{"id":345664,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mitraclip-anuloplastia-mitral-e-substituicao-de-valvulas\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"mitraclip-anuloplastia-mitral-e-substituicao-de-valvulas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/mitraclip-anuloplastia-mitral-e-substituicao-de-valvulas\/","title":{"rendered":"MitraClip, anuloplastia mitral e substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas"},"content":{"rendered":"

O tratamento intervencionista da regurgita\u00e7\u00e3o mitral tornou-se cada vez mais importante nos \u00faltimos anos, com importantes avan\u00e7os na tecnologia de cateteres e de imagens que nos permitem tratar pacientes que at\u00e9 h\u00e1 pouco tempo n\u00e3o dispunham de op\u00e7\u00f5es de terapia orientada da regurgita\u00e7\u00e3o mitral. Estes avan\u00e7os continuar\u00e3o num futuro pr\u00f3ximo, com uma variedade de novas abordagens e t\u00e9cnicas intervencionistas actualmente em ensaios pr\u00e9-cl\u00ednicos. Este artigo visa fornecer uma vis\u00e3o geral do estado actual do tratamento baseado em cateteres de regurgita\u00e7\u00e3o mitral e fornecer uma perspectiva sobre os desenvolvimentos actuais e as possibilidades futuras.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia mitral \u00e9, juntamente com a estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, a condi\u00e7\u00e3o valvar mais comum na pr\u00e1tica cl\u00ednica. A preval\u00eancia da doen\u00e7a aumenta com a idade do paciente, de 0,5% no grupo com menos de 45 anos para mais de 9% nos pacientes com mais de 75 anos. As duas formas de regurgita\u00e7\u00e3o mitral, a prim\u00e1ria e a secund\u00e1ria, t\u00eam patomecanismos fundamentalmente diferentes, o que se reflecte na comorbidade e no perfil de risco dos grupos de doentes, por um lado, e tem uma influ\u00eancia significativa em futuras decis\u00f5es terap\u00eauticas, por outro. A regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria ou estrutural<\/em> \u00e9 caracterizada por um defeito no aparelho da v\u00e1lvula, ou seja, os folhetos da v\u00e1lvula ou as cordas, resultando no fecho incompleto da v\u00e1lvula em s\u00edstole. As principais causas s\u00e3o processos degenerativos, p\u00f3s-inflamat\u00f3rios, p\u00f3s-reum\u00e1ticos ou idiop\u00e1ticos que alteram directamente a estrutura da v\u00e1lvula e que levam, por exemplo, ao prolapso de um folheto da v\u00e1lvula ou \u00e0 ruptura de um fio tendinoso. A regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria ou funcional<\/em> deve-se a altera\u00e7\u00f5es geom\u00e9tricas no aparelho de reten\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas e no anel da v\u00e1lvula na presen\u00e7a de dilata\u00e7\u00e3o ventricular esquerda ou disfun\u00e7\u00e3o da bomba. A doen\u00e7a mioc\u00e1rdica subjacente causa dilata\u00e7\u00e3o do anel e deslocamento dos m\u00fasculos papilares, tornando imposs\u00edvel o fechamento completo das v\u00e1lvulas. A pr\u00f3pria v\u00e1lvula mitral \u00e9 estruturalmente inconsp\u00edcua. A causa \u00e9 geralmente isqu\u00e9mica ou cardiomiopatia dilatada e os pacientes caracterizam-se por um perfil de comorbidade acentuado com a presen\u00e7a de outras patologias card\u00edacas tais como insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda, insufici\u00eancia card\u00edaca direita, hipertens\u00e3o pulmonar, doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria e arritmias atriais e ventriculares. Os pacientes com defeitos secund\u00e1rios das v\u00e1lvulas apresentam assim, em geral, um quadro geral clinicamente muito mais complexo do que os pacientes com defeitos prim\u00e1rios das v\u00e1lvulas mitrais.<\/p>\n

Abordagens terap\u00eauticas<\/h2>\n

O tratamento padr\u00e3o para regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria \u00e9 a repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula mitral, dada a operabilidade, que \u00e9 indicada em pacientes sintom\u00e1ticos, bem como em pacientes assintom\u00e1ticos com fun\u00e7\u00e3o reduzida da bomba ventricular esquerda [1]. Em compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa conservadora, isto pode n\u00e3o s\u00f3 melhorar os sintomas, mas tamb\u00e9m o progn\u00f3stico dos pacientes com um defeito prim\u00e1rio. No entanto, no caso de uma fun\u00e7\u00e3o da bomba gravemente reduzida e da presen\u00e7a de comorbilidades relevantes ou da idade muito elevada do paciente, os riscos de interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica aumentam, de modo que na pr\u00e1tica cl\u00ednica cerca de 50% de todos os pacientes com insufici\u00eancia mitral sintom\u00e1tica n\u00e3o s\u00e3o operados em [2]. Em pacientes com insufici\u00eancia secund\u00e1ria, que, como descrito, t\u00eam geralmente um risco cir\u00fargico elevado a priori, esta propor\u00e7\u00e3o \u00e9 significativamente mais elevada e \u00e9 de cerca de 90%. Estes n\u00fameros acabam por reflectir tamb\u00e9m as recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes [1], que, no caso de regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria, s\u00f3 consideram a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica na \u00e1rea da v\u00e1lvula mitral a ser indicada se a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica for simultaneamente necess\u00e1ria no caso de doen\u00e7a coron\u00e1ria existente, devido aos riscos cir\u00fargicos. Uma vez que a patologia principal destes pacientes est\u00e1 localizada na \u00e1rea do mioc\u00e1rdio, faz sentido concentrar-se no al\u00edvio mioc\u00e1rdico ou restaura\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco atrav\u00e9s de terapia medicamentosa \u00f3ptima, suplementada – se indicada – por terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca ou pelo uso de suporte circulat\u00f3rio mec\u00e2nico, at\u00e9 ao transplante card\u00edaco, inclusive.<\/p>\n

Contudo, muitos pacientes n\u00e3o se qualificam para estas op\u00e7\u00f5es adicionais na vida quotidiana, de modo que o conceito terap\u00eautico consiste geralmente no controlo dos sintomas com medica\u00e7\u00e3o. A presen\u00e7a de regurgita\u00e7\u00e3o mitral \u00e9 um preditor independente de morbilidade e mortalidade para doentes com defeitos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios das v\u00e1lvulas, pelo que as abordagens terap\u00eauticas orientadas tamb\u00e9m s\u00e3o importantes e necess\u00e1rias a este respeito.<\/p>\n

H\u00e1, portanto, uma necessidade de formas suaves e pouco invasivas de tratar a regurgita\u00e7\u00e3o mitral, justificando o uso crescente de t\u00e9cnicas baseadas em cateteres e estimulando a investiga\u00e7\u00e3o e desenvolvimento nesta \u00e1rea.    <\/p>\n

MitraClip<\/h2>\n

Desde o seu lan\u00e7amento no mercado em 2008, o procedimento MitraClip (Fig. 1) <\/strong>\u00e9 uma t\u00e9cnica intervencionista para o tratamento da regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria e secund\u00e1ria que se est\u00e1 a generalizar cada vez mais.<\/p>\n

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No final de Janeiro de 2014, mais de 12.000 pacientes tinham sido tratados com esta t\u00e9cnica em mais de 300 centros em todo o mundo (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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O clip \u00e9 avan\u00e7ado atrav\u00e9s da veia femoral e ap\u00f3s pun\u00e7\u00e3o transseptal para a v\u00e1lvula mitral e ultra-som-guiado na \u00e1rea da insufici\u00eancia (Fig. 3-5)<\/strong>. As c\u00faspides mitrais anterior e posterior est\u00e3o assim permanentemente ligadas neste ponto, o que permite a restaura\u00e7\u00e3o do fecho completo das v\u00e1lvulas.<\/p>\n

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O ensaio EVEREST II, publicado em 2011, investigou a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia desta t\u00e9cnica numa compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria com a terapia cir\u00fargica padr\u00e3o numa popula\u00e7\u00e3o de doentes oper\u00e1veis, incluindo defeitos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios [3]. O estudo mostrou que o procedimento do clipe permite uma redu\u00e7\u00e3o significativa da insufici\u00eancia. A magnitude absoluta da redu\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 t\u00e3o elevada como na cirurgia, mas os pacientes beneficiaram igualmente clinicamente, sem diferen\u00e7a significativa em qualquer dos bra\u00e7os de tratamento. Estes resultados foram tamb\u00e9m confirmados no curso a longo prazo, como mostram os dados recentemente publicados sobre os 4 anos deste estudo [4]. Estes resultados positivos reflectem-se tamb\u00e9m noutras experi\u00eancias publicadas, tais como o ACCESS do registo europeu p\u00f3s-aprova\u00e7\u00e3o, o registo su\u00ed\u00e7o MitraSwiss, o registo alem\u00e3o TRAMI ou o registo italiano GRASP, com taxas de sucesso de implanta\u00e7\u00e3o de 95 – 100% e uma redu\u00e7\u00e3o da regurgita\u00e7\u00e3o mitral para um m\u00e1ximo de suave a moderada em 80 – 100% dos casos (Tab. 1)<\/strong>.
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\nEm particular, grupos cl\u00ednicos de alto risco, tais como pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca grave, n\u00e3o-respondedores da TRC e pacientes inoper\u00e1veis com defeito prim\u00e1rio da v\u00e1lvula podem beneficiar do procedimento na presen\u00e7a de regurgita\u00e7\u00e3o mitral sintom\u00e1tica grave. Especialmente para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca com regurgita\u00e7\u00e3o mitral concomitante, est\u00e1 dispon\u00edvel uma nova alternativa terap\u00eautica, que pode ser utilizada para aliviar os sintomas e potencialmente ter um efeito progn\u00f3stico. Este \u00e9 o objectivo de dois ensaios aleat\u00f3rios actuais, o ensaio europeu RESHAPE e o ensaio americano COAPT, que comparam a terapia MitraClip mais a terapia medicamentosa \u00f3ptima versus a terapia medicamentosa apenas neste grupo de doentes com um desenho semelhante, com o desfecho de mortalidade e re-hospitaliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s doze meses. No entanto, v\u00e1rias publica\u00e7\u00f5es de estudos mais pequenos com um \u00fanico bra\u00e7o j\u00e1 sugerem que a implanta\u00e7\u00e3o de um MitraClip pode levar a uma melhoria sintom\u00e1tica nestes pacientes.<\/p>\n

Em 2012, com base nestes dados positivos, o procedimento MitraClip foi inclu\u00eddo na European Guideline on Valvular Heart Disease e na European Guideline on Heart Failure Therapy [1, 5], com uma recomenda\u00e7\u00e3o para utiliza\u00e7\u00e3o em doentes cir\u00fargicos de alto risco. Com a t\u00e9cnica MitraClip, temos agora uma forma segura e f\u00e1cil de reduzir de forma fi\u00e1vel a regurgita\u00e7\u00e3o mitral sintom\u00e1tica em pacientes cir\u00fargicos de alto risco, que est\u00e1 associada a uma melhoria cl\u00ednica em mais de 80% dos pacientes.<\/p>\n

Uma limita\u00e7\u00e3o desta terapia \u00e9 a actual falta de dados a longo prazo. A experi\u00eancia anterior com a t\u00e9cnica cir\u00fargica do ponto Alfieri, que \u00e9 imitada interventivamente pelo procedimento MitraClip, mostra uma recorr\u00eancia da insufici\u00eancia ao longo do tempo numa propor\u00e7\u00e3o relevante de pacientes (por exemplo, devido \u00e0 progress\u00e3o da dilata\u00e7\u00e3o do anel e do deslocamento do m\u00fasculo papilar), para que esta t\u00e9cnica n\u00e3o desempenhe um papel significativo na pr\u00e1tica cir\u00fargica di\u00e1ria. Outro factor ainda a ser observado \u00e9 a persist\u00eancia imediata p\u00f3s-intervencional de regurgita\u00e7\u00e3o mitral moderada ap\u00f3s MitraClip em cerca de um ter\u00e7o dos doentes. Embora uma redu\u00e7\u00e3o de pelo menos um grau de gravidade possa ser alcan\u00e7ada em quase todos os pacientes, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos para determinar at\u00e9 que ponto uma insufici\u00eancia residual moderada afecta o curso a longo prazo e se, ou em que pacientes, uma redu\u00e7\u00e3o completa da insufici\u00eancia n\u00e3o deve ser o objectivo terap\u00eautico. Ambas as limita\u00e7\u00f5es mencionadas mostram que apesar dos bons e promissores resultados no curso agudo e a m\u00e9dio prazo, ainda h\u00e1 necessidade de mais investiga\u00e7\u00e3o antes, por exemplo, de se oferecer esta t\u00e9cnica aos pacientes com menor risco cir\u00fargico. Al\u00e9m disso, isto cria espa\u00e7o para conceitos alternativos como a anuloplastia percut\u00e2nea de v\u00e1lvulas e a substitui\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de v\u00e1lvulas. <\/p>\n

Anuloplastia de v\u00e1lvula mitral interventiva<\/h2>\n

A anuloplastia mitral cir\u00fargica, ou seja, a costura de um anel semi-aberto ou completo no anel mitral para restaurar o fecho da v\u00e1lvula reduzindo a \u00e1rea do anel, \u00e9 o tratamento cir\u00fargico padr\u00e3o para pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral. V\u00e1rias abordagens intervencionistas tentam imitar este conceito de uma forma minimamente invasiva baseada em cateteres. Aqui \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o b\u00e1sica entre duas op\u00e7\u00f5es, a anuloplastia indirecta e a directa do cateter.<\/p>\n

Em procedimentos indirectos, o alvo da t\u00e9cnica n\u00e3o \u00e9 o anel mitral, mas estruturas pr\u00f3ximas, como o seio coron\u00e1rio, que \u00e9 facilmente acess\u00edvel por meios intervencionais. A desvantagem destes procedimentos, dos quais apenas o sistema Carillon conseguiu at\u00e9 \u00e0 data a aprova\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, \u00e9, por um lado, o risco de oclus\u00e3o coron\u00e1ria, uma vez que em alguns casos as art\u00e9rias coron\u00e1rias atravessam sob o seio coron\u00e1rio, e por outro lado, a n\u00e3o rara falta de curso anat\u00f3mico anelar-paralelo do seio coron\u00e1rio. Os sistemas a\u00ed inseridos apenas exercem portanto uma influ\u00eancia limitada sobre a v\u00e1lvula mitral e podem mesmo ter efeitos potencialmente nocivos.<\/p>\n

Mais promissoras, por\u00e9m, s\u00e3o as t\u00e9cnicas de anuloplastia mitral directa, que visam directamente o anel mitral. V\u00e1rios sistemas est\u00e3o actualmente sob avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, incluindo o sistema Mitralign, o procedimento dos Sistemas de Entrega Guiada (GDS) e a Cardioband Valtech. Em particular, a Banda Cardio Valtech (Fig. 6), que <\/strong>tal como o MitraClip pode ser implantado atrav\u00e9s de um acesso venoso femoral, chega muito perto da implanta\u00e7\u00e3o do anel cir\u00fargico. At\u00e9 agora, na altura da redac\u00e7\u00e3o do presente relat\u00f3rio, um total de 15 pacientes foram tratados com esta t\u00e9cnica em quatro centros europeus, com uma redu\u00e7\u00e3o bem sucedida da insufici\u00eancia em 14 casos. Os resultados dos estudos actualmente em curso continuam por ver, a fim de avaliar o potencial destas abordagens. No entanto, a proximidade conceptual ao padr\u00e3o de ouro cir\u00fargico \u00e9 certamente uma vantagem relevante que distingue estes procedimentos.<\/p>\n

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\nSubstitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral interventiva<\/h2>\n

Em contraste com a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica percut\u00e2nea, o desenvolvimento da substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral baseada em cateteres est\u00e1 ainda na sua inf\u00e2ncia. Devido \u00e0 complexidade anat\u00f3mica do aparelho da v\u00e1lvula mitral, a ancoragem e a selagem das pr\u00f3teses de v\u00e1lvula implantadas, em particular, colocam um problema t\u00e9cnico. Al\u00e9m disso, a reconstru\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula mitral tem taxas de sobreviv\u00eancia significativamente melhores do que a substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula, especialmente em pacientes com defeitos prim\u00e1rios da v\u00e1lvula, raz\u00e3o pela qual a reconstru\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 favorecida nas directrizes. Conceptualmente, isto \u00e9 fundamentalmente uma desvantagem para o desenvolvimento de t\u00e9cnicas de substitui\u00e7\u00e3o mitral interventiva. Contudo, especialmente na \u00e1rea das insufici\u00eancias secund\u00e1rias, a diferen\u00e7a entre os dois procedimentos n\u00e3o \u00e9 muito pronunciada, particularmente quando s\u00e3o utilizadas t\u00e9cnicas modernas de substitui\u00e7\u00e3o. Juntamente com as limita\u00e7\u00f5es das t\u00e9cnicas mitrais intervencionistas existentes, esta \u00e9 a raz\u00e3o para desenvolver procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea. O sistema CardiaQ foi utilizado pela primeira vez em 2012 para o implante percut\u00e2neo de uma pr\u00f3tese de v\u00e1lvula mitral para tratar uma v\u00e1lvula mitral nativa insuficiente. V\u00e1rias empresas est\u00e3o actualmente a seguir este conceito e espera-se que v\u00e1rios estudos iniciados no final deste ano sejam iniciados. \u00c9 certamente demasiado cedo para avaliar estas t\u00e9cnicas em pormenor. Potencialmente, por\u00e9m, esta classe de t\u00e9cnicas intervencionais tamb\u00e9m desempenhar\u00e1 um papel nos pacientes de alto risco para a cirurgia tradicional, aos quais n\u00e3o pode ser oferecida uma t\u00e9cnica intervencionista reconstrutiva com qualquer promessa de sucesso.   <\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/h2>\n

As t\u00e9cnicas de interven\u00e7\u00e3o para o tratamento da regurgita\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes. O sistema MitraClip permite a redu\u00e7\u00e3o segura da regurgita\u00e7\u00e3o mitral em pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria que n\u00e3o s\u00e3o adequados para cirurgia devido ao seu perfil de risco. Em particular, os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca t\u00eam \u00e0 sua disposi\u00e7\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o nova e menos invasiva, que expande significativamente o espectro terap\u00eautico existente de medica\u00e7\u00e3o \u00f3ptima, terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca, utiliza\u00e7\u00e3o de sistemas de suporte mec\u00e2nico e transplante card\u00edaco em casos seleccionados. Novas t\u00e9cnicas intervencionistas, tais como a anuloplastia directa da v\u00e1lvula e a substitui\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral, ser\u00e3o estabelecidas nos pr\u00f3ximos anos e ajudar\u00e3o a resolver as limita\u00e7\u00f5es dos actuais procedimentos intervencionistas.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Vahanian A, et al: Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 Oct; 33(19): 2451-2496.<\/li>\n
  2. Mirabel M, et al: Quais s\u00e3o as caracter\u00edsticas dos pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave, sintom\u00e1tica, a quem \u00e9 negada a cirurgia? Eur Heart J 2007 Jun; 28(11): 1358-1365.<\/li>\n
  3. Feldman T, et al: EVEREST II Investigadores: Repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea ou cirurgia para regurgita\u00e7\u00e3o mitral. N Engl J Med 2011 Abr 14; 364(15): 1395-1406.<\/li>\n
  4. Mauri L, et al: EVEREST II Investigadores: Resultados de 4 anos de um ensaio controlado aleat\u00f3rio de repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea versus cirurgia para regurgita\u00e7\u00e3o mitral. J Am Coll Cardiol 2013 Jul 23; 62(4): 317-328.<\/li>\n
  5. McMurray JJ, et al: Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia, Bax JJ, et al: ESC Committee for Practice Guidelines: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Desenvolvido em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca (HFA) do CES. Eur J Heart Fail 2012 Ago; 14(8): 803-869.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014; 13(2): 25-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O tratamento intervencionista da regurgita\u00e7\u00e3o mitral tornou-se cada vez mais importante nos \u00faltimos anos, com importantes avan\u00e7os na tecnologia de cateteres e de imagens que nos permitem tratar pacientes que…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42547,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamento intervencionista da regurgita\u00e7\u00e3o mitral","footnotes":""},"category":[11367,11390,11524,11551],"tags":[54066,35530,13627,30367,43342],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345664","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-anuloplastia-mitral","tag-cateter","tag-insuficiencia-de-valvula-mitral","tag-mitraclip-pt-pt","tag-substituicao-da-aba","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-26 17:09:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345668,"slug":"mitraclip-anuloplastia-mitral-y-sustitucion-valvular","post_title":"MitraClip, anuloplastia mitral y sustituci\u00f3n valvular","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mitraclip-anuloplastia-mitral-y-sustitucion-valvular\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345664","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345664"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345664\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42547"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345664"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345664"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345664"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345664"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}