{"id":345572,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/um-procedimento-sob-o-microscopio\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"um-procedimento-sob-o-microscopio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-procedimento-sob-o-microscopio\/","title":{"rendered":"Um procedimento sob o microsc\u00f3pio"},"content":{"rendered":"

Os cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos e ortop\u00e9dicos que praticam artroscopia s\u00e3o actualmente muito desafiados. Dos mais altos escal\u00f5es da revista Olympus, uma s\u00e9rie de estudos randomizados sugeriram que nem os danos das cartilagens na articula\u00e7\u00e3o do joelho [1, 2] nem os danos degenerativos do menisco [3, 4] podem ser especificamente tratados por cirurgia. Ser\u00e1 isto verdade? No artigo, os estudos em quest\u00e3o s\u00e3o novamente examinados de forma cr\u00edtica.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Os estudos comparativos publicados em 2013 d\u00e3o a impress\u00e3o de um benef\u00edcio question\u00e1vel ou n\u00e3o comprovado da cirurgia meniscal, que a experi\u00eancia tem demonstrado ser convincente neste pa\u00eds quando indicada adequadamente. Agora p\u00f5em os cirurgi\u00f5es numa luz distorcida de sobreprovedores com motiva\u00e7\u00f5es pecuni\u00e1rias. Como esperado, houve uma reac\u00e7\u00e3o das pessoas afectadas [5\u20138]. \u00c9 gratificante notar o tom nas declara\u00e7\u00f5es das pessoas afectadas, de acordo com o lema: Fortiter in re,<\/em> suaviter in modo<\/em> (duro na mat\u00e9ria, agrad\u00e1vel na maneira). Estas n\u00e3o s\u00e3o reac\u00e7\u00f5es exageradas emocionais, uma vez que se encontra frequentemente quando a pr\u00f3pria cadeira est\u00e1 a ser cortada. Pelo contr\u00e1rio, s\u00e3o an\u00e1lises cuidadosamente escritas ap\u00f3s estudo aprofundado de toda a obra, incluindo os textos anexos, que – provavelmente mais conscientemente do que inconscientemente – n\u00e3o foram inclu\u00eddos na publica\u00e7\u00e3o principal, mas que cont\u00eam informa\u00e7\u00f5es muito cruciais.<\/p>\n

Os quatro estudos caracterizam-se por defici\u00eancias espantosas na forma como transmitem informa\u00e7\u00e3o cient\u00edfica, especialmente se analisarmos os estudos em pormenor, se tivermos conhecimentos metodol\u00f3gicos de interpreta\u00e7\u00e3o dos estudos e se tivermos tamb\u00e9m experi\u00eancia pessoal de cirurgia artrosc\u00f3pica ao longo de d\u00e9cadas.<\/p>\n

Defici\u00eancias do estudo<\/h2>\n

A leitura cr\u00edtica lembra a um “atirador furtivo do Texas” que primeiro dispara uma bala contra uma parede com uma pistola e depois desenha o alvo \u00e0 volta do ponto de entrada, o que simplifica a mensagem do “olho do touro” [9].<\/p>\n

As obras mencionadas n\u00e3o podem ser aqui discutidas em pormenor devido \u00e0 falta de espa\u00e7o. Nos dois estudos meniscais, a caracter\u00edstica central e decisiva \u00e9 a baixa preval\u00eancia de danos meniscais clinicamente relevantes, an\u00e1loga \u00e0 baixa preval\u00eancia habitual numa cl\u00ednica de cl\u00ednica geral. \u00c9 m\u00e9rito dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia que sejam capazes de aumentar a probabilidade de danos meniscais relevantes atrav\u00e9s do diagn\u00f3stico cl\u00ednico, avalia\u00e7\u00e3o da realidade do paciente, o perfil do curso e a resposta a medidas conservadoras, de tal forma que possam oferecer aos colegas de cirurgia uma selec\u00e7\u00e3o de pacientes que necessitam de cirurgia. Esta indica\u00e7\u00e3o de matura\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 discutida nos estudos mencionados. \u00c9 por isso que as declara\u00e7\u00f5es dos autores n\u00e3o s\u00e3o surpreendentes. <\/p>\n

Pode-se comparar a situa\u00e7\u00e3o inicial com um painel de vidro enevoado. A causa \u00e9 frequentemente uma acumula\u00e7\u00e3o de poeira, que pode ser removida a curto prazo com um espanador (fisioterapia, lavagem das articula\u00e7\u00f5es). No entanto, em certos casos, se um pau de sujidade teimosa for necess\u00e1rio, s\u00e3o necess\u00e1rios agentes de limpeza mais afiados (interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no menisco). Al\u00e9m disso, podem ser encontrados erros metodol\u00f3gicos espantosamente grosseiros: Crit\u00e9rios de inclus\u00e3o inaceit\u00e1veis que afectam a validade do estudo [1\u20134], posi\u00e7\u00e3o inicial desigual das pontua\u00e7\u00f5es na fase de rodagem [2], an\u00e1lise fat\u00eddica da inten\u00e7\u00e3o de tratar [3], elevada probabilidade de um enviesamento da pontua\u00e7\u00e3o [1\u20134], dificilmente cred\u00edvel, cegante [4], realizando, possivelmente enviesamento do executante [4] e afins. Al\u00e9m disso, parece dif\u00edcil compreender a tend\u00eancia dos editores para permitir textos cient\u00edficos que colocam a declara\u00e7\u00e3o de estudo (desejada) em primeiro lugar e s\u00f3 depois discutem as limita\u00e7\u00f5es do estudo, sem modificar a declara\u00e7\u00e3o principal.<\/p>\n

T\u00e1cticas question\u00e1veis dos editores<\/h2>\n

Os conhecedores da cena j\u00e1 sabem que n\u00e3o basta confiar cegamente em estudos aleat\u00f3rios do mais alto n\u00edvel de evid\u00eancia que eu, mesmo numa revista mundialmente reconhecida e de grande visibilidade. Em princ\u00edpio, os ensaios aleat\u00f3rios ainda podem ser utilizados (\u00e9tica) e devem ser utilizados (factores de confus\u00e3o igualmente distribu\u00eddos entre os dois grupos) se as diferen\u00e7as esperadas nos resultados do estudo comparativo forem pequenas e, portanto, clinicamente irrelevantes. Este estudo convida assim virtualmente \u00e0 concep\u00e7\u00e3o do sistema de tal forma que a conclus\u00e3o de uma falta de resultados ou de uma diferen\u00e7a insignificante nos resultados possa acomodar a situa\u00e7\u00e3o de interesse. O NEJM tende (perd\u00e3o!) a ser gerido por representantes da medicina interna. Nos quatro estudos, n\u00e3o se pode negar inteiramente a impress\u00e3o de que existe uma certa sistem\u00e1tica estrat\u00e9gica inerente a eles contra uma abordagem operacional e que as declara\u00e7\u00f5es l\u00fabricas se destinam a desencadear uma aten\u00e7\u00e3o generalizada. Na actual competi\u00e7\u00e3o entre revistas, \u00e9 prov\u00e1vel que as considera\u00e7\u00f5es relacionadas com as receitas tamb\u00e9m tenham o seu lugar nas salas do conselho editorial. Em qualquer caso, parece j\u00e1 ter conseguido colocar jornalistas cient\u00edficos em cena e desencadear talk shows de televis\u00e3o.<\/p>\n

Os benef\u00edcios falsos s\u00e3o hoje mais bem reconhecidos<\/h2>\n

Contudo, isto n\u00e3o pretende negar a necessidade de um escrut\u00ednio cr\u00edtico constante das pr\u00f3prias actividades profissionais em ensaios cl\u00ednicos. Pelo contr\u00e1rio, deve continuar a ser promovido. Por outro lado, no contexto da actual discuss\u00e3o sobre o sentido ou disparate das opera\u00e7\u00f5es de menisco [5\u20138], pode-se afirmar que a compet\u00eancia cr\u00edtica-anal\u00edtica da profiss\u00e3o m\u00e9dica j\u00e1 experimentou uma melhoria agrad\u00e1vel, de modo a que j\u00e1 n\u00e3o se atreva a fingir um benef\u00edcio em falta ou existente, como talvez tenha acontecido em tempos. A medicina baseada em provas ou a epidemiologia cl\u00ednica fornece uma ferramenta fi\u00e1vel para captar os benef\u00edcios clinicamente relevantes para o paciente. Assim, tamb\u00e9m em termos de diagn\u00f3stico, o “m\u00e9todo Sherlock Holmes” com o c\u00e1lculo do ganho de informa\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de um teste e o tratamento da estimativa das probabilidades da doen\u00e7a [10, 11] prova o seu valor a fim de promover a qualidade da indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Resultados relevantes para os pacientes<\/h2>\n

A indica\u00e7\u00e3o de uma interven\u00e7\u00e3o artrosc\u00f3pica sensata na articula\u00e7\u00e3o do joelho continua a ser um grande desafio m\u00e9dico, n\u00e3o s\u00f3 na pr\u00e1tica geral, mas tamb\u00e9m para os especialistas. <\/p>\n

Deve ser sempre reconhec\u00edvel que n\u00e3o devem ser tratadas as articula\u00e7\u00f5es do joelho, mas sim as pessoas com um problema individual. Isto n\u00e3o pode ser lido numa resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, mas ainda requer uma recolha meticulosa do historial m\u00e9dico no que diz respeito a mudan\u00e7as nas capacidades, um exame cuidadoso com documenta\u00e7\u00e3o dos resultados clinicamente relevantes e uma avalia\u00e7\u00e3o do perfil do curso.<\/p>\n

Expectativas realistas<\/h2>\n

A partir disto, podem ser derivadas as expectativas realistas para o melhor m\u00e9todo de tratamento curativo poss\u00edvel. Especialmente no caso de altera\u00e7\u00f5es degenerativas nas articula\u00e7\u00f5es na zona cinzenta entre a fadiga do tecido relacionada com a idade e a manifesta\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica no sentido do desenvolvimento da artrose, “modelos de repara\u00e7\u00e3o” an\u00e1logos a uma oficina de repara\u00e7\u00e3o autom\u00f3vel s\u00e3o dificilmente apropriados. As decis\u00f5es baseiam-se antes no potencial e na medida em que a natureza pode lidar com o tecido desvitalizado da articula\u00e7\u00e3o (cartilagem, menisco), que j\u00e1 n\u00e3o tem qualquer fun\u00e7\u00e3o e \u00e9 o principal respons\u00e1vel pela dor e incha\u00e7o doloroso. A limpeza artrosc\u00f3pica visa assim remover o tecido desvitalizado a fim de favorecer as condi\u00e7\u00f5es para uma posterior reabilita\u00e7\u00e3o (fisioterap\u00eautica).<\/p>\n

Mesmo que as principais afirma\u00e7\u00f5es na literatura mencionadas sobre o sentido ou disparate das opera\u00e7\u00f5es artrosc\u00f3picas na articula\u00e7\u00e3o do joelho pare\u00e7am enganadoras a um n\u00edvel elevado, podem ter estimulado o pensamento aqui e ali.<\/p>\n

Luzi Dubs, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Moseley JB, et al: Um ensaio controlado de cirurgia artrosc\u00f3pica para a osteoartrose do joelho. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.<\/li>\n
  2. Kirkley A, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de cirurgia artrosc\u00f3pica para a osteoartrose do joelho. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.<\/li>\n
  3. Katz JN, et al: Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.<\/li>\n
  4. Sihvonen R, et al: Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.<\/li>\n
  5. Becker R, et al.: A artroscopia e a fisioterapia  t\u00eam resultados compar\u00e1veis? Ortopedia e Cirurgia do Trauma Comunica\u00e7\u00f5es e Not\u00edcias, Agosto de 2013; 394-395.<\/li>\n
  6. M\u00fcller-Rath R: Cirurgia de menisco in\u00fatil? Artroscopia 2014; 1: 70-72.<\/li>\n
  7. MacDonald PB: Coment\u00e1rio sobre (1) em Ortopedia Baseada em Evid\u00eancia. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.<\/li>\n
  8. Dubs L: Limpeza artrosc\u00f3pica das articula\u00e7\u00f5es na osteoartrose do joelho. Impresso de Ars Medici 2011.<\/li>\n
  9. Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: O c\u00e3o que p\u00f5e ovos. Rowohlt Verlag 3\u00aa ed. 2002: 38.<\/li>\n
  10. Pewsner D, et al.: Intui\u00e7\u00e3o de rastreio? Teorema de Bayes e diagn\u00f3sticos nos cuidados prim\u00e1rios. Praxis 2001; 3: 41-52.<\/li>\n
  11. Dubs L: A decis\u00e3o de realizar cirurgia meniscal artrosc\u00f3pica utilizando o “m\u00e9todo Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Permanecer c\u00e9ptico mesmo em rela\u00e7\u00e3o a publica\u00e7\u00f5es em revistas de alto n\u00edvel.<\/li>\n
    • Um estudo aleat\u00f3rio com n\u00edvel de prova I n\u00e3o significa que as declara\u00e7\u00f5es sejam convincentes ou v\u00e1lidas.<\/li>\n
    • O princ\u00edpio b\u00e1sico da remo\u00e7\u00e3o de tecido desvitalizado sem fun\u00e7\u00e3o a fim de melhorar a treinabilidade pode ser considerado fi\u00e1vel.<\/li>\n
    • Uma boa indica\u00e7\u00e3o para a cirurgia artrosc\u00f3pica do joelho geralmente tamb\u00e9m d\u00e1 bons resultados.<\/li>\n
    • A experi\u00eancia pessoal continua a ser importante, mas a quest\u00e3o de saber se o bom resultado foi alcan\u00e7ado apesar ou por causa do tratamento deve ser sempre tida em conta.<\/li>\n<\/ul>\n

      UM RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
        \n
      • Restez \u00e9galement septiques par rapport aux publications dans les revues prestigieuses.<\/em><\/li>\n
      • Une \u00e9tude randomis\u00e9e avec un niveau de preuve de I ne signifie absolument pas que les pr\u00e9visions sont convaincantes ou valides.<\/em><\/li>\n
      • O princ\u00edpio b\u00e1sico da abla\u00e7\u00e3o do tecido n\u00e3o funcional a fim de melhorar a aptid\u00e3o f\u00edsica deve ser considerado como fi\u00e1vel.<\/em><\/li>\n
      • Une bonne indication pour une op\u00e9ration du genou sous arthroscopie donne en g\u00e9n\u00e9ral \u00e9galement de bons r\u00e9sultats.<\/em><\/li>\n
      • A experi\u00eancia pessoal continua a ser importante, mas a quest\u00e3o de saber se o bom resultado foi alcan\u00e7ado apesar do tratamento ou gra\u00e7as a ele nunca deve ser perdido de vista.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(4): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Os cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos e ortop\u00e9dicos que praticam artroscopia s\u00e3o actualmente muito desafiados. Dos mais altos escal\u00f5es da revista Olympus, uma s\u00e9rie de estudos randomizados sugeriram que nem os danos das…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42992,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cirurgia artrosc\u00f3pica do joelho","footnotes":""},"category":[11390,11521,11524,11445,11551],"tags":[53884,53879,20916],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345572","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-estudos","category-formacao-continua","category-ortopedia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cirurgia-artroscopica-do-joelho","tag-cirurgia-do-joelho","tag-menisco","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 06:26:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345578,"slug":"un-procedimiento-bajo-el-microscopio","post_title":"Un procedimiento bajo el microscopio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-procedimiento-bajo-el-microscopio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345572","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345572"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345572\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42992"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345572"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345572"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345572"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345572"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}