{"id":345676,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nenhum-resultado-de-estudo-com-novos-anticoagulantes-orais-ate-agora\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"nenhum-resultado-de-estudo-com-novos-anticoagulantes-orais-ate-agora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nenhum-resultado-de-estudo-com-novos-anticoagulantes-orais-ate-agora\/","title":{"rendered":"Nenhum resultado de estudo com novos anticoagulantes orais at\u00e9 agora"},"content":{"rendered":"

A anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser adaptada individualmente ao sistema de apoio e ao doente. Foi demonstrado que os pacientes com sistemas n\u00e3o puls\u00e1teis adquiriram a s\u00edndrome de von Willebrand, o que aumenta o risco de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. Os estudos com novos anticoagulantes orais ainda n\u00e3o foram realizados em doentes com dispositivos de assist\u00eancia card\u00edaca. Por conseguinte, n\u00e3o h\u00e1 aprova\u00e7\u00e3o de novos anticoagulantes orais para doentes com LVAD.<\/strong><\/p>\n

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Os dispositivos de assist\u00eancia ventricular (VADs) s\u00e3o agora um tratamento estabelecido para a insufici\u00eancia card\u00edaca terminal. Por exemplo, em 2012 foram implantados mais dispositivos de assist\u00eancia ventricular esquerda do que cora\u00e7\u00f5es em todo o mundo. Na Su\u00ed\u00e7a, no ano passado, foram realizados 33 transplantes card\u00edacos em compara\u00e7\u00e3o com 116 pacientes em lista de espera para transplante card\u00edaco. O tempo de espera para um cora\u00e7\u00e3o doador foi de 179 dias em 2009. Isto explica a import\u00e2ncia crescente dos sistemas de apoio que est\u00e3o dispon\u00edveis sem limites.<\/p>\n

Embora os dados a longo prazo de mais de dez anos ainda n\u00e3o estejam dispon\u00edveis, as taxas de sobreviv\u00eancia de 1 e 2 anos ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do DVA s\u00e3o muito promissoras, de modo que muitos sistemas s\u00e3o agora utilizados n\u00e3o s\u00f3 como ponte para o transplante card\u00edaco, mas tamb\u00e9m como solu\u00e7\u00e3o definitiva.<\/p>\n

Sistemas VAD na Su\u00ed\u00e7a<\/h2>\n

No caso de sistemas de apoio card\u00edaco, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre sistemas puls\u00e1teis e n\u00e3o puls\u00e1teis. As bombas n\u00e3o puls\u00e1teis tornaram-se predominantes nos sistemas de assist\u00eancia ventricular esquerda. As bombas puls\u00e1teis s\u00e3o utilizadas principalmente para suporte card\u00edaco biventricular ou ventricular direito a longo prazo.<\/p>\n

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Os dispositivos de assist\u00eancia ventricular esquerda mais frequentemente implantados s\u00e3o o HVAD (Fig. 1) <\/strong>e o HeartMate II (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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O Quadro 1 <\/strong>apresenta uma vis\u00e3o parcial dos sistemas no mercado.<\/p>\n

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Anticoagula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

No entanto, ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o, a anticoagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser adaptada individualmente ao paciente, dependendo da bomba.
\nSistemas de apoio tempor\u00e1rio: Os sistemas tempor\u00e1rios s\u00e3o geralmente anticoagulados continuamente com heparina durante a curta dura\u00e7\u00e3o. De acordo com a empresa, um ACT de >300 s deve estar presente na implanta\u00e7\u00e3o. No curso seguinte, o ACT alvo est\u00e1 entre 160 e 180 s e o PTT alvo \u00e9 um aumento de 1,5-1,8 vezes [1, 2].<\/p>\n

Sistemas de apoio n\u00e3o puls\u00e1teis a longo prazo: Na maioria dos casos, a implanta\u00e7\u00e3o de um DVA \u00e9 realizada com a utiliza\u00e7\u00e3o da m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o, pelo que \u00e9 necess\u00e1ria a administra\u00e7\u00e3o de heparina com um ACT >400 s intra-operatoriamente. Se a implanta\u00e7\u00e3o for realizada sem uma m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o, deve ser atingido um ACT de >200 s durante a implanta\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s a paragem da m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o ou no final da opera\u00e7\u00e3o, a heparina \u00e9 completamente antagonizada.
\nA anticoagula\u00e7\u00e3o adicional s\u00f3 deve ser iniciada ap\u00f3s 24h. O PTT alvo situa-se entre 40 e 60 s no primeiro a segundo dia de p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Para bombas centr\u00edfugas, o PTT alvo deve ser aumentado para 60-80 s do segundo ao terceiro dia p\u00f3s-operat\u00f3rio. Depois de mudar para warfarin, o INR recomendado situa-se entre 2,0 e 3,0. A agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria adicional, por exemplo aspirina (81-325 mg\/tgl.), pode ser iniciada a partir do primeiro dia p\u00f3s-operat\u00f3rio e deve ser administrada o mais tardar ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o dos tubos tor\u00e1cicos.<\/p>\n

Para a bomba axial HeartMate II, o PTT alvo \u00e9 ligeiramente mais baixo do segundo ao terceiro dia p\u00f3s-operat\u00f3rio (60-75 s) e o INR alvo ap\u00f3s a mudan\u00e7a para warfarin est\u00e1 entre 2,0 e 3,0 (de acordo com os dados da empresa). Para agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, a aspirina \u00e9 81-325 mg\/tgl. recomendado [3].<\/p>\n

Ap\u00f3s ajuste individual da dose de warfarin, a agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria deve ser verificada adicionalmente por meio de um teste de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria ou, se for administrado clopidogrel, por meio de um teste VASP e ajustado individualmente.<\/p>\n

Sistemas de apoio a longo prazo puls\u00e1teis: <\/strong>Para o PVAD de Thoratec, a heparina, alvo PTT com 1,5 vezes mais, deve ser iniciada ap\u00f3s redu\u00e7\u00e3o da hemorragia para menos de 50 ml\/h. Ao mudar para warfarin, o INR alvo \u00e9 2,5-3,5. Para agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, 100 mg de aspirina podem ser adicionados diariamente [4].  <\/p>\n

O excor requer uma INR de 3,0-3,5 em adultos e uma agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria de pelo menos 75 mg por dia de aspirina e dipiridamol a um m\u00ednimo de 150 mg por dia, que deve ser igualada \u00e0 contagem de plaquetas [5].
\nPara o acompanhamento ambulat\u00f3rio, cada paciente deve receber um Coagu-Check.<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es de coagula\u00e7\u00e3o:<\/strong> A s\u00edndrome de von Willebrand adquirida tem sido demonstrada em alguns sistemas n\u00e3o puls\u00e1teis. As for\u00e7as de corte nas bombas axiais e centr\u00edfugas alteram a estrutura do factor von Willebrand para que este possa ser clivado pela metaloproteinase ADAMTS13 [6]. Por conseguinte, h\u00e1 uma aus\u00eancia dos grandes multimers que s\u00e3o os principais respons\u00e1veis pela hemostasia prim\u00e1ria (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Al\u00e9m disso, n\u00e3o \u00e9 inteiramente claro at\u00e9 que ponto uma mudan\u00e7a nas plaquetas ocorre em resultado das bombas de apoio. Por exemplo, danos nos receptores plaquet\u00e1rios (GPIb-V-IX) devido a tens\u00e3o de corte [7], mas tamb\u00e9m redu\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria devido a produtos de clivagem do factor von Willebrand s\u00e3o discutidos [8, 9]. <\/p>\n

Os estudos com novos anticoagulantes orais ainda n\u00e3o foram realizados em doentes com dispositivos de assist\u00eancia card\u00edaca. Um estudo com heparina de baixo peso molecular at\u00e9 \u00e0 descontinua\u00e7\u00e3o com warfarina ap\u00f3s o implante de um dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda [10] mostrou um aumento da taxa de AVC nos primeiros 30 dias ap\u00f3s dedu\u00e7\u00e3o do tempo perioperat\u00f3rio de 48 h com 2,5 vs. \u22640,7% [11,12].   <\/p>\n

Anticoagula\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Hemorragia: <\/strong>Os factores de risco multivariados para um aumento da taxa de hemorragia ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do DVA s\u00e3o a idade, o sexo feminino, a cardiomiopatia isqu\u00e9mica e um hemat\u00f3crito pr\u00e9-operat\u00f3rio reduzido [13]. A medida em que a anticoagula\u00e7\u00e3o adaptada traz uma melhoria para estes subgrupos ainda precisa de ser investigada. <\/p>\n

Em doentes com hemorragia gastrointestinal, um algoritmo de Suarez et al. [14, 15], segundo o qual a anticoagula\u00e7\u00e3o completa deve primeiro ser pausada. Se a fonte de hemorragia for identificada e tratada, a warfarina deve ser iniciada primeiro e a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria deve continuar a ser pausada. Se houver mais complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas, o INR pode ser reduzido para 1,5-2,0.<\/p>\n

Para parar a hemorragia quando a fonte da hemorragia n\u00e3o \u00e9 identificada, recomenda-se a administra\u00e7\u00e3o de factores de coagula\u00e7\u00e3o como concentrados de protrombina ou Haemate\u00ae<\/sup>, concentrados de plaquetas, octreot\u00eddeo e desmopressina.<\/p>\n

Trombose da bomba: <\/strong>Em doentes com suspeita de trombose da bomba com par\u00e2metros de hem\u00f3lise elevados, a coagula\u00e7\u00e3o deve ser primeiro optimizada e, se necess\u00e1rio, deve ser administrada heparina cont\u00ednua. Se a suspeita persistir, \u00e9 recomendada a administra\u00e7\u00e3o de inibidores de trombina. Se isto n\u00e3o resultar num tratamento bem sucedido, deve ser considerada a substitui\u00e7\u00e3o do dispositivo de assist\u00eancia ventricular ou a realiza\u00e7\u00e3o da terapia de lise [16]. Se curado, um INR elevado com a adi\u00e7\u00e3o de um segundo agente antiplaquet\u00e1rio deve ser considerado no curso seguinte [17].<\/p>\n

Anticoagula\u00e7\u00e3o durante a cirurgia: <\/strong>De acordo com as directrizes do American College of Chest Physicians, a warfarina deve ser descontinuada cinco a seis dias antes e um agente antiplaquet\u00e1rio sete dias antes de uma opera\u00e7\u00e3o planeada com um risco acrescido de hemorragia e mudada para heparina [18]. No entanto, n\u00e3o existem directrizes para pacientes com DVA para cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca num artigo de Morgan et al. mostrou que a mudan\u00e7a de warfarin e ASA para heparina com pausa perioperat\u00f3ria da heparina resultou em menos complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas [19]. Em caso de cirurgia de emerg\u00eancia ou urgente, podem ser administrados FFP, concentrados de protombina ou vitamina K [3]. Para cirurgias menores tais como extrac\u00e7\u00e3o de dentes ou cirurgia da pele, recomenda-se a anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua com warfarina e ASA para pacientes que n\u00e3o sejam da LVAD. Um enxaguamento oral com \u00e1cido tranex\u00e2mico e hemostasia local com esponjas de colag\u00e9nio e cola de fibrina, bem como a utiliza\u00e7\u00e3o de uma tala dent\u00e1ria, podem prevenir adicionalmente a hemorragia [20].<\/p>\n

Anna L. Meyer, MD<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Oliver WC: Anticoagula\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o para EMCO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 13(3): 154-175.<\/li>\n
  2. http:\/\/columbialvad.org\/pdf\/centrimag.pdf<\/a>.<\/li>\n
  3. Feldmann D, et al: The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: executive summary. J Transplante de pulm\u00e3o de cora\u00e7\u00e3o 2013; 32(2): 157-187.<\/li>\n
  4. www.thoratec.com\/_assets\/download-tracker\/15579-A.pdf<\/a>.<\/li>\n
  5. www.berlinheart.de\/UserFiles\/Downloaddokumente\/Medical_Professionals_Distributoren\/Non_US\/EXCOR_Parakorporales_Herzunterstuetzungssystem\/Gebrauchsanweisungen\/EXCOR_VAD_Ikus_Antrieb\/Ikus_Rev_2_1_Software_3_40\/Gebrau3.40AMRev80en.pdf<\/a>.<\/li>\n
  6. Tsai HM: A clivagem fisiol\u00f3gica do factor von Willebrand por uma protease de plasma depende da sua conforma\u00e7\u00e3o e requer o i\u00e3o de c\u00e1lcio. Sangue 1996; 87(10): 4235-4244.<\/li>\n
  7. Himmelfarb J, et al: Eleva\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de plasmaglycocalicina e diminui\u00e7\u00e3o da aglutina\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria induzida por ristocetina em doentes em hemodi\u00e1lise. Am J Kidney Dis 1998; 32(1): 132-138.<\/li>\n
  8. Sugimoto M, et al.: Modula\u00e7\u00e3o funcional do dom\u00ednio isolado de liga\u00e7\u00e3o da glicoprote\u00edna Ib do factor von Willebrand expresso em Escherichia coli. Bioqu\u00edmica 1991; 30(21): 5202-5209.<\/li>\n
  9. Alevriadou BR, et al.: An\u00e1lise em tempo real da forma\u00e7\u00e3o de trombos dependentes do cisalhamento e do seu bloqueio por inibidores do factor von Willebrand que se ligam \u00e0s plaquetas. Sangue 1993; 81(5): 1263-1276.<\/li>\n
  10. Sandner SE, et al: Heparina de baixo peso molecular para anti-coagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s implante de dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda. J Tranplante Pulmonar de Cora\u00e7\u00e3o 2014; 33(1): 88-93.<\/li>\n
  11. Starling RC, et al: Resultados do estudo de aprova\u00e7\u00e3o p\u00f3s-U.S. Food and Drug Administration – com um dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda de fluxo cont\u00ednuo como ponte para o transplante card\u00edaco: um estudo prospectivo utilizando o INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011; 57(19): 1890-1898.<\/li>\n
  12. Miller LW, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de um dispositivo de fluxo cont\u00ednuo em pacientes que aguardam transplante card\u00edaco. N Engl J Med 2007; 357(9): 885-896.<\/li>\n
  13. Boyle AJ, et al: Pre-Operative Risk Factors of Bleeding and Stroke During Left Ventricular Assist Device Support: An Analysis of More than 900 HeartMate II Outpatients . J Am Coll Cardiol 2014; 63(9): 880-888.<\/li>\n
  14. Suarez J, et al: Mecanismos de sangramento e abordagem a pacientes com dispositivos de assist\u00eancia ventricular esquerda de fluxo axial. Circ Heart Fail 2011; 4(6): 779-784.<\/li>\n
  15. Tamez D, et al: Early Feasibility Testing and Engineering Development of the Transapical Approach for the HeartWare MVAD Ventricular Assist System. ASAIO J 2014; 60(2): 170-177.<\/li>\n
  16. Schlendorf K, et al: Terapia trombol\u00edtica para trombose de dispositivos de assist\u00eancia ventricular de fluxo cont\u00ednuo. J Card Fail 2014; 20(2): 92-97.<\/li>\n
  17. Goldstein DJ, et al: Algoritmo para o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o de suspeitas de trombos de bomba. J Transplante de pulm\u00e3o de cora\u00e7\u00e3o 2013; 32(7): 667-670.<\/li>\n
  18. Douketis JD, et al: Perioperative management of antithombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th<\/sup> ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Peito 2012; 141(2 Suppl): e326S-350S.<\/li>\n
  19. Morgan JA, et al: Cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca em pacientes em suporte de dispositivo de assist\u00eancia ventricular esquerda a longo prazo. J Heart Lung Transplant 2012; 31(7): 757-763.<\/li>\n
  20. Lund JP, et al: Gest\u00e3o cir\u00fargica oral de pacientes com apoio circulat\u00f3rio mec\u00e2nico. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(6): 629-633.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser adaptada individualmente ao sistema de apoio e ao doente. Foi demonstrado que os pacientes com sistemas n\u00e3o puls\u00e1teis adquiriram a s\u00edndrome de von Willebrand, o que…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42502,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Anticoagula\u00e7\u00e3o com dispositivos de assist\u00eancia card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11367,11390,11551],"tags":[39142,15510,54100,43518,54097,12187,54104,11739,41862,41330],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345676","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-rx-pt","tag-act-pt-pt","tag-anticoagulacao","tag-ffp-pt-pt","tag-heparina","tag-inr-pt-pt","tag-lvad-pt-pt","tag-ptt-alvo","tag-sindrome-de-willebrand-pt-pt","tag-vad-pt-pt","tag-vitamina-k-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-19 23:47:56","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345679,"slug":"hasta-ahora-no-hay-resultados-de-estudios-con-nuevos-anticoagulantes-orales","post_title":"Hasta ahora no hay resultados de estudios con nuevos anticoagulantes orales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hasta-ahora-no-hay-resultados-de-estudios-con-nuevos-anticoagulantes-orales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345676","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345676"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345676\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42502"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345676"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345676"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345676"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345676"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}