{"id":345607,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-pode-conseguir-a-remissao\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"como-se-pode-conseguir-a-remissao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-pode-conseguir-a-remissao\/","title":{"rendered":"Como se pode conseguir a remiss\u00e3o?"},"content":{"rendered":"

Uma vez ocorridos danos nas articula\u00e7\u00f5es no decurso da artrite reumat\u00f3ide, estes j\u00e1 n\u00e3o podem ser revertidos com medicamentos. Por conseguinte, \u00e9 importante utilizar a terap\u00eautica b\u00e1sica o mais cedo poss\u00edvel. Se as subst\u00e2ncias convencionais n\u00e3o funcionarem suficientemente ou n\u00e3o forem toleradas, os produtos biol\u00f3gicos entram em jogo. O artigo seguinte d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das estrat\u00e9gias terap\u00eauticas.<\/strong><\/p>\n

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A destrui\u00e7\u00e3o das articula\u00e7\u00f5es relacionada com a inflama\u00e7\u00e3o na artrite reumat\u00f3ide (AR) come\u00e7a muito cedo no decurso da doen\u00e7a, geralmente nos primeiros meses. O dano articular ou artrose secund\u00e1ria (Fig. 1)<\/strong> \u00e9 irrevers\u00edvel e n\u00e3o pode ser revertido com medica\u00e7\u00e3o. Quanto mais cedo for utilizada a terap\u00eautica b\u00e1sica, melhor ser\u00e1 a resposta.<\/p>\n

Para uma boa gest\u00e3o, \u00e9 essencial a coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar com fisioterapia, terapia ocupacional e por vezes cirurgia de reumatismo. A coordena\u00e7\u00e3o das medidas de tratamento dentro destas \u00e1reas deve ser feita cuidadosamente, especialmente na interac\u00e7\u00e3o entre o prestador de cuidados prim\u00e1rios e o reumatologista.<\/p>\n

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\nDiagn\u00f3stico precoce<\/h2>\n

Hoje, a remiss\u00e3o total \u00e9 um objectivo bastante realista e pode ser alcan\u00e7ado mais facilmente cedo do que tarde no curso. Uma vez que a terapia b\u00e1sica deveria idealmente ser iniciada nos primeiros tr\u00eas meses ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas, o diagn\u00f3stico precoce \u00e9 crucial. No in\u00edcio da doen\u00e7a, \u00e9 necess\u00e1ria muita experi\u00eancia para fazer o diagn\u00f3stico correctamente atrav\u00e9s dos sintomas t\u00edpicos, do padr\u00e3o de envolvimento articular e dos exames adicionais (laborat\u00f3rio com auto-anticorpos, artrosonografia, raios X).<\/p>\n

Abordagens de tratamento<\/h2>\n

Medicamentos b\u00e1sicos:<\/strong> Os medicamentos b\u00e1sicos s\u00e3o essenciais para o controlo adequado da actividade da doen\u00e7a na maioria dos casos. A longo prazo, s\u00e3o muito menos t\u00f3xicos do que os glicocortic\u00f3ides, desde que sejam utilizados de forma h\u00e1bil. N\u00e3o s\u00f3 reduzem os sintomas de inflama\u00e7\u00e3o, como tamb\u00e9m, idealmente, abrandam e param o processo erosivo-destrutivo. Com subst\u00e2ncias sint\u00e9ticas convencionais, o efeito instala-se normalmente com uma lat\u00eancia de cerca de dois a tr\u00eas meses.<\/p>\n

A gama de terap\u00eauticas b\u00e1sicas est\u00e1 constantemente a aumentar. Os medicamentos de base sint\u00e9tica comummente utilizados s\u00e3o metotrexato, leflunomida (Arava\u00ae<\/sup> e gen\u00e9ricos), sulfasalazina (Salazopyrin\u00ae<\/sup> EN) e hidroxicloroquina (Plaquenil\u00ae<\/sup>). Recentemente, a droga sint\u00e9tica selectiva tofacitinib (Xeljanz\u00ae<\/sup>) tamb\u00e9m se tornou dispon\u00edvel, o que inibe as enzimas intracelulares, nomeadamente as chamadas Janus kinases. \u00c9 utilizado peroralmente com ou sem drogas b\u00e1sicas convencionais (por exemplo, metotrexato). Al\u00e9m disso, existem os bi\u00f3logos (Quadro 1) <\/strong>, que levaram a uma verdadeira revolu\u00e7\u00e3o no tratamento da AR nos \u00faltimos 15 anos: Hoje em dia, um medicamento bem eficaz e toler\u00e1vel pode ser encontrado para a maioria dos pacientes, mas as combina\u00e7\u00f5es s\u00e3o muitas vezes necess\u00e1rias. Hoje em dia, alcan\u00e7ar a remiss\u00e3o \u00e9 um objectivo bastante realista.
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A adequa\u00e7\u00e3o da terapia \u00e0s necessidades individuais dos pacientes \u00e9 um desafio. \u00c9 necess\u00e1ria muita experi\u00eancia. O tratamento deve, portanto, ser sempre realizado em conjunto com um especialista em reumatologia.<\/p>\n

O metotrexato \u00e9 geralmente a primeira escolha, embora seja melhor dado juntamente com, por exemplo, hidroxicloroquina, leflunomida ou biologia (combina\u00e7\u00f5es de duas drogas). Combina\u00e7\u00f5es de tr\u00eas ou mesmo quatro tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis. Os diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o das subst\u00e2ncias individuais alcan\u00e7am um efeito aditivo e por vezes at\u00e9 sin\u00e9rgico, o que permite manter a dosagem das subst\u00e2ncias individuais mais baixa (menos efeitos secund\u00e1rios). As terapias combinadas requerem muita experi\u00eancia, incluindo a monitoriza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O metotrexato, leflunomida, tofacitinibe e todos os produtos biol\u00f3gicos t\u00eam um efeito imunossupressor. Para evitar um aumento excessivo do risco de infec\u00e7\u00e3o, as terapias combinadas n\u00e3o devem conter mais de dois destes imunossupressores ou mais de um biol\u00f3gico. As doses elevadas de ester\u00f3ides tamb\u00e9m devem ser evitadas. \u00c9 essencial instruir o doente a comunicar prontamente se houver suspeita de sintomas de infec\u00e7\u00e3o e a p\u00f4r termo a qualquer infec\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica. Se uma suspeita de infec\u00e7\u00e3o for confirmada por um aumento do PRC, \u00e9 aconselh\u00e1vel a hospitaliza\u00e7\u00e3o imediata se o foco da infec\u00e7\u00e3o permanecer pouco claro ou se for necess\u00e1ria uma terapia antibi\u00f3tica ou monitoriza\u00e7\u00e3o parenteral.<\/p>\n

Os bi\u00f3logos interv\u00eam especificamente no processo inflamat\u00f3rio a n\u00edvel molecular. Os tratamentos poss\u00edveis incluem a inibi\u00e7\u00e3o de TNF (inibidores de TNF) ou a co-estimula\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas T (Abatacept), redu\u00e7\u00e3o da actividade da interleucina-6 (Tocilizumab) e esgotamento das c\u00e9lulas B (Rituximab). A experi\u00eancia mais longa tem sido com os inibidores de TNF. Clinicamente, estes s\u00e3o apenas marginalmente melhores do que o metotrexato em monoterapia, mas o seu in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o \u00e9 muito mais r\u00e1pido: a actividade inflamat\u00f3ria sist\u00e9mica (humoral) \u00e9 suprimida em apenas dois dias, o que frequentemente se manifesta numa melhoria abrupta dos sintomas gerais (fadiga, exaust\u00e3o e inapet\u00eancia).<\/p>\n

O efeito anti-erosivo dos inibidores de TNF \u00e9 claramente superior ao do metotrexato. Tamb\u00e9m podem ser combinados muito bem com drogas b\u00e1sicas sint\u00e9ticas e especialmente metotrexato, o que em m\u00e9dia leva a um efeito cl\u00ednico e anti-erosivo ainda melhor.<\/p>\n

Os inibidores de TNF s\u00e3o injectados por via subcut\u00e2nea ou infundidos por via intravenosa. S\u00e3o, na sua maioria, bem tolerados. Os efeitos secund\u00e1rios mais importantes incluem reac\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas no local da injec\u00e7\u00e3o ou reac\u00e7\u00f5es de infus\u00e3o. O risco de infec\u00e7\u00e3o \u00e9 aproximadamente duplicado sob inibi\u00e7\u00e3o de TNF, e s\u00e3o poss\u00edveis infec\u00e7\u00f5es oportunistas, especialmente com agentes patog\u00e9nicos intracelulares. Dado que a reactiva\u00e7\u00e3o da tuberculose pode ocorrer, \u00e9 necess\u00e1rio um rastreio pr\u00e9vio da tuberculose. As vacinas pneumoc\u00f3cica e anual contra a gripe s\u00e3o \u00fateis. Poss\u00edveis locais de entrada, tais como periodontite ou les\u00f5es cut\u00e2neas (tamb\u00e9m micoses) devem ser eliminados antes de se iniciar a terapia.<\/p>\n

Ap\u00f3s o fracasso da terapia b\u00e1sica convencional, abatacept e tocilizumab tamb\u00e9m podem ser considerados em vez dos inibidores de TNF. Outra indica\u00e7\u00e3o destas duas subst\u00e2ncias, bem como do rituximab, \u00e9 o efeito insuficiente da terapia anti-TNF. O Abatacept tem um excelente perfil de tolerabilidade. Tocilizumab suprime a actividade inflamat\u00f3ria sist\u00e9mica (humoral), a mais importante de todas as subst\u00e2ncias biol\u00f3gicas. O Rituximab tem a vantagem de os seus ciclos de tratamento n\u00e3o precisarem de ser mais frequentes do que seis meses, e funciona melhor em doentes com factor reumat\u00f3ide e anticorpos anti-CCP positivos. Para abatacept, tocilizumab e rituximab, aplicam-se precau\u00e7\u00f5es semelhantes \u00e0s dos inibidores de TNF, mas as infec\u00e7\u00f5es oportunistas ocorrem com menos frequ\u00eancia. Para notar: Um aumento do PRC relacionado com a infec\u00e7\u00e3o pode ser inibido pelo tocilizumabe (CAVE subestima\u00e7\u00e3o da gravidade da infec\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

Os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o caros devido \u00e0 sua produ\u00e7\u00e3o complexa, raz\u00e3o pela qual s\u00f3 s\u00e3o aprovados se uma terapia anterior com subst\u00e2ncias convencionais tiver provado ser insuficiente. Deve ser obtida previamente uma aprova\u00e7\u00e3o de custos junto da companhia de seguros de sa\u00fade.<\/p>\n

Glucocortic\u00f3ides:<\/strong> Os ester\u00f3ides s\u00f3 s\u00e3o indicados para a liga\u00e7\u00e3o de curto prazo at\u00e9 ao in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o dos medicamentos b\u00e1sicos e para o uso de baixas doses a longo prazo (por exemplo, prednisona \u2264 7,5 mg\/d) se a efic\u00e1cia dos medicamentos b\u00e1sicos for insuficiente. Uma forma de liberta\u00e7\u00e3o prolongada de prednisona (Lodotra\u00ae<\/sup>) tornou-se recentemente dispon\u00edvel. Isto \u00e9 tomado antes de ir para a cama e liberta prednisona com um atraso de v\u00e1rias horas, para que j\u00e1 seja totalmente eficaz quando se levanta de manh\u00e3. O r\u00e1pido e forte efeito anti-inflamat\u00f3rio tenta as pessoas a usar glucocorticoides em doses mais elevadas durante per\u00edodos de tempo mais longos. A monoterapia com glicocortic\u00f3ides \u00e9 hoje obsoleta, no entanto, porque a utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo em doses mais elevadas est\u00e1 associada a toxicidade grave (por exemplo, osteoporose). Se as articula\u00e7\u00f5es individuais forem dominantes, as injec\u00e7\u00f5es intra-articulares de ester\u00f3ides s\u00e3o apropriadas.<\/p>\n

Monitoriza\u00e7\u00e3o para optimiza\u00e7\u00e3o da terapia<\/h2>\n

Em qualquer caso, \u00e9 necess\u00e1rio monitorizar e ajustar continuamente a medica\u00e7\u00e3o juntamente com um especialista em reumatologia, o que \u00e9 melhor feito no \u00e2mbito da gest\u00e3o da qualidade. Na Su\u00ed\u00e7a, o registo do SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases) est\u00e1 dispon\u00edvel para este fim (www.scqm.ch). Como sistema de melhoria das medi\u00e7\u00f5es, o SCQM \u00e9 bem utiliz\u00e1vel na pr\u00e1tica, e fornece dados de registo valiosos da “vida real”. Atrav\u00e9s de question\u00e1rios, que s\u00e3o preenchidos regularmente pelo paciente e pelo reumatologista na Internet ou no papel, o curso da actividade inflamat\u00f3ria, os danos articulares e os efeitos da doen\u00e7a podem ser registados de uma forma normalizada. O raio-X e os testes laboratoriais tamb\u00e9m fazem parte da avalia\u00e7\u00e3o. As avalia\u00e7\u00f5es centralizadas permitem que a terapia seja continuamente optimizada (Fig. 2) <\/strong>. As directrizes da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Reumatologia (www.rheuma-net.ch\/Richtlinien) fornecem um resumo das medidas de controlo necess\u00e1rias para os medicamentos b\u00e1sicos individuais.
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Comorbidades<\/h2>\n

A osteoporose e a arteriosclerose s\u00e3o as doen\u00e7as concomitantes mais significativas. Os bisfosfonatos j\u00e1 s\u00e3o utilizados sob terapia cont\u00ednua com ester\u00f3ides quando h\u00e1 osteopenia moderada a grave, ou seja, n\u00e3o apenas quando h\u00e1 evid\u00eancia de osteoporose (recomenda\u00e7\u00f5es “Steroid osteoporosis” em www.rheuma-net.ch\/Richtlinien). Na AR, verifica-se uma acelera\u00e7\u00e3o da arteriosclerose. Os eventos cardiovasculares ocorrem cerca do dobro da frequ\u00eancia da popula\u00e7\u00e3o normal, raz\u00e3o pela qual os factores de risco (diabetes, tabagismo, hipertens\u00e3o e hipercolesterolemia) t\u00eam de ser alvo de aten\u00e7\u00e3o e enfrentados de forma agressiva.<\/p>\n

Adrian Forster, MD<\/strong><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Schneider M, Kr\u00fcger K: Artrite reumat\u00f3ide – diagn\u00f3stico precoce e gest\u00e3o de doen\u00e7as. Dtsch \u00c4rztebl Int 2013; 110: 477-484.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es EULAR para a gest\u00e3o da artrite reumat\u00f3ide com drogas antirreum\u00e1ticas modificadoras de doen\u00e7as sint\u00e9ticas e biol\u00f3gicas: actualiza\u00e7\u00e3o de 2013. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492-509.<\/li>\n
  3. Bykerk VP, Schoels MM: Estrat\u00e9gias de tratamento para a artrite reumat\u00f3ide precoce. Curr Opini\u00e3o Rheumatol 2013; 25: 375-383.<\/li>\n
  4. Gramling A, O’Dell JR: Gest\u00e3o inicial da artrite reumat\u00f3ide. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 311-325.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
      \n
    • O in\u00edcio da terapia b\u00e1sica o mais cedo poss\u00edvel \u00e9 central para o progn\u00f3stico. O objectivo do tratamento \u00e9 a remiss\u00e3o.<\/li>\n
    • Se os medicamentos b\u00e1sicos convencionais n\u00e3o forem suficientemente eficazes, s\u00e3o indicados bi\u00f3logos ou tofacitinibe.<\/li>\n
    • A monoterapia com ester\u00f3ides est\u00e1 fora.<\/li>\n
    • \u00c9 crucial que o risco de doen\u00e7as concomitantes tais como osteoporose ou arteriosclerose seja detectado e reduzido numa fase precoce.<\/li>\n<\/ul>\n

      UM RETENIR<\/em><\/h4>\n
        \n
      • Um traitement de base instaur\u00e9 le plus t\u00f4t possible est crucial pour le pronostic. Le but du traitement est la r\u00e9mission.<\/em><\/li>\n
      • Se os medicamentos de base classificados n\u00e3o s\u00e3o suficientemente eficazes, os agentes biol\u00f3gicos ou o tofacitinibe s\u00e3o indiferentes.<\/em><\/li>\n
      • La monoth\u00e9rapie par des st\u00e9ro\u00efdes n’est plus d’actualit\u00e9.<\/em><\/li>\n
      • \u00c9 crucial avaliar e reduzir o risco de comorbilidades como a osteoporose ou a artrite.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(4): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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