{"id":345566,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-diagnostico-diferencial-exacto-decide-sobre-outras-accoes\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"o-diagnostico-diferencial-exacto-decide-sobre-outras-accoes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-diagnostico-diferencial-exacto-decide-sobre-outras-accoes\/","title":{"rendered":"O diagn\u00f3stico diferencial exacto decide sobre outras ac\u00e7\u00f5es"},"content":{"rendered":"

O trabalho de um incha\u00e7o n\u00e3o-traum\u00e1tico do joelho \u00e9 um desafio de diagn\u00f3stico excitante. O artigo seguinte sublinha a import\u00e2ncia de uma anamnese cuidadosa e entra em mais pormenores sobre poss\u00edveis descobertas cl\u00ednicas e diagn\u00f3sticos diferenciais. Tamb\u00e9m d\u00e1 uma vis\u00e3o geral de exames adicionais \u00fateis que podem ser iniciados com base nos diagn\u00f3sticos diferenciais previamente estabelecidos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Um paciente de 47 anos de idade, de resto saud\u00e1vel, apresenta-se \u00e0 sua consulta devido a um incha\u00e7o ligeiramente doloroso da articula\u00e7\u00e3o do joelho direito, que est\u00e1 presente sem trauma durante tr\u00eas semanas (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Como \u00e9 que tem de proceder no diagn\u00f3stico? A primeira coisa a fazer \u00e9 esclarecer se a causa \u00e9 mec\u00e2nica ou inflamat\u00f3ria. Uma causa mec\u00e2nica \u00e9 mais prov\u00e1vel, por exemplo, trauma, idade, dor em primeiro plano, dor especialmente ao esfor\u00e7o, pequena quantidade de efus\u00e3o e sem sintomas acompanhantes (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Se o historial m\u00e9dico (e quaisquer sintomas adicionais j\u00e1 conhecidos) sugerir uma causa inflamat\u00f3ria, as duas pr\u00f3ximas quest\u00f5es importantes s\u00e3o se outras articula\u00e7\u00f5es s\u00e3o afectadas (ou seja, se se trata realmente apenas de monartrite ou oligo- ou mesmo poliartrite), e se existem outros sintomas acompanhantes (ou anteriores) que permitam uma delimita\u00e7\u00e3o mais estreita. Os esclarecimentos adicionais s\u00e3o ent\u00e3o baseados nas considera\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico diferencial (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

O exame cl\u00ednico da articula\u00e7\u00e3o do joelho pode ser particularmente indicativo de uma causa mec\u00e2nica do incha\u00e7o da articula\u00e7\u00e3o do joelho. Desta forma, o embrutecimento do contorno, restri\u00e7\u00f5es de movimento, desvios de eixo e crepita\u00e7\u00e3o devem ser procurados em caso de suspeita de artrose. Sinais meniscais e sinais de instabilidade podem ser ind\u00edcios de uma les\u00e3o das estruturas internas.<\/p>\n

Em contraste, na presen\u00e7a de uma causa inflamat\u00f3ria, as descobertas cl\u00ednicas locais adicionais de sobreaquecimento ou vermelhid\u00e3o t\u00eam apenas um significado indicativo vago. Mesmo a gonartrose activada pode mostrar hipertermia.<\/p>\n

Espondiloartrose<\/h2>\n

Enquanto a artrite reumat\u00f3ide ou as colagenoses (por exemplo, l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico) tipicamente seguem um curso poliarticular (mas podem raramente tamb\u00e9m come\u00e7ar a monoarticular), a monartrose, especialmente da articula\u00e7\u00e3o do joelho, \u00e9 uma manifesta\u00e7\u00e3o mais frequente de uma doen\u00e7a do grupo dos espondiloartrites (anteriormente spondyloarthopathies seronegativos) (Tab. 3, Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Este grupo \u00e9 conhecido por incluir doen\u00e7as caracterizadas pelas seguintes caracter\u00edsticas comuns: Inflama\u00e7\u00e3o da coluna e das articula\u00e7\u00f5es sacroil\u00edacas, inflama\u00e7\u00e3o das articula\u00e7\u00f5es perif\u00e9ricas (frequentemente oligoarticulares e com \u00eanfase nas extremidades inferiores), presen\u00e7a de enthesiopathies (inflama\u00e7\u00e3o de fixa\u00e7\u00e3o tendinosa), e associa\u00e7\u00e3o com o antig\u00e9nio HLA-B27. Pode haver inflama\u00e7\u00f5es simult\u00e2neas da pele (tipicamente psor\u00edase) ou das membranas mucosas (artrite reactiva), dos olhos ou dos intestinos. Al\u00e9m disso, pode haver uma liga\u00e7\u00e3o causal entre a inflama\u00e7\u00e3o e certos agentes patog\u00e9nicos (por exemplo, clam\u00eddia, yersinia).<\/p>\n

<\/p>\n

A articula\u00e7\u00e3o monoarticularmente inflamada mais comum aqui \u00e9 a articula\u00e7\u00e3o do joelho (incidentalmente tamb\u00e9m ocasionalmente desencadeada por um trauma menor). Com este diagn\u00f3stico suspeito, \u00e9 j\u00e1 muitas vezes poss\u00edvel a anamnese
\noutras pistas importantes s\u00e3o encontradas.<\/p>\n

As quest\u00f5es essenciais s\u00e3o, portanto, as seguintes:<\/p>\n

    \n
  • As outras articula\u00e7\u00f5es est\u00e3o inchadas?<\/li>\n
  • H\u00e1 dores inflamat\u00f3rias nas costas (dores nas costas \u00e0 noite ou de manh\u00e3 cedo, melhoria do movimento, rigidez matinal)?<\/li>\n
  • Existem entesiopatias (por exemplo, dores de calcanhar na inser\u00e7\u00e3o do tend\u00e3o de Aquiles ou na f\u00e1scia plantar)?<\/li>\n
  • Existem sintomas de pele\/membrana mucosa?<\/li>\n
  • Sintomas de \u00f3rg\u00e3os? (cora\u00e7\u00e3o, pulm\u00f5es, gastrointestina, SNC)<\/li>\n
  • Sintomas infecciosos anteriores ou concomitantes (especialmente gastrointestinais ou urogenitais): Diarreia, di\u00faria?<\/li>\n<\/ul>\n

    A artrite reactiva \u00e9 geralmente aguda e cicatriza ap\u00f3s algumas semanas. No entanto, s\u00e3o poss\u00edveis cursos cr\u00f3nicos, de modo que a artrite reactiva tamb\u00e9m deve ser considerada em casos de incha\u00e7o prolongado das articula\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

    Artrite cristalina<\/h2>\n

    A articula\u00e7\u00e3o do joelho \u00e9 um local de predilec\u00e7\u00e3o tanto para a gota como para a doen\u00e7a do dep\u00f3sito de pirofosfato de c\u00e1lcio (condrocalcinose, pseudo-gota). T\u00edpico de tal gonartrite \u00e9 o aparecimento agudo de incha\u00e7o das articula\u00e7\u00f5es e dores fortes. A condrocalcinose \u00e9 a causa mais prov\u00e1vel de gonartrite aguda nos idosos. O diagn\u00f3stico definitivo requer a detec\u00e7\u00e3o dos cristais correspondentes no punctato da articula\u00e7\u00e3o. A evid\u00eancia de condrocalcinose na radiografia ou ultra-som torna este diagn\u00f3stico prov\u00e1vel, mas n\u00e3o o prova definitivamente (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Infec\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Uma poss\u00edvel infec\u00e7\u00e3o deve ser sempre inclu\u00edda no diagn\u00f3stico diferencial da monartrose. \u00c9 particularmente importante lembrar isto em pacientes com resist\u00eancia reduzida (por exemplo, imunossupress\u00e3o, diabetes mellitus, abuso de drogas), ap\u00f3s infiltra\u00e7\u00e3o ou cirurgia pr\u00e9via, e com sintomas t\u00edpicos de infec\u00e7\u00e3o que os acompanham, tais como arrepios ou febre.<\/p>\n

    Artrite de Lyme<\/h2>\n

    A gonartrite isolada (e n\u00e3o a poliartrite!) \u00e9 o cl\u00e1ssico e de longe a manifesta\u00e7\u00e3o mais frequente da doen\u00e7a de Lyme na fase III (fase tardia). A picada de carra\u00e7a infectante ou uma poss\u00edvel manifesta\u00e7\u00e3o precoce (por exemplo, eritema cr\u00f3nico do migrante) encontra-se muitos meses no passado e s\u00f3 raramente pode ser determinada a partir de uma anamnese. Uma efus\u00e3o bastante indolor, geralmente de grande volume, \u00e9 t\u00edpica. A serologia do soro (neste ponto, normalmente apenas os anticorpos IgG s\u00e3o detect\u00e1veis) \u00e9 de ajuda limitada para o diagn\u00f3stico. Se for positivo, a doen\u00e7a de Lyme \u00e9 poss\u00edvel, mas de forma alguma provada. Se a serologia for negativa, este diagn\u00f3stico pode ser exclu\u00eddo. Para um diagn\u00f3stico fi\u00e1vel, deve procurar-se a detec\u00e7\u00e3o directa do patog\u00e9nio (PCR, “reac\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase”, ou seja, a detec\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica molecular do ADN patog\u00e9nico) na pun\u00e7\u00e3o articular ou, se necess\u00e1rio, na bi\u00f3psia sinovial.<\/p>\n

    Pun\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    O exame do derrame articular \u00e9 indispens\u00e1vel tanto para a diferencia\u00e7\u00e3o definitiva entre uma causa mec\u00e2nica-degenerativa e uma causa inflamat\u00f3ria como para um diagn\u00f3stico posterior. A an\u00e1lise da perfura\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o \u00e9, portanto, decisiva(Tab. 4, Figs. 4, 5, 6)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Quanto maior a contagem de c\u00e9lulas, mais nublado \u00e9 o furo. Uma pun\u00e7\u00e3o muito turva (purulenta) sugere principalmente uma infec\u00e7\u00e3o; contudo, contagens de c\u00e9lulas muito elevadas podem tamb\u00e9m ocasionalmente ser encontradas em espondiloartrites (por exemplo, artrite psori\u00e1sica ou artrite reactiva) ou artrite cristalina. Mesmo que os cristais possam ser detectados numa perfura\u00e7\u00e3o de articula\u00e7\u00e3o turva e rica em c\u00e9lulas, uma infec\u00e7\u00e3o bacteriana concorrente deve ser exclu\u00edda. Uma pun\u00e7\u00e3o com sangue indica uma causa traum\u00e1tica (hemartrose); no entanto, o derrame com sangue tamb\u00e9m pode ocorrer em condrocalcinose ou, raramente, osteoartrite grave ou, muito raramente, ser causado uma vez por uma les\u00e3o acidental de um vaso sinovial pela pr\u00f3pria pun\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    A perfura\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o do joelho (Fig. 7)<\/strong> \u00e9 realizada com o paciente deitado, mais facilmente do lado lateral para o recesso suprapatelar.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Marcar o local de injec\u00e7\u00e3o cerca de 1 cm abaixo do p\u00f3lo superior da patela, depois desinfectar correctamente o local de perfura\u00e7\u00e3o de acordo com as instru\u00e7\u00f5es do produto utilizado (observar o tempo de exposi\u00e7\u00e3o). A pun\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada em estrita conformidade com a t\u00e9cnica sem toque medial-craniano (por exemplo, com uma agulha 22G [schwarz]) no recesso suprapatellar. Por outro lado, o recesso pode ser comprimido a partir do lado medial. Recomenda-se o uso de um protector bucal.<\/p>\n

    Laborat\u00f3rio sensato<\/h2>\n
      \n
    • Um laborat\u00f3rio \u00fatil inclui os seguintes par\u00e2metros:<\/li>\n
    • Geral: reac\u00e7\u00e3o de sedimenta\u00e7\u00e3o do sangue, CRP, contagem de sangue. Valores hep\u00e1ticos e creatinina. Possivelmente TSH basal<\/li>\n
    • Factor reumat\u00f3ide, anti-CCP AK, ANA (antinuclear AK)<\/li>\n
    • Possivelmente serologia Borrelia (exclui a artrite Lyme se IgM e IgG negativos. Se IgG positivo, artrite de Lyme \u00e9 poss\u00edvel, mas n\u00e3o est\u00e1 provado. A PCR na pun\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre poss\u00edvel).<\/li>\n
    • Possivelmente clam\u00eddia LCR ou gonococos na primeira urina matinal (nota: enquanto a clam\u00eddia \u00e9 uma artrite reactiva, os gonococos podem ser detectados directamente na articula\u00e7\u00e3o punctal, no sentido de uma artrite infecciosa).<\/li>\n<\/ul>\n

      N\u00e3o \u00e9 muito \u00fatil e, portanto, in\u00fatil: \u00c1cido \u00farico no soro, outras serologias no soro.<\/p>\n

      Imagem significativa<\/h2>\n

      Um raio-x convencional \u00e9 \u00fatil como base. Isto pode ser usado para procurar osteoartrite, altera\u00e7\u00f5es traum\u00e1ticas, sinais de condrocalcinose ou neoplasia.<\/p>\n

      Se clinicamente incerto, pode ser utilizado um exame de ultra-som para verificar a presen\u00e7a de uma efus\u00e3o ou sinovite. O exame ultra-s\u00f3nico \u00e9 tamb\u00e9m uma boa forma de detectar calcifica\u00e7\u00f5es da cartilagem ou dep\u00f3sitos de urate (artropatia cristalina). Al\u00e9m disso, se a causa de um derrame articular for inflamat\u00f3ria, h\u00e1 frequentemente hiperperfus\u00e3o do sinovium, que pode ser detectada com Doppler de pot\u00eancia.<\/p>\n

      Um exame de RM \u00e9 \u00fatil se houver uma causa mec\u00e2nica clara (efus\u00e3o na \u00e1rea n\u00e3o-inflamat\u00f3ria) mas isto n\u00e3o pode ser adequadamente explicado com imagens convencionais (por exemplo, danos no menisco ou ligamentos, osteonecrose).<\/p>\n

      Uma tomografia computorizada s\u00f3 \u00e9 \u00fatil para quest\u00f5es especiais (especialmente relativas ao osso). A cintilografia quase nunca \u00e9 indicada.<\/p>\n

      Andreas Krebs, MD<\/strong>
      \nAndrea St\u00e4rkle-B\u00e4r, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. DG Baker, Schumacher HR Jr: Monoartrite aguda. N Engl J Med 1993; 329(14): 1013.<\/li>\n
      2. Sack K: Monartrose: diagn\u00f3stico diferencial. Am J Med 1997; 102(1A): 30S.<\/li>\n
      3. Stanek G, et al: Borreliose de Lyme. Lanceta 2012; 379(9814): 461.<\/li>\n<\/ol>\n

        CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/h4>\n
          \n
        • Em primeiro lugar, os diagn\u00f3sticos diferenciais mais prov\u00e1veis devem ser considerados com base numa hist\u00f3ria cuidadosa e nos resultados cl\u00ednicos essenciais.<\/li>\n
        • S\u00f3 ent\u00e3o dever\u00e3o ser organizados exames adicionais espec\u00edficos.<\/li>\n
        • Os factores orientadores s\u00e3o a idade, outras queixas ou descobertas, tanto no sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico como extra-articularmente, bem como a an\u00e1lise da pun\u00e7\u00e3o articular.<\/li>\n<\/ul>\n

          UM RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
            \n
          • Tout d’abord les diagnostics diff\u00e9rentiels les plus vraisemblables doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s \u00e0 la lumi\u00e8re d’une anamn\u00e8se minutieuse et des r\u00e9sultats cliniques importants.<\/em><\/li>\n
          • Il faut ensuite demander des exams compl\u00e9mentaires cibl\u00e9s.<\/em><\/li>\n
          • L’\u00e2ge, les autres affection ou r\u00e9sultats aussi bien de l’appareil locomoteur qu’extra-articulaires ainsi que l’analyse de la ponction articulaire fournissent des  orientations.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

            PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(4): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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