{"id":345369,"date":"2014-05-08T00:00:00","date_gmt":"2014-05-07T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/clarificacao-e-recomendacoes-de-tratamento\/"},"modified":"2014-05-08T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-07T22:00:00","slug":"clarificacao-e-recomendacoes-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/clarificacao-e-recomendacoes-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Clarifica\u00e7\u00e3o e recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento"},"content":{"rendered":"

A disforia de g\u00e9nero (GD) \u00e9 o desconforto em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas do sexo de nascimento e da atribui\u00e7\u00e3o de sexo, levando ao stress bio-psicossocial. Hoje em dia, o diagn\u00f3stico \u00e9 considerado confirmado quando um profissional chega ao parecer fundamentado de que os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico do DSM-5 est\u00e3o cumpridos. No caso da GD, \u00e9 prefer\u00edvel uma abordagem psicoterap\u00eautica dupla. A pessoa trans decide por si pr\u00f3pria que medida bio-psicossocial quer tomar para reduzir o stress. A maioria das pessoas trans opta primeiro pela mudan\u00e7a de sexo hormonal e depois pela cirurgia.<\/strong><\/p>\n

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\u00c9 sexta-feira \u00e0 noite, a sua esposa e os dois filhos j\u00e1 est\u00e3o na cama. O Sr. M. v\u00ea mais televis\u00e3o e fica preso a um document\u00e1rio. Trata-se de uma pessoa que nasceu em crian\u00e7a e tentou viver a sua vida neste g\u00e9nero, mas falhou nesta tentativa devido \u00e0 identidade que experimentou como um g\u00e9nero diferente e que viver\u00e1 a sua vida como mulher no futuro. Depois v\u00ea um homem que j\u00e1 \u00e9 bem sucedido na vida, embora tenha sido educado como rapariga at\u00e9 depois de terminar a escola cantonal. Ele relata que a sua vida tomou um rumo positivo desde que j\u00e1 n\u00e3o leva uma “vida dupla” e permite a sua masculinidade. M. est\u00e1 agitado, ele sabe do que estas pessoas est\u00e3o a falar no programa. M. n\u00e3o \u00e9 um mestre, n\u00e3o \u00e9 um ele. “Sr.” M. sabe desde a juventude que \u00e9 uma mulher. Corpo e alma n\u00e3o andam juntos. Este relat\u00f3rio d\u00e1 a M. a coragem de dizer a si pr\u00f3pria: Sim, n\u00e3o quero ter de me esconder mais no futuro. Quero adaptar o meu corpo \u00e0 minha identidade. M. viu no filme que uma pessoa se descreveu a si pr\u00f3pria como “transexual” e M. decide chamar a si pr\u00f3pria uma mulher transexual a partir de agora e obter ajuda.<\/em><\/p>\n

Quais t\u00eam sido os progressos nos \u00faltimos anos?<\/h2>\n

Para a Su\u00ed\u00e7a, a pr\u00e1tica comum de “clarifica\u00e7\u00e3o e tratamento do transexualismo” foi resumida pela \u00faltima vez em 1999 [1], raz\u00e3o pela qual \u00e9 necess\u00e1ria uma revis\u00e3o desta pr\u00e1tica e j\u00e1 foi levada a cabo noutro local sob a direc\u00e7\u00e3o da Cl\u00ednica de Disforia de G\u00e9nero do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique [2].<\/p>\n

Um dos avan\u00e7os cl\u00ednico-cient\u00edficos da \u00faltima d\u00e9cada tem sido o desenvolvimento de uma compreens\u00e3o mais ampla do “fen\u00f3meno trans” e da experi\u00eancia. Anteriormente diagnosticados como dist\u00farbios de identidade de g\u00e9nero (DSM-IV: “Dist\u00farbio de identidade de g\u00e9nero”) ou transexualismo (ICD-10), estes termos foram substitu\u00eddos pelo termo disforia de g\u00e9nero (GD) (Tab. 1 <\/strong>) na \u00e1rea da l\u00edngua anglo-sax\u00f3nica com a publica\u00e7\u00e3o do DSM-5 [3].<\/p>\n

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Disforia de g\u00e9nero<\/h2>\n

Em termos mais gerais, GD \u00e9 entendido como o desconforto em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas do sexo de nascimento e do sexo atribu\u00eddo, o que conduz ao stress biopsicossocial. Considerando que o GD engloba assim um espectro muito mais amplo e j\u00e1 n\u00e3o psicopatologicamente r\u00edgido de identidade de g\u00e9nero de acordo com conceitos anteriores, pode assumir-se que o n\u00famero de pessoas que t\u00eam tal experi\u00eancia \u00e9 significativamente maior do que as antigas preval\u00eancias do transexualismo de aproximadamente 2-5\/100.000 [4]. As estimativas de preval\u00eancia nos \u00faltimos anos assumem um r\u00e1cio de 1:1000 [5], mas os n\u00fameros fi\u00e1veis n\u00e3o est\u00e3o (ainda) dispon\u00edveis.<\/p>\n

No uso cl\u00ednico, fala-se ocasionalmente de transidentidade, para al\u00e9m de GD, a fim de esclarecer a diferencia\u00e7\u00e3o dos dist\u00farbios sexuais e o problema central, a incongru\u00eancia da experi\u00eancia mental e f\u00edsica. As pessoas que relatam estas experi\u00eancias s\u00e3o referidas como mulheres ou homens trans, de acordo com a sua identidade de g\u00e9nero experiente. Ao contr\u00e1rio dos pressupostos frequentes dos leigos e tamb\u00e9m dos profissionais, o r\u00e1cio de g\u00e9nero nestes fen\u00f3menos aproxima-se do r\u00e1cio 1:1 [4,5]. Isto significa que o n\u00famero de homens e mulheres trans na sociedade \u00e9 equilibrado.<\/p>\n

M., agora claramente uma mulher com um pronome e um nome pr\u00f3prio feminino, fala com a sua melhor amiga sobre a sua experi\u00eancia na semana seguinte.
\nNo entanto, ela ganha pouco entendimento. O namorado n\u00e3o pode aceitar que M. queira ser tratada como uma mulher no futuro. Alerta tamb\u00e9m para as desvantagens da mudan\u00e7a de sexo para M. e seus filhos. Mal compreendida, M. visita o seu m\u00e9dico de fam\u00edlia, que a encaminha para um colega especializado em psiquiatria ap\u00f3s uma discuss\u00e3o detalhada.<\/em><\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, existem apenas alguns centros especializados para o acompanhamento e tratamento de pessoas com GD. Alguns especialistas em pr\u00e1tica privada tamb\u00e9m possuem os conhecimentos necess\u00e1rios neste campo. Uma selec\u00e7\u00e3o de endere\u00e7os de consultas especiais, redes e organiza\u00e7\u00f5es de auto-ajuda \u00e9 dada na caixa<\/strong>. Esta selec\u00e7\u00e3o serve como uma orienta\u00e7\u00e3o sem pretender ser completa.<\/p>\n

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M. passa incansavelmente a m\u00e3o pelo seu cabelo, que entretanto usa um pouco mais de tempo. As unhas s\u00e3o pintadas de forma discreta. Hoje \u00e9 a sua primeira consulta com o psiquiatra de uma cl\u00ednica especial de GD. O seu cora\u00e7\u00e3o est\u00e1 a bater-lhe at\u00e9 \u00e0 garganta quando entra no escrit\u00f3rio. “Espero n\u00e3o dizer nada de errado. Ir\u00e1 ele reconhecer a minha experi\u00eancia como mulher e acreditar em mim?” os seus pensamentos correm atrav\u00e9s dela. Pela primeira vez, M. pode agora falar em detalhe sobre a sua experi\u00eancia e a sua hist\u00f3ria de vida. Mesmo em crian\u00e7a, ela notou que havia algo de “diferente” nela. Gostava de brincar com raparigas, n\u00e3o se interessava muito por futebol. O desenvolvimento pubert\u00e1rio do seu corpo num homem foi para ela uma tortura. Ela adaptou-se \u00e0s expectativas. “Tudo se resolver\u00e1”, pensou ela, e tentou encontrar o seu caminho de volta \u00e0 “normalidade”, come\u00e7ando uma fam\u00edlia. Mas entretanto, diz ela, os sentimentos de se sentir como um estranho no seu pr\u00f3prio corpo voltaram e tornaram-se cada vez mais fortes.<\/em><\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Actualmente, n\u00e3o existem nem resultados m\u00e9dicos objectivos nem instrumentos de teste psicol\u00f3gico v\u00e1lidos para o diagn\u00f3stico de GD. Sendo um fen\u00f3meno intraps\u00edquico cuja exist\u00eancia n\u00e3o pode ser declarada independentemente da pessoa em causa, GD \u00e9 assim uma sensa\u00e7\u00e3o que n\u00e3o pode ser refutada. Neste sentido, a experi\u00eancia disf\u00f3rica do g\u00e9nero representa um auto-diagn\u00f3stico. A maioria das pessoas trans tem um corpo saud\u00e1vel segundo os padr\u00f5es m\u00e9dicos e muitas vezes n\u00e3o t\u00eam quaisquer perturba\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas clinicamente relevantes. No entanto, o sofrimento resultante da discrep\u00e2ncia entre as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas e a experi\u00eancia de identidade de g\u00e9nero preenche os crit\u00e9rios de uma desordem de valor patol\u00f3gico. As pessoas trans procuram ajuda e tentam minimizar este estado de incongru\u00eancia experiente do corpo e da experi\u00eancia [6].<\/p>\n

Ap\u00f3s v\u00e1rias sess\u00f5es em que M. foi capaz de falar abertamente sobre a insatisfa\u00e7\u00e3o com o seu corpo e tamb\u00e9m sobre o seu passado e as suas ideias sobre o seu papel (g\u00e9nero) no futuro, o especialista em tratamento \u00e9 capaz de confirmar o diagn\u00f3stico de GD. Por um lado, M. est\u00e1 aliviado por finalmente ter seguran\u00e7a. Por outro lado, ela tem muito medo de contar \u00e0 sua mulher e filhos sobre isso. Ela tamb\u00e9m est\u00e1 preocupada com o seu trabalho. M. est\u00e1 agora decidida a sair em todas as \u00e1reas importantes da sua vida na sua identidade feminina de g\u00e9nero e papel de g\u00e9nero e precisa agora de um acompanhamento orientado para objectivos mas cauteloso no seu futuro caminho.<\/em><\/p>\n

O diagn\u00f3stico de GD pode ser considerado confirmado se, ap\u00f3s um exame completo, um profissional tiver chegado \u00e0 conclus\u00e3o justificada de que os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico do DSM-5 (Quadro 1) <\/strong>est\u00e3o satisfeitos. Neste ponto, \u00e9 importante salientar que o crit\u00e9rio de tempo requerido no manual de diagn\u00f3stico se refere \u00e0 experi\u00eancia disf\u00f3rica do g\u00e9nero e n\u00e3o ao tempo de tratamento psiqui\u00e1trico-psicoterapeutico. Portanto, dependendo da discri\u00e7\u00e3o, o processo de diagn\u00f3stico pode ser encurtado. Os crit\u00e9rios para tal encontram-se sobretudo na hist\u00f3ria de vida explorada, bem como na informa\u00e7\u00e3o externa que, em caso de incerteza, pode substanciar plausivelmente a informa\u00e7\u00e3o anamn\u00e9stica (Quadro 2)<\/strong>.<\/p>\n

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As considera\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas diferenciais e avan\u00e7adas s\u00e3o importantes ao longo de todo o processo. Na \u00e1rea da disforia de g\u00e9nero, existe uma grande variedade de experi\u00eancias subjectivas, formas de apar\u00eancia e progress\u00e3o, estrutura da personalidade, circunst\u00e2ncias psicossociais e prefer\u00eancia sexual que as acompanham. No contexto desta heterogeneidade, a disforia de g\u00e9nero deve ser diferenciada de uma desordem reactiva (Quadro 3)<\/strong>.<\/p>\n

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A clarifica\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trico-psicol\u00f3gica tem ent\u00e3o lugar no sentido de um diagn\u00f3stico processual. Depois de um GD ter sido identificado, a quest\u00e3o da persist\u00eancia e continuidade do desconforto deve estar em primeiro plano. Al\u00e9m disso, a extens\u00e3o da defici\u00eancia f\u00edsica, psicol\u00f3gica e social deve ser avaliada e descrita. Neste contexto, os poss\u00edveis factores de influ\u00eancia, bem como as liga\u00e7\u00f5es psicodin\u00e2micas relevantes, devem ser explorados e nomeados. O exame de poss\u00edveis comorbidades psiqui\u00e1tricas \u00e9 uma parte central deste processo, assim como a avalia\u00e7\u00e3o dos recursos.<\/p>\n

Plano de transi\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O desejo de interven\u00e7\u00f5es de mudan\u00e7a de g\u00e9nero \u00e9 pedido pelo profissional, mas j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 considerado como sendo diagnosticamente inovador. \u00c9 evidente que a pr\u00f3pria pessoa trans est\u00e1 melhor colocada para decidir quais as medidas bio-psicossociais que faz e n\u00e3o quer implementar para reduzir o stress e o sofrimento no GD. Aqui, deve ser desenvolvido um plano de transi\u00e7\u00e3o em coopera\u00e7\u00e3o entre o cliente e o profissional, que ambas as partes podem utilizar como orienta\u00e7\u00e3o para o procedimento. Fornecer informa\u00e7\u00e3o sobre as possibilidades e limita\u00e7\u00f5es da cirurgia de mudan\u00e7a de sexo \u00e9 \u00fatil numa fase inicial do processo de diagn\u00f3stico, mas n\u00e3o substitui a informa\u00e7\u00e3o fornecida pelos especialistas que realizam a cirurgia. A pessoa trans deve tamb\u00e9m ser informada sobre a actual legisla\u00e7\u00e3o de transi\u00e7\u00e3o (especialmente no que diz respeito \u00e0 altera\u00e7\u00e3o do nome e do estado civil).<\/p>\n

No caso de disforia de g\u00e9nero, a experi\u00eancia cl\u00ednica sugere que \u00e9 prefer\u00edvel uma abordagem psicoterap\u00eautica dupla. Um especialista com experi\u00eancia na \u00e1rea da disforia de g\u00e9nero \u00e9 respons\u00e1vel pelo diagn\u00f3stico e pelo subsequente apoio \u00e0 transi\u00e7\u00e3o. \u00c9 vantajoso para outros servi\u00e7os psiqui\u00e1trico-psicoterap\u00eauticos fornecer tratamento para poss\u00edveis perturba\u00e7\u00f5es comorbit\u00e1rias. Devido \u00e0s grandes mudan\u00e7as psicossociais e tens\u00f5es causadas pela transi\u00e7\u00e3o, a psicoterapia ambulat\u00f3ria \u00e9 recomendada mesmo na aus\u00eancia de comorbidade psiqui\u00e1trica. No entanto, isto n\u00e3o \u00e9 um pr\u00e9-requisito para iniciar novas etapas de transi\u00e7\u00e3o. Em casos excepcionais justificados, o apoio e tratamento de transi\u00e7\u00e3o podem tamb\u00e9m ser efectuados “de uma m\u00e3o”.<\/p>\n

M. tem muita dificuldade em sair para o trabalho. Mas ela fica ent\u00e3o surpreendida com a aceita\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o pelo seu patr\u00e3o e colegas. Na fam\u00edlia, por\u00e9m, o seu passeio leva a uma separa\u00e7\u00e3o da sua esposa e filhos. M. sofre do facto de obviamente ainda precisar de tempo para aceitar o pai como uma mulher. Mas \u00e9 poss\u00edvel manter o contacto. Para M., uma completa sa\u00edda como mulher teve agora lugar em todas as \u00e1reas da vida. \u00c9 altamente prov\u00e1vel que o sentido de perten\u00e7a da Sra. M ao sexo feminino n\u00e3o mude. A possibilidade de agora poder levar a cabo medidas m\u00e9dicas de realoca\u00e7\u00e3o de sexo inicialmente causa nervosismo \u00e0 Sra. M.<\/em><\/p>\n

Medidas de reafecta\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero<\/h2>\n

\u00c9 necess\u00e1rio um diagn\u00f3stico e acompanhamento cuidadoso, individual e diferencial, tal como descrito acima, a fim de fazer a recomenda\u00e7\u00e3o de medidas m\u00e9dicas de reafecta\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero. Para al\u00e9m do processo de diagn\u00f3stico, tamb\u00e9m deve ser feita uma avalia\u00e7\u00e3o sobre os itens do Quadro 4<\/strong>. O in\u00edcio de procedimentos m\u00e9dicos de mudan\u00e7a de sexo \u00e9 um passo significativo em qualquer transi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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A maioria das pessoas trans opta primeiro pela mudan\u00e7a de sexo hormonal e depois pela cirurgia. Em alguns casos, no entanto, esta ordem ter\u00e1 de ser alterada. Ocasionalmente, e de acordo com o amplo espectro do GD, acontece que os clientes n\u00e3o querem ou n\u00e3o podem completar todos os passos – ou n\u00e3o todos num curto espa\u00e7o de tempo. A terapia hormonal bem como as medidas cir\u00fargicas s\u00e3o levadas a cabo por especialistas com experi\u00eancia comprovada em GD. Para procedimentos cir\u00fargicos de mudan\u00e7a de sexo, como com outros procedimentos cir\u00fargicos, fixamos a idade m\u00ednima em 18 anos. O tratamento hormonal pode ser indicado a partir dos 16 anos de idade. Em geral, existe o risco de um ataque card\u00edaco durante pelo menos duas semanas antes da opera\u00e7\u00e3o. seis meses de terapia hormonal cont\u00ednua e uma experi\u00eancia di\u00e1ria cont\u00ednua no sexo experiente. <\/p>\n

O diagn\u00f3stico e tratamento de crian\u00e7as e adolescentes at\u00e9 \u00e0 idade de 18 anos requer a per\u00edcia da psiquiatria e\/ou psicoterapia infantil e adolescente. \u00c9 realizada de acordo com crit\u00e9rios especiais, que devem ser explicados num documento separado. O envolvimento dos pais \u00e9 aqui de particular import\u00e2ncia.<\/p>\n

Hoje, M. vive como uma mulher de acordo com o seu sexo experiente. Ela mudou de emprego e vive n\u00e3o muito longe dos seus filhos numa pequena cidade. O contacto com a ex-mulher e os filhos \u00e9 bom, ela tem uma nova parceria com uma mulher. Entretanto, ela esteve uma vez com um homem. “Mas isso n\u00e3o era a coisa certa a fazer”, diz ela com um sorriso. A sua terapia hormonal foi estabelecida h\u00e1 um ano e M. est\u00e1 a planear as etapas de realoca\u00e7\u00e3o do sexo cir\u00fargico no hospital central da regi\u00e3o. M. gostaria de terminar o apoio psiqui\u00e1trico ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Hepp, U, Buddeberg C: Abkl\u00e4rung und Behandlung des Transsexualismus. Schweiz Rundsch Med Prax 1999; 88(48): 1975-1979.<\/li>\n
  2. Garcia Nu\u00f1ez D, et al: Da transexualidade \u00e0 disforia de g\u00e9nero – aconselhamento e recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento para pessoas trans. Swiss Medical Forum, 2014 (no prelo).<\/li>\n
  3. Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Americana, APA, DSM 5. 2013.<\/li>\n
  4. Landen M, et al: Preval\u00eancia, incid\u00eancia e propor\u00e7\u00e3o de sexo do transexualismo. Acta Psychiatr Scand 1996; 93(4): 221-223.<\/li>\n
  5. Olyslager F, Conway L: Transseksualiteit komt vaker voor dan u denkt. Een nieuwe kijk op de prevalentie van transseksualiteit in Nederland en Belgi\u00eb. Tijdschrift voor Genderstudies 2008; 11(2): 39-51.<\/li>\n
  6. Kraemer B, et al: Imagem corporal e transexualismo. Psicopatologia 2008; 41(2): 96-100.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(3): 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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