{"id":345480,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-e-que-o-medico-de-clinica-geral-deve-encaminhar-o-paciente\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"quando-e-que-o-medico-de-clinica-geral-deve-encaminhar-o-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-que-o-medico-de-clinica-geral-deve-encaminhar-o-paciente\/","title":{"rendered":"Quando \u00e9 que o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral deve encaminhar o paciente?"},"content":{"rendered":"

Os procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o s\u00e3o procedimentos terap\u00eauticos cada vez mais importantes e altamente eficazes para os pacientes em causa. Erradamente, ainda s\u00e3o vistos como a “ultima ratio”, apesar dos progressos feitos nos \u00faltimos anos. Seria crucial que o encaminhamento para terapia adicional ocorresse no momento certo. Depois disso, uma equipa de tratamento profissional e experiente \u00e9 um pr\u00e9-requisito para bons resultados a longo prazo. Tal equipa \u00e9 idealmente composta por um cardiologista especialista em insufici\u00eancia card\u00edaca, o cirurgi\u00e3o card\u00edaco, o coordenador do VAD e o perfusionista, a enfermeira de CHF\/HTx\/VAD e um psicocardiologista.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia card\u00edaca (CHF) \u00e9 principalmente uma doen\u00e7a da popula\u00e7\u00e3o em idade avan\u00e7ada, onde atinge uma preval\u00eancia de at\u00e9 10%. Em todos os grupos et\u00e1rios, a preval\u00eancia m\u00e9dia \u00e9 de 1-2% [1]. Apesar da extens\u00e3o da epidemia e da deteriora\u00e7\u00e3o progressiva da qualidade de vida, bem como do mau progn\u00f3stico em termos de sobreviv\u00eancia, a import\u00e2ncia da insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 maci\u00e7amente subestimada em compara\u00e7\u00e3o com as doen\u00e7as malignas [2,3]. Normalmente, quando uma neoplasia maligna est\u00e1 presente, os pacientes s\u00e3o prontamente encaminhados para o especialista m\u00e9dico, o oncologista. O mesmo n\u00e3o parece ser verdade para a insufici\u00eancia card\u00edaca. Dados europeus e su\u00ed\u00e7os mostram que os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca evidente n\u00e3o s\u00e3o frequentemente tratados de uma forma baseada em provas e com a dose-alvo adequada dos medicamentos indicados [4,5]. As directrizes inglesas NICE sobre insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, que foram em grande parte compiladas por m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral, apelam ao envolvimento precoce de um cardiologista de insufici\u00eancia card\u00edaca no tratamento do doente, uma vez diagnosticada a insufici\u00eancia card\u00edaca [6,7]. Depois de uma avalia\u00e7\u00e3o especializada e de acordo com o m\u00e9dico que o encaminhou, o paciente continuar\u00e1 a ser atendido pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral, mas tamb\u00e9m ser\u00e1 visto a intervalos regulares pelo cardiologista especializado em insufici\u00eancia card\u00edaca. Para al\u00e9m de medicamentos optimizados, isto tamb\u00e9m permite a conclus\u00e3o necess\u00e1ria atrav\u00e9s de aconselhamento sobre insufici\u00eancia card\u00edaca, bem como uma avalia\u00e7\u00e3o atempada da necessidade de prosseguir outras medidas, tais como um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Quando e em quem \u00e9 indicado um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

Infelizmente, apesar dos desenvolvimentos m\u00e9dico-t\u00e9cnicos da \u00faltima d\u00e9cada, presume-se hoje erradamente que um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o \u00e9 uma “ultima ratio”. “Quem precisa de algo t\u00e3o raro como um transplante de cora\u00e7\u00e3o (HTx) ou mesmo de um cora\u00e7\u00e3o artificial? Certamente n\u00e3o a popula\u00e7\u00e3o idosa”. Isto ou algo semelhante soa ao habitual e, num certo sentido, compreens\u00edvel comboio de pensamento de muitos colegas m\u00e9dicos. Curiosamente, existe uma receptividade significativamente maior a outras op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas tais como CDI, CRT, MitraClip\u00ae<\/sup> e TAVI, embora a efici\u00eancia terap\u00eautica associada, bem como os custos actuais, n\u00e3o difiram de forma relevante.<\/p>\n

Um grande problema \u00e9 que muitos colegas n\u00e3o est\u00e3o plenamente informados sobre as vantagens e desvantagens associadas \u00e0 terapia avan\u00e7ada de insufici\u00eancia card\u00edaca. O quadro 1<\/strong> resume as caracter\u00edsticas dos diferentes procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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\u00c9 crucial o encaminhamento atempado para uma terapia posterior. Pacientes com s\u00edndrome cardiorenal incipiente (GFR \u226460), hipertens\u00e3o arterial pulmonar incipiente resp. A ocorr\u00eancia de fraqueza geral deve ser atribu\u00edda, o mais tardar, nesta altura. A ocorr\u00eancia de caquexia card\u00edaca ou disfun\u00e7\u00e3o ventricular direita consecutiva \u00e9 um sinal claro de que a doen\u00e7a j\u00e1 progrediu e pode ser mais trat\u00e1vel numa fase mais precoce.<\/p>\n

Um implante relativamente simples e de baixo risco de um dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda (LVAD) com dados comprovados de bons resultados j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel neste momento. Para assegurar uma terapia \u00f3ptima para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca, vale a pena utilizar a chamada classifica\u00e7\u00e3o INTERMACS de gravidade cl\u00ednica da insufici\u00eancia card\u00edaca (Fig. 1)<\/strong>: Na INTERMACS grau 5 (chamada “housebound”), a avalia\u00e7\u00e3o de um especialista em insufici\u00eancia card\u00edaca deve ser claramente procurada [8]. Os graus INTERMACS 3-4 s\u00e3o condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas em que a indica\u00e7\u00e3o de um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o deve ser avaliada.
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A avalia\u00e7\u00e3o do doente nesta fase da doen\u00e7a inclui, por um lado, a avalia\u00e7\u00e3o da morbilidade (qualidade de vida) e, por outro lado, a estimativa da mortalidade (risco).<\/p>\n

Os par\u00e2metros de morbilidade s\u00e3o a frequ\u00eancia de hospitaliza\u00e7\u00e3o e a capacidade de exerc\u00edcio, medida com o teste de corrida de 6 minutos ou, melhor, por espiroergometria (<\/sub>determina\u00e7\u00e3o do VO2max<\/sub>) [9]. O VO
\n 2<\/sup>
\n<\/sub>valor m\u00e1ximo ent\u00e3o tamb\u00e9m permite determinar o chamado “Heart Failure Survival Score” (HFSS, de acordo com Aaronson-Mancini) [10]. O HFSS pode ser calculado da forma mais simples utilizando a aplica\u00e7\u00e3o “Mediquations”. No entanto, no que diz respeito ao HFSS, \u00e9 de notar que o risco calculado \u00e9 estimado sem o CDI, o que \u00e9 quase sempre necess\u00e1rio. O significado progn\u00f3stico comprovado e bom do valor do BNP tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 tido em conta.<\/p>\n

Para pacientes sem um valor m\u00e1ximo de VO2<\/sub>, o chamado valor “Modelo de Insufici\u00eancia Card\u00edaca de Seattle” pode ser utilizado para avalia\u00e7\u00e3o de risco(www.seattleheartfailuremodel.org)<\/a>.<\/p>\n

Bombas de apoio card\u00edaco<\/h2>\n

Actualmente, as bombas de assist\u00eancia card\u00edaca fazem parte da vida cl\u00ednica quotidiana e j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o apenas fic\u00e7\u00e3o. A este respeito, estamos num per\u00edodo semelhante \u00e0 fase de introdu\u00e7\u00e3o de pacemakers ou CDI. As bombas de assist\u00eancia card\u00edaca est\u00e3o a tornar-se mais fi\u00e1veis e mais pequenas. As suas vantagens e desvantagens est\u00e3o resumidas no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

As maiores complica\u00e7\u00f5es na utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de bombas de assist\u00eancia card\u00edaca totalmente implant\u00e1veis residem no risco de infec\u00e7\u00e3o no ponto de sa\u00edda da chamada “linha de transmiss\u00e3o”, o cabo que assegura a necessidade de energia transcut\u00e2nea das bombas, bem como nos problemas tromboemb\u00f3licos ou hemorr\u00e1gicos que podem ocorrer. Embora ainda n\u00e3o seja \u00f3ptimo na configura\u00e7\u00e3o actual, \u00e9 apenas uma quest\u00e3o de tempo at\u00e9 que os inc\u00f3modos cabos d\u00eaem lugar a uma fonte de alimenta\u00e7\u00e3o transcut\u00e2nea para os sistemas de suporte mec\u00e2nico. O risco de tromboembolismo tamb\u00e9m ser\u00e1 redut\u00edvel num futuro previs\u00edvel com a introdu\u00e7\u00e3o de novos materiais biot\u00eaxteis. As bombas de assist\u00eancia card\u00edaca est\u00e3o a ficar progressivamente mais pequenas, como se pode ver na Figura 2a-c <\/strong>.<\/p>\n

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Transplante de cora\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Os transplantes card\u00edacos j\u00e1 s\u00e3o realizados com sucesso h\u00e1 45 anos. Gra\u00e7as aos imunossupressores modernos, os efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos altamente eficazes s\u00e3o bem tolerados, especialmente quando s\u00e3o utilizados em combina\u00e7\u00e3o e, portanto, em baixas doses. O desempenho dos pacientes com um cora\u00e7\u00e3o transplantado \u00e9 ainda melhor em compara\u00e7\u00e3o com as bombas mec\u00e2nicas de assist\u00eancia card\u00edaca. No entanto, com a op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de transplante card\u00edaco, a disponibilidade limitada dos cora\u00e7\u00f5es dos doadores deve ser mencionada como o principal problema. Isto leva a longos tempos de espera para um \u00f3rg\u00e3o doador e, portanto, uma bomba de suporte card\u00edaco tem frequentemente de ser implantada como uma ponte (“ponte para transplante”) at\u00e9 um poss\u00edvel transplante card\u00edaco. Ocasionalmente, os pacientes habituam-se tanto \u00e0 bomba de suporte card\u00edaco durante este per\u00edodo de espera e alcan\u00e7am uma qualidade de vida correspondentemente satisfat\u00f3ria a uma elevada qualidade de vida que, em casos individuais, decidem mesmo contra um transplante de cora\u00e7\u00e3o subsequente.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Mohacsi P, et al: Prevalence, increase, and costs of heart failure Heart and Metabolism 2001; 14: 9-16.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al: Mais maligno do que o cancro ? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.<\/li>\n
  3. Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.<\/li>\n
  4. Harjola VP, et al: Caracter\u00edsticas, resultados, e preditores de mortalidade aos 3 meses e 1 ano em pacientes hospitalizados por insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.<\/li>\n
  5. Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.<\/li>\n
  6. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50526\/50526.pdf<\/a>.<\/li>\n
  7. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50517\/50517.pdf<\/a>.<\/li>\n
  8. Stevenson LW, et al: INTERMACS Profiles of Advanced Heart FAilure: The Current Picture. J Transplante de Pulm\u00e3o de Cora\u00e7\u00e3o 2009; 28: 535-541.<\/li>\n
  9. Lucas C, et al: A caminhada de 6 minutos e o pico de consumo de oxig\u00e9nio na insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada: capacidade aer\u00f3bica e sobreviv\u00eancia. Am Heart J 1999; 138: 618-624.<\/li>\n
  10. Aaronson KD, et al: Desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o prospectiva de um \u00edndice cl\u00ednico para prever a sobreviv\u00eancia em pacientes ambulat\u00f3rios encaminhados para avalia\u00e7\u00e3o de transplante card\u00edaco. Circula\u00e7\u00e3o 1997; 95: 2660-2667.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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