{"id":345663,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/regimes-de-tratamento-optimizados-e-novas-opcoes-terapeuticas\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"regimes-de-tratamento-optimizados-e-novas-opcoes-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/regimes-de-tratamento-optimizados-e-novas-opcoes-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Regimes de tratamento optimizados e novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas"},"content":{"rendered":"

Na s\u00e9rie de palestras de Dezembro em Zurique, a apresenta\u00e7\u00e3o do PD Dr. Georg Noll foi sobre o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, na qual ele contribuiu com a sua experi\u00eancia cl\u00ednica pr\u00e1tica. A palestra do PD Dr. Jan Steffel forneceu informa\u00e7\u00f5es sobre a nova indica\u00e7\u00e3o de apixaban na preven\u00e7\u00e3o de AVC na fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar; est\u00e3o dispon\u00edveis resultados de estudo convincentes.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Segundo o PD Dr. Georg Noll, Hirslanden, o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca tem um progn\u00f3stico semelhante para os doentes como um tumor maligno: “30% dos doentes hospitalizados com insufici\u00eancia card\u00edaca recebem um progn\u00f3stico de morte”. Em princ\u00edpio, a terapia \u00e9 cada vez mais intensificada no decurso da doen\u00e7a a fim de evitar a hospitaliza\u00e7\u00e3o, mas \u00e9 tamb\u00e9m uma quest\u00e3o de qualidade de vida das pessoas, que deve ser mantida na medida do poss\u00edvel.<\/p>\n

Os mecanismos neuro-humorais da insufici\u00eancia card\u00edaca assemelham-se a um c\u00edrculo vicioso: o corpo n\u00e3o tem uma resposta espec\u00edfica aos danos mioc\u00e1rdicos, que se encontram no in\u00edcio da cadeia, mas reage da mesma forma que com um fluxo sangu\u00edneo insuficiente. “Os sistemas compensat\u00f3rios do corpo est\u00e3o correlacionados com a gravidade da insufici\u00eancia card\u00edaca: Quanto mais sistemas forem activados, tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ou o sistema nervoso simp\u00e1tico, pior ser\u00e1 o progn\u00f3stico para o paciente”, esclareceu o Dr. Noll.<\/p>\n

Clarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica e tratamento adequado da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

O algoritmo de diagn\u00f3stico para insufici\u00eancia card\u00edaca (Fig. 1)<\/strong> \u00e9 principalmente para hospitais, mas os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral podem tamb\u00e9m utilizar o esquema para obter uma valiosa estrat\u00e9gia de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

 <\/p>\n

<\/p>\n

 <\/p>\n

A farmacoterapia \u00e9 iniciada com um inibidor da ECA. Se isto for tolerado, uma escalada consecutiva do tratamento fornece beta-bloqueadores, ent\u00e3o um antagonista de aldosterona, e se o ritmo card\u00edaco for >70 bpm, ivabradina. No entanto, se o inibidor da ECA n\u00e3o for tolerado, o m\u00e9dico tratante deve mudar para um antagonista do receptor AT1 e, em seguida, completar com bloqueador beta, antagonista da aldosterona e ivabradina (se o ritmo card\u00edaco com ritmo sinusal for >70 bpm). “Para al\u00e9m da terapia padr\u00e3o, o tratamento sintom\u00e1tico \u00e9 essencial, pois caso contr\u00e1rio a qualidade de vida \u00e9 reduzida e a temida hospitaliza\u00e7\u00e3o ocorre mais rapidamente, o que deve ser evitado”, recomenda o Dr. Noll. O tratamento sintom\u00e1tico inclui diur\u00e9ticos, digitalis, nitratos e carboximaltose f\u00e9rrica.<\/p>\n

Felizmente, os resultados dos estudos s\u00e3o implementados com rapidez e sucesso. Isto pode ser visto no exemplo do estudo RALES [2]: Ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o online dos resultados do estudo em 1999, a taxa de prescri\u00e7\u00e3o de espironolactona, um diur\u00e9tico com dispers\u00e3o de pot\u00e1ssio, aumentou no mesmo ano, levando a uma redu\u00e7\u00e3o das taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o. Com eplerenone (Inspra
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) \u00e9 um antagonista selectivo dos receptores de aldosterona (SARA) em compara\u00e7\u00e3o com a espironolactona e \u00e9 dada em adi\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia padr\u00e3o para insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica. A estrutura qu\u00edmica relacionada das duas prepara\u00e7\u00f5es destina-se a preservar os benef\u00edcios da espironolactona, por um lado, mas a limitar os efeitos secund\u00e1rios, por outro. Os resultados do ensaio EPHESUS confirmaram uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade e morbilidade em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca grave de eplerenona versus placebo [3]. Ap\u00f3s apenas um m\u00eas, a popula\u00e7\u00e3o de doentes estudados no grupo eplerenone mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 32% no risco de mortalidade cardiovascular. Ap\u00f3s 30 meses, a redu\u00e7\u00e3o da taxa de risco relativo para morte cardiovascular ou hospitaliza\u00e7\u00e3o foi de -13%, e para morte s\u00fabita houve mesmo uma redu\u00e7\u00e3o de 21%.<\/p>\n

No ensaio EMPHASIS, a eplerenona mostrou uma redu\u00e7\u00e3o na morte por causas cardiovasculares e uma redu\u00e7\u00e3o na hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca em compara\u00e7\u00e3o com placebo [4]. A popula\u00e7\u00e3o de doentes estudada foi de doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica com sintomas ligeiros; o tratamento padr\u00e3o consistiu em inibidores da ECA\/angiotensina II receptores, beta-bloqueadores e diur\u00e9ticos de loop. O estudo foi terminado cedo por raz\u00f5es de efic\u00e1cia. O grupo eplerenone mostrou uma redu\u00e7\u00e3o absoluta altamente significativa de 7,6% no ponto final prim\u00e1rio de morte cardiovascular e hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca em compara\u00e7\u00e3o com placebo (18,3 vs. 25,9%; p<0,001). “Isto significa que, para evitar um evento, s\u00f3 precisamos de tratar cerca de doze pacientes. A mortalidade por todas as causas foi tamb\u00e9m significativamente inferior em 3% no grupo tratado com eplerenona. Al\u00e9m disso, a taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca diminuiu 6,4%, o que \u00e9 tamb\u00e9m um resultado altamente significativo. Na minha opini\u00e3o, a hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 um factor importante, uma vez que tamb\u00e9m afecta a qualidade de vida. Globalmente, os dados s\u00e3o muito impressionantes e a an\u00e1lise dos subgrupos \u00e9 tamb\u00e9m tranquilizadora, uma vez que os resultados em todos os subgrupos s\u00e3o consistentes com os resultados globais. Globalmente, vemos os resultados positivos tamb\u00e9m confirmados na pr\u00e1tica di\u00e1ria”, \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o do Dr. Noll.<\/p>\n

Em termos de efeitos secund\u00e1rios, os resultados foram compar\u00e1veis aos do placebo, mas os n\u00edveis de pot\u00e1ssio devem ser acompanhados de perto. O Dr. Noll recomenda uma verifica\u00e7\u00e3o inicial e um novo controlo ap\u00f3s uma semana.<\/p>\n

Nova aprova\u00e7\u00e3o convence com resultados de estudo em VHF<\/h2>\n

“A fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) \u00e9 quase uma epidemia, uma vez que veremos um aumento acentuado da preval\u00eancia nos pr\u00f3ximos anos com o envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o e o aumento dos factores de risco”, \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o do PD Jan Steffel, MD, Zurique, sobre a import\u00e2ncia da doen\u00e7a. \u00c9 tamb\u00e9m importante notar a este respeito que os co\u00e1gulos s\u00e3o frequentemente maiores quando se formam no ouvido atrial devido \u00e0 fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Isto porque as consequ\u00eancias de um AVC s\u00e3o tamb\u00e9m muito mais severas do que as de outros tipos de AVC.<\/p>\n

“\u00c9 tamb\u00e9m crucial notar que existe um risco qu\u00edntuplo de AVC para pacientes com VHF, independentemente de a FA ser ou n\u00e3o sintom\u00e1tica”, acrescentou o Dr. Steffel. A preven\u00e7\u00e3o do derrame com antagonistas de vitamina K \u00e9 eficaz, mas tamb\u00e9m traz algumas armadilhas e dificuldades. A monitoriza\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o do sangue n\u00e3o \u00e9 apenas demorada, mas os resultados das medi\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m mostram uma grande varia\u00e7\u00e3o – dependendo do que foi comido e quando a medica\u00e7\u00e3o foi administrada. O Dr Steffel observou ainda que mesmo dentro da gama ideal de INR de 2-3, o risco de hemorragia cerebral \u00e9 significativamente aumentado em doentes anticoagulados. Abaixo deste valor, a protec\u00e7\u00e3o contra um AVC \u00e9 apenas sub\u00f3ptima, enquanto os valores de INR acima de 3 est\u00e3o associados a um risco muito maior de hemorragia. Outro problema \u00e9 a longa meia-vida dos antagonistas de vitamina K, o que torna a descontinua\u00e7\u00e3o e o in\u00edcio da terapia mais dif\u00edcil e mais lento e, portanto, constitui regularmente um grande desafio para os m\u00e9dicos assistentes nos hospitais, especialmente durante as opera\u00e7\u00f5es e interven\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia.<\/p>\n

Os novos anticoagulantes orais (NOAKs) foram desenvolvidos para resolver estes problemas. Um NOAK com uma nova indica\u00e7\u00e3o \u00e9 o apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>), um inibidor oral directo do factor Xa, que agora tamb\u00e9m \u00e9 aprovado para a profilaxia de AVC e embolia sist\u00e9mica em pacientes adultos com FVC n\u00e3o-valvular. Apixaban tem uma boa biodisponibilidade (aproximadamente 52%), um in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o ap\u00f3s apenas 3 – 4 horas e meia-vida de aproximadamente 12 horas, “o que nos ajuda enormemente com interven\u00e7\u00f5es, tais como as que s\u00e3o frequentemente necess\u00e1rias espontaneamente com doentes idosos nos hospitais”, diz o Dr. Steffel sobre a relev\u00e2ncia pr\u00e1tica. Outra vantagem do apixaban \u00e9 que apenas um ter\u00e7o \u00e9 repartido pelos rins, tornando-o adequado para doentes com insufici\u00eancia renal ligeira a moderada.<\/p>\n

Os dados cl\u00ednicos tamb\u00e9m mostram resultados convincentes: O ARISTOTLE fase III, ensaio de superioridade da efic\u00e1cia, mostrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de AVC ou embolia sist\u00e9mica de 21% (p=0,01) em doentes com FVC e pelo menos um factor de risco adicional de AVC em compara\u00e7\u00e3o com a warfarina. A hemorragia grave foi reduzida em 31% (p<0,001), e a mortalidade por todas as causas foi tamb\u00e9m reduzida em 11% (p=0,047) no grupo de doentes tratados com apixaban [5]. Al\u00e9m disso, os resultados encontrados foram consistentes entre subgrupos relevantes e o n\u00famero de participantes no estudo de descontinua\u00e7\u00e3o foi menor do que no grupo warfarin, o que fala a favor do perfil de seguran\u00e7a do apixaban. “Um resultado muito interessante \u00e9 que os diab\u00e9ticos em apixaban t\u00eam significativamente menos eventos hemorr\u00e1gicos graves. No entanto, o significado deste resultado ainda n\u00e3o \u00e9 claro e requer mais investiga\u00e7\u00e3o”, o Dr. Steffel fez uma avalia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

AVERROES, tamb\u00e9m um estudo de fase III, investigou a efic\u00e1cia e tolerabilidade do apixaban versus \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (ASA) numa popula\u00e7\u00e3o de doentes que n\u00e3o era adequada para terapia com VKA [6]. Os pacientes beneficiaram de um risco 55% mais baixo de AVC ou embolia sist\u00e9mica com apixaban. Globalmente, o risco de AVC foi reduzido em 54%, e o risco de AVC isqu\u00e9mico foi reduzido em at\u00e9 63%. Ao mesmo tempo, as taxas de hemorragia eram compar\u00e1veis nos grupos tratados. Tal como em ARISTOTLE, AVERROES tamb\u00e9m mostrou uma taxa de desist\u00eancia significativamente menor (17,9%) dos participantes no estudo em compara\u00e7\u00e3o com o grupo ASS (20,5%).<\/p>\n

“Em resumo, podemos falar aqui de muito bons resultados. A nova aprova\u00e7\u00e3o oferece outra alternativa para o tratamento de m\u00e9dicos e \u00e9 tamb\u00e9m uma boa op\u00e7\u00e3o no que diz respeito a pacientes com fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada”.<\/p>\n

Fonte: Media Roundtable, Quinta-feira, 28 de Novembro de 2013, Zurique<\/em><\/p>\n

 <\/h3>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Grupo de Trabalho Insufici\u00eancia Card\u00edaca SGK, SAeZ 2003.<\/li>\n
  2. Juurlink D, et al: Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study N Engl J Med 2004; 351: 543-551.<\/li>\n
  3. Pitt B, et al: Eplerenona, um bloqueador selectivo de aldosterona, em doentes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda ap\u00f3s enfarte do mioc\u00e1rdio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.<\/li>\n
  4. Zannad F, et al: Eplerenona em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica e sintomas ligeiros. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.<\/li>\n
  5. Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
  6. Connolly SJ, et al: Apixaban em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Na s\u00e9rie de palestras de Dezembro em Zurique, a apresenta\u00e7\u00e3o do PD Dr. Georg Noll foi sobre o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, na qual ele contribuiu com a sua…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42667,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufici\u00eancia Card\u00edaca Cr\u00f3nica e Preven\u00e7\u00e3o do AVC em VHF","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11367,11529,11551],"tags":[36567,14818,12185,54063,40103],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345663","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-apixaban-pt-pt","tag-fibrilacao-atrial","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-prevencao-de-acidentes-vasculares-cerebrais-pt-pt-2","tag-vhf-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-08-03 02:52:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345666,"slug":"regimenes-de-tratamiento-optimizados-y-nuevas-opciones-terapeuticas","post_title":"Reg\u00edmenes de tratamiento optimizados y nuevas opciones terap\u00e9uticas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/regimenes-de-tratamiento-optimizados-y-nuevas-opciones-terapeuticas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345663","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345663"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345663\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42667"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345663"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345663"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345663"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345663"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}