"triciclicos-e-moduladores-de-canal-de-calcio-como-opcoes-de-tratamento-de-primeira-linha","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/triciclicos-e-moduladores-de-canal-de-calcio-como-opcoes-de-tratamento-de-primeira-linha\/","title":{"rendered":"Tric\u00edclicos e moduladores de canal de c\u00e1lcio como op\u00e7\u00f5es de tratamento de primeira linha"},"content":{"rendered":"

A ocorr\u00eancia de dor como resultado de um AVC representa um desafio para a medicina da dor. Embora o conhecimento dos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos da dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s o AVC tenha aumentado significativamente nos \u00faltimos anos, o sucesso das abordagens medicamentosas, neurocir\u00fargicas, intervencionais e outras abordagens terap\u00eauticas \u00e9 ainda limitado. \u00c9 portanto obrigat\u00f3ria uma abordagem de terapia multimodal. Este artigo visa fornecer uma vis\u00e3o geral dos aspectos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos desta entidade da doen\u00e7a.<\/strong><\/p>\n

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A dor cr\u00f3nica moderada a grave \u00e9 um problema de sa\u00fade comum na Su\u00ed\u00e7a, com uma preval\u00eancia de 16%, embora se deva notar que poucos pacientes s\u00e3o tratados por especialistas da dor e cerca de metade dos pacientes recebem uma gest\u00e3o inadequada da dor [1]. A presen\u00e7a de dor neurop\u00e1tica pura \u00e9 tamb\u00e9m comum, com uma preval\u00eancia que varia entre 3,3% num inqu\u00e9rito \u00e0 popula\u00e7\u00e3o geral na \u00c1ustria [2] e 7% na popula\u00e7\u00e3o geral em Fran\u00e7a [3].<\/p>\n

A incid\u00eancia de AVC na Europa \u00e9 de 1,1 milh\u00f5es por ano, com um aumento previsto para aproximadamente 1,5 milh\u00f5es por ano at\u00e9 2025, devido ao aumento da propor\u00e7\u00e3o de pessoas idosas na popula\u00e7\u00e3o [4]. A dor cr\u00f3nica associada ao AVC \u00e9 observada em 11-55% de todos os doentes com AVC [5]. Os tipos comuns de dor que ocorrem ap\u00f3s um AVC podem incluir dor neurop\u00e1tica central, dor nociceptiva no ombro, espasticidade dolorosa e tamb\u00e9m dores de cabe\u00e7a de tens\u00e3o. A dor neurop\u00e1tica central ocorre em 8% de todos os pacientes que sofreram um AVC [6]. A dor nociceptiva no ombro \u00e9 relatada entre 30 e 40% em doentes com AVC com d\u00e9fices sensoriais e motores, subluxa\u00e7\u00f5es do ombro e restri\u00e7\u00f5es de movimento [7]. As dores musculoesquel\u00e9ticas podem tamb\u00e9m ocorrer nas costas e extremidades inferiores, especialmente nos joelhos e ancas [8] (Tabela 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Dor central ap\u00f3s acidente vascular cerebral<\/h2>\n

A defini\u00e7\u00e3o de dor neurop\u00e1tica de acordo com a Associa\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo da Dor (IASP) assume uma les\u00e3o ou doen\u00e7a que afecta o sistema somatosensorial [9]. Para diagnosticar a dor neurop\u00e1tica, os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da IASP devem ser utilizados para procurar um hist\u00f3rico de dor que corresponda a uma distribui\u00e7\u00e3o neuroanatomicamente circunscrita e para a evid\u00eancia de uma les\u00e3o ou doen\u00e7a relevante do sistema nervoso perif\u00e9rico ou central. O exame cl\u00ednico deve demonstrar sinais sensoriais positivos e negativos correspondentes a uma distribui\u00e7\u00e3o neuroanatomicamente plaus\u00edvel circunscrita e consistente com a \u00e1rea da dor. Al\u00e9m disso, o diagn\u00f3stico aparativo deve provar a presen\u00e7a de uma les\u00e3o ou doen\u00e7a do sistema somatossensorial [9].<\/p>\n

Na literatura em l\u00edngua inglesa, a dor neurop\u00e1tica central ap\u00f3s AVC \u00e9 referida como “Central Post Stroke Pain” (CPSP). Uma vez que n\u00e3o existem sinais patognom\u00f3nicos para o CPSP, o Klit et al. seguindo os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico do IASP acima mencionados, s\u00f3 recentemente prop\u00f4s crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico espec\u00edficos para o CPSP [10]. Assim, os crit\u00e9rios necess\u00e1rios para o diagn\u00f3stico de CPSP s\u00e3o a dor numa regi\u00e3o do corpo correspondente a uma les\u00e3o do sistema nervoso central. O historial deve indicar que o paciente teve um AVC e que o in\u00edcio da dor deveria ter ocorrido ap\u00f3s o AVC. Al\u00e9m disso, \u00e9 necess\u00e1ria a confirma\u00e7\u00e3o de uma les\u00e3o do sistema nervoso central atrav\u00e9s de estudos de imagem (por exemplo, TAC ou RM do cr\u00e2nio) ou a presen\u00e7a de sinais sensoriais negativos ou positivos, compat\u00edveis com uma regi\u00e3o do corpo, correspondentes a uma les\u00e3o do sistema nervoso central deve ser demonstrada.<\/p>\n

Como se trata de um diagn\u00f3stico cl\u00ednico de exclus\u00e3o, outras causas de dor como a dor neurop\u00e1tica nociceptiva ou perif\u00e9rica devem ser exclu\u00eddas ou improv\u00e1veis. O diagn\u00f3stico pode ser apoiado por crit\u00e9rios de apoio como a aus\u00eancia de uma rela\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da dor com o movimento (por exemplo, das extremidades), a aus\u00eancia de sinais de inflama\u00e7\u00e3o local ou sinais de patologia do tecido local que n\u00e3o seja uma causa nociceptiva de dor. Uma descri\u00e7\u00e3o t\u00edpica da dor pode incluir queimadura, formigueiro, press\u00e3o, pinos e agulhas, apunhalamento, tiroteio, constri\u00e7\u00e3o, dor fria, dor electrificante, embora outras descri\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m sejam observadas. A presen\u00e7a de alodinia ou disanestesia ao toque ou frio na zona da dor pode fornecer pistas adicionais (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas do CPSP neurop\u00e1tico<\/h2>\n

A revis\u00e3o por Klit [10] resume as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas t\u00edpicas do CPSP. A distribui\u00e7\u00e3o da \u00e1rea da dor pode afectar apenas uma pequena \u00e1rea, por exemplo, apenas a m\u00e3o, ou tamb\u00e9m extensas \u00e1reas do corpo, at\u00e9 \u00e0 dor de meia-lateral. O rosto e o tronco tamb\u00e9m podem ser deixados de fora. Os doentes com o chamado enfarte da medula lateral oblongata e a s\u00edndrome de Wallenberg resultante podem tamb\u00e9m apresentar dor facial no lado afectado e dor no tronco e extremidades do lado oposto (s\u00edndrome cruzada). As dores periorbitais tamb\u00e9m s\u00e3o frequentemente relatadas. A hemiplegia ocorre frequentemente ap\u00f3s uma les\u00e3o tal\u00e2mica. Os fen\u00f3menos sensoriais negativos e positivos s\u00e3o tamb\u00e9m t\u00edpicos no CPSP, tal como noutras s\u00edndromes neurop\u00e1ticas. Perturba\u00e7\u00f5es t\u00e9rmicas, especialmente da sensa\u00e7\u00e3o de frio ou tamb\u00e9m perturba\u00e7\u00f5es da sensa\u00e7\u00e3o de dor ou perturba\u00e7\u00f5es da percep\u00e7\u00e3o da picada do alfinete ou do espig\u00e3o ocorrem em mais de 90% dos casos. Os sintomas negativos relativos ao tacto ou vibra\u00e7\u00e3o ocorrem com menos frequ\u00eancia. Fen\u00f3menos positivos como a dor evocada por est\u00edmulos t\u00e9rmicos (especialmente est\u00edmulos frios) ou mec\u00e2nicos (est\u00edmulos de alfinetes), mas tamb\u00e9m alodinia para tocar os est\u00edmulos s\u00e3o comuns.<\/p>\n

A dor central ap\u00f3s acidente vascular cerebral n\u00e3o s\u00f3 ocorre tipicamente ap\u00f3s uma les\u00e3o tal\u00e2mica (“dor tal\u00e2mica”), mas tamb\u00e9m \u00e9 relatada ap\u00f3s hemorragia e isquemia noutras \u00e1reas do c\u00e9rebro [11]. Os pr\u00f3prios dados mostram a ocorr\u00eancia de dor central ap\u00f3s acidente vascular cerebral em doentes com enfartes do tronco cerebral, les\u00f5es medulares e les\u00f5es do c\u00f3rtex insular. Foram encontradas causas muito diferentes para a g\u00e9nese do AVC, tais como enfarte cerebral microvascular ou emb\u00f3lico, enfarte cerebral ap\u00f3s vasoespasmo devido a hemorragia subaracno\u00eddea ou hemorragia intracerebral [12].<\/p>\n

O tempo entre o in\u00edcio do AVC e o in\u00edcio do CPSP pode ser vari\u00e1vel (in\u00edcio imediato ou in\u00edcio da dor ap\u00f3s anos), mas o in\u00edcio da dor dentro de alguns meses \u00e9 mais t\u00edpico [13]. Num estudo prospectivo de 16 pacientes [6], a CPSP ocorreu em dez pacientes no primeiro m\u00eas, em outros tr\u00eas pacientes no prazo de um a seis meses e em tr\u00eas pacientes ap\u00f3s seis meses. Por conseguinte, um in\u00edcio tardio do CPSP deve provocar um diagn\u00f3stico diferencial de outras causas de dor ou mesmo a ocorr\u00eancia de um novo AVC.<\/p>\n

Papel dos diagn\u00f3sticos instrumentais<\/h2>\n

De acordo com os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da IASP mencionados no in\u00edcio, deve ser realizado um diagn\u00f3stico por imagem do c\u00e9rebro, ou seja, uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica para mostrar as estruturas cerebrais. Se for detectada uma les\u00e3o correspondente \u00e0 dor, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio qualquer outro diagn\u00f3stico. Em casos individuais, uma les\u00e3o muito pequena pode n\u00e3o ser detect\u00e1vel na imagem. Se o quadro cl\u00ednico for t\u00edpico (hist\u00f3ria de um AVC e evid\u00eancia de fen\u00f3menos negativos e\/ou positivos correspondentes), pode ser feito um diagn\u00f3stico de CPSP. Al\u00e9m disso, podem ser tentadas provas neurofisiol\u00f3gicas de uma les\u00e3o. Somatosensory-evoked [14] e laser-evoked potentials [15], mas tamb\u00e9m testes sensoriais quantitativos [16] podem ajudar a detectar uma les\u00e3o. Os nossos pr\u00f3prios dados mostram resultados patol\u00f3gicos no exame dos potenciais evocados por laser e testes sensoriais quantitativos na maioria dos casos de pacientes com dor neurop\u00e1tica central ap\u00f3s um AVC de g\u00e9nese diferente [12]. <\/p>\n

Mecanismos de desenvolvimento da dor em dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s acidente vascular cerebral<\/h2>\n

A recente revis\u00e3o por Klit et al. [10] d\u00e1 uma boa vis\u00e3o geral dos poss\u00edveis mecanismos de dor no centro da dor ap\u00f3s o AVC. A hiperexcitabilidade neuronal ao n\u00edvel do c\u00e9rebro desempenha um papel significativo na fisiopatologia da dor neurop\u00e1tica gerada centralmente. Os factores que podem promover a hiperexcitabilidade neuronal incluem activa\u00e7\u00e3o glial com liberta\u00e7\u00e3o de quimiocinas e subst\u00e2ncias inflamat\u00f3rias, enfraquecimento dos sistemas inibit\u00f3rios GABA-\u00e9rgicos do t\u00e1lamo, desequil\u00edbrio entre as vias espinotal\u00e2micas laterais e mediais devido a uma les\u00e3o ali existente, ou desaperta\u00e7\u00e3o do input sensorial. As consequ\u00eancias de tais mecanismos podem ser a detec\u00e7\u00e3o de actividade espont\u00e2nea no n\u00facleo ventrocaudal do t\u00e1lamo ou tamb\u00e9m uma altera\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo cerebral no t\u00e1lamo. S\u00e3o discutidos mecanismos adicionais tais como uma perturba\u00e7\u00e3o dos la\u00e7os de excita\u00e7\u00e3o cortico-talamo-corticais ou uma reorganiza\u00e7\u00e3o cortical e tamb\u00e9m outros mecanismos.<\/p>\n

Abordagens terap\u00eauticas para o CPSP<\/h2>\n

A dor cr\u00f3nica ap\u00f3s um AVC pode levar a uma qualidade de vida reduzida que afecta o humor, o sono e o funcionamento social [17]. Em geral, a chamada terapia da dor multimodal com procedimentos som\u00e1ticos, f\u00edsicos e psicoterap\u00eauticos \u00e9 superior a uma terapia monodisciplinar para s\u00edndromes de dor cr\u00f3nica. A este respeito, assim como as v\u00e1rias causas poss\u00edveis de dor descritas acima, o tratamento da dor ap\u00f3s o AVC deve ser sempre interdisciplinar e multimodal. Especialmente em doentes com dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s um AVC, os tratamentos psicol\u00f3gicos, tais como as estrat\u00e9gias de sobreviv\u00eancia e as terapias comportamentais, podem conduzir a uma melhoria da dor [17].<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 dor nociceptiva, principalmente ortop\u00e9dica (por exemplo, terapia de patologias do ombro), fisioterap\u00eautica (por exemplo, tratamento de factores de dor muscular) e medidas de terapia ocupacional s\u00e3o \u00fateis de acordo com a patologia m\u00fasculo-esquel\u00e9tica. Al\u00e9m disso, pode ser necess\u00e1rio o tratamento da espasticidade dolorosa com baclofeno oral. Em casos especiais, a aplica\u00e7\u00e3o de uma bomba de espasticidade intrat\u00e9rmica pode ser \u00fatil.<\/p>\n

A terapia com medicamentos aproxima-se: <\/strong>As abordagens da terapia medicamentosa para a dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s acidente vascular cerebral s\u00e3o avaliadas em directrizes internacionais, tais como a directriz do Grupo de Trabalho sobre Dor Neurop\u00e1tica da Sociedade Internacional da Dor (NeuPSIG) [18] e a directriz da Federa\u00e7\u00e3o Europeia de Sociedades Neurol\u00f3gicas (EFNS) [19]. As op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa dispon\u00edveis s\u00e3o limitadas. \u00c9 poss\u00edvel que a multiplicidade de mecanismos fisiopatol\u00f3gicos mencionados acima a diferentes n\u00edveis neuronais seja a raz\u00e3o da resposta frequentemente fraca aos medicamentos dispon\u00edveis para o tratamento da dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s o AVC. Para um grande n\u00famero dos mecanismos mencionados, ainda n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel qualquer terapia.<\/p>\n

Existem poucos ensaios controlados aleat\u00f3rios para o tratamento da dor neurop\u00e1tica central ap\u00f3s o AVC. Os tric\u00edclicos e os moduladores dos canais de c\u00e1lcio s\u00e3o considerados os medicamentos de primeira escolha. Est\u00e3o dispon\u00edveis dados de estudo positivos para amitriptilina na dose de 75 mg [20]. O “n\u00famero necess\u00e1rio para tratar” (NNT), ou seja, o n\u00famero de pacientes a tratar para conseguir uma redu\u00e7\u00e3o de 50% na dor, foi dado aqui como 1,7. Foram observados efeitos secund\u00e1rios moderados, tais como fadiga e boca seca.<\/p>\n

Relativamente aos anticonvulsivos do grupo modulador do canal de c\u00e1lcio, um estudo em doentes com dor neurop\u00e1tica central mostrou uma efic\u00e1cia significativa da pr\u00e9-gabalina com um NNT de 4,0 [21]. Os efeitos colaterais inclu\u00edram tonturas, perturba\u00e7\u00f5es cognitivas, fadiga e n\u00e1useas. Al\u00e9m disso, o medicamento antiepil\u00e9ptico lamotrigina do grupo dos bloqueadores dos canais de s\u00f3dio mostrou uma efic\u00e1cia moderada com boa toler\u00e2ncia num estudo sobre dor central ap\u00f3s acidente vascular cerebral [22]. Noutros dist\u00farbios neurop\u00e1ticos da dor, a efic\u00e1cia da lamotrigina n\u00e3o \u00e9 clara, pelo que, em geral, a sua efic\u00e1cia \u00e9 considerada pouco clara [23]. Um estudo com carbamazepina a uma dose de 800 mg\/tgl. n\u00e3o mostrou efic\u00e1cia na dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s acidente vascular cerebral.<\/p>\n

Num estudo sobre dor neurop\u00e1tica de v\u00e1rias etiologias, os opi\u00e1ceos orais mostraram uma redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia da dor de 23%, embora o n\u00famero de pacientes com dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s acidente vascular cerebral fosse baixo, dez em 81, e sete deles abandonaram o estudo por causa dos efeitos secund\u00e1rios [24]. Estudos com administra\u00e7\u00e3o intravenosa de morfina, lidoca\u00edna e propofol mostraram melhorias nas dores p\u00f3s-infarto durante a infus\u00e3o. As terapias subsequentes de manuten\u00e7\u00e3o oral com morfina e mexiletina foram mal toleradas devido aos efeitos secund\u00e1rios [25\u201327].<\/p>\n

Se n\u00e3o for poss\u00edvel obter uma redu\u00e7\u00e3o suficiente da dor com os medicamentos acima mencionados, recomenda-se o recurso aos medicamentos de primeira e segunda escolha para a terapia da dor neurop\u00e1tica de origem perif\u00e9rica [18]. Estes incluem os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina e norepinefrina (SNRIs) como a duloxetina e a venlafaxina como drogas de primeira linha e os opi\u00e1ceos altamente potentes como o MST, oxicontin e outros opi\u00e1ceos como drogas de segunda linha (Tabela 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Abordagens neurocir\u00fargicas e terap\u00eauticas intervencionistas:<\/strong> Como demonstrado, as op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa para a dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s o AVC s\u00e3o limitadas e, portanto, muitas vezes insatisfat\u00f3rias. De acordo com Dworkin et al. [23], os m\u00e9todos invasivos podem ser experimentados ap\u00f3s esgotar os m\u00e9todos terap\u00eauticos conservadores ou combinados individuais. A situa\u00e7\u00e3o actual dos dados relativos \u00e0s abordagens neurocir\u00fargicas e de terapia intervencionista \u00e9 compilada em an\u00e1lises recentes [10,28,29]. Uma vez que as provas para estes procedimentos s\u00e3o limitadas, devem ser reservadas para centros de tratamento experientes.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana repetitiva (rTMS) \u00e9 um procedimento neuromodulador, n\u00e3o invasivo. Aqui, o efeito \u00e9 moderado e dura apenas por um curto per\u00edodo de tempo, embora raramente ocorram efeitos secund\u00e1rios graves. Os tratamentos repetidos do c\u00f3rtex motor com rTMS podem mostrar uma melhoria significativa da dor [30,31]. Al\u00e9m disso, esta terapia pode ser usada como um preditor de resposta \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex motor epidural [32].<\/p>\n

A efic\u00e1cia da estimula\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex motor epidural para a dor central ap\u00f3s o AVC mostrou uma redu\u00e7\u00e3o da dor de cerca de 45-50% ap\u00f3s um ano [28,33]. Raramente s\u00e3o relatadas complica\u00e7\u00f5es graves. Perioperativamente, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas, infec\u00e7\u00f5es, al\u00e9m disso, tamb\u00e9m podem ocorrer problemas t\u00e9cnicos.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) pode ser considerada como outra terapia invasiva. Aqui, o t\u00e1lamo sensorial (nervo ventral posterior) ou o cinzento periventricular \u00e9 estimulado. A efic\u00e1cia situa-se entre 25 e 67% [34,35]. Em geral, a efic\u00e1cia n\u00e3o pode ser claramente quantificada, pelo que s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos aqui [28].<\/p>\n

Uma nova modalidade de tratamento para pacientes com dor neurop\u00e1tica, incluindo dor neurop\u00e1tica central ap\u00f3s acidente vascular cerebral, \u00e9 o ultra-som de alta intensidade focalizado (HIFUS), que \u00e9 aplicado transcranialmente, n\u00e3o invasivamente, para abla\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica de uma \u00e1rea circunscrita do t\u00e1lamo centro-lateral, o que pode levar ao al\u00edvio da dor [36].<\/p>\n

Gunther Landmann, MD
\nDr Emmanuelle Opsommer<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Breivik H, et al: European Journal of Pain 2006; 10(4): 287-287.<\/li>\n
  2. Gustorff B, et al: Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(1): 132-136.<\/li>\n
  3. Bouhassira D, et al: Pain 2008; 136(3): 380-387.<\/li>\n
  4. Truelsen T, et al: Eur J Neurol 2006; 13: 581-598.<\/li>\n
  5. J\u00f6nsson AC, et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 590-595.<\/li>\n
  6. Andersen G, et al: Pain 1995; 61: 187-193.<\/li>\n
  7. Lindgren I, et al: Stroke 2007; 38: 343-348.<\/li>\n
  8. Kuptniratsaikul V, et al: Am J Phys Med Rehabil 2009; 88: 92-99.<\/li>\n
  9. Treede RD, et al: Neurology 2008; 70(18): 1630-1635.<\/li>\n
  10. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS: Lancet Neurol 2009; 8(9): 857-868.<\/li>\n
  11. Weimar C, et al: Cerebrovasc Dis 2002; 14: 261-263.<\/li>\n
  12. Landmann G, Stockinger L, Opsommer E: Dor central p\u00f3s-acidente explorada por potenciais evocados por laser e testes sensoriais quantitativos: Um estudo de caso m\u00faltiplo. 30\u00ba<\/sup> Congresso Internacional de Neurofisiologia Cl\u00ednica (ICCN). Berlim, Alemanha, 2014.<\/li>\n
  13. Tasker R: Estados centrais da dor. In: L JD, editor. Bonica’s management of pain Philadelphia: Lipponcott Williams & Wilkins, 2001; 433-445.<\/li>\n
  14. Holmgren H, et al: Pain 1990; 40: 43-52.<\/li>\n
  15. Garcia-Larrea L, et al: Brain 2002; 125: 2766-2781.<\/li>\n
  16. Boivie J: Eur J Pain 2003; 7: 339-343.<\/li>\n
  17. Widar M, et al: J Pain Symptom Manage 2004; 27: 215-225.<\/li>\n
  18. Dworkin RH: Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S1-2.<\/li>\n
  19. Attal N, et al: Eur J Neurol 2010; 17(9): 1113-1188.<\/li>\n
  20. Leijon G: Dor 1989; 36: 27-36.<\/li>\n
  21. Vranken JH, et al: Pain 2008; 136: 150-157.<\/li>\n
  22. Vestergaard K, et al: Neurology 2001; 56: 184-190.<\/li>\n
  23. Dworkin RH, et al: Pain 2007; 132(3): 237-251.<\/li>\n
  24. Rowbotham MC, et al: N Engl J Med 2003; 348: 1223-1232.<\/li>\n
  25. Attal N, et al: Neurology 2000; 54: 564-574.<\/li>\n
  26. Attal N, et al: Neurology 2002; 58: 554-563.<\/li>\n
  27. Canavero S: Clin Neuropharmacol 2004; 27: 182-186.<\/li>\n
  28. Cruccu G, et al: Eur J Neurol 2007; 14: 952-970.<\/li>\n
  29. Kumar B, et al: Anestesia e analgesia 2009; 108(5): 1645-1657.<\/li>\n
  30. Khedr EM, et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(6): 833-838.<\/li>\n
  31. Leung A, et al: J Pain 2009; 10(12): 1205-1216.<\/li>\n
  32. Andre-Obadia N, et al: Clin Neurophysiol 2006; 117(7): 1536-1544.<\/li>\n
  33. Fontaine D, Hamani C: Journal of neurosurgery 2009; 110: 251-256.<\/li>\n
  34. Katayama Y, et al: Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 183-186.<\/li>\n
  35. Owen SL, et al: Pain 2006; 120: 202-206.<\/li>\n
  36. Martin E, et al: Ann Neurol 2009; 66(6): 858-861.<\/li>\n<\/ol>\n

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    A ocorr\u00eancia de dor como resultado de um AVC representa um desafio para a medicina da dor. Embora o conhecimento dos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos da dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s o AVC tenha…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":43442,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dor central ap\u00f3s acidente vascular cerebral ","footnotes":""},"category":[11367,11524,11374,11551],"tags":[53324,53318,12934,12937],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345360","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cpsp-pt-pt","tag-dor-central","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 03:41:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345365,"slug":"triciclicos-y-moduladores-de-los-canales-de-calcio-como-opciones-de-tratamiento-de-primera-linea","post_title":"Tric\u00edclicos y moduladores de los canales de calcio como opciones de tratamiento de primera l\u00ednea","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/triciclicos-y-moduladores-de-los-canales-de-calcio-como-opciones-de-tratamiento-de-primera-linea\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345360","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345360"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345360\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/43442"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345360"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345360"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345360"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345360"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}