{"id":345677,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-recomendacao-de-tratamento-lipidico-tem-pouca-aprovacao\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"a-recomendacao-de-tratamento-lipidico-tem-pouca-aprovacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-recomendacao-de-tratamento-lipidico-tem-pouca-aprovacao\/","title":{"rendered":"A recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento lip\u00eddico tem pouca aprova\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

As estatinas continuam a ser o f\u00e1rmaco de elei\u00e7\u00e3o para a terapia LDL-C, ainda que nem todos os pacientes atinjam os seus valores-alvo apenas com a terapia. Contudo, a mudan\u00e7a de paradigma implementada nas novas directrizes americanas \u00e9 discutida de forma controversa entre os peritos su\u00ed\u00e7os.<\/strong><\/p>\n

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Prof. von Eckstein, no final do ano passado foram publicadas as novas directrizes do Col\u00e9gio Americano de Cardiologia (ACC) e da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o (AHA) sobre a terapia do colesterol. O que mudou?<\/strong>
\n
\n Prof. Dr. med. von Eckardstein: <\/strong>
\n<\/em>As directrizes representam uma mudan\u00e7a de paradigma. Os valores-alvo de colesterol LDL foram removidos e os pacientes foram divididos em quatro grupos – os chamados “grupos de benef\u00edcio de estatina”. Para os diferentes grupos, as sociedades profissionais d\u00e3o recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas de intensidade vari\u00e1vel. Para pacientes com aterosclerose clinicamente manifesta ou pacientes com elevado risco cardiovascular, \u00e9 fornecido tratamento com estatinas intensamente activas – atorvastatina ou rosuvastatina – com o objectivo de reduzir os n\u00edveis de colesterol LDL em 50%. Esta mudan\u00e7a \u00e9 discutida de forma controversa na Su\u00ed\u00e7a. N\u00e3o s\u00f3 porque a estrat\u00e9gia anterior com valores-alvo absolutos para o colesterol LDL provou ser bem sucedida e \u00e9 amplamente aceite. A segunda altera\u00e7\u00e3o diz respeito ao c\u00e1lculo do risco. Nos EUA, se este algoritmo tivesse sido utilizado, pelo menos 60% dos homens brancos adultos teriam de ter sido tratados com estatinas. Sem recalibra\u00e7\u00e3o, quase todos os homens na Su\u00ed\u00e7a precisariam de tratamento.<\/p>\n

Desde a meta-an\u00e1lise do CTT, sabe-se que existe uma rela\u00e7\u00e3o linear entre a redu\u00e7\u00e3o do LDL e a diminui\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares. Existe um valor limite acima do qual este efeito j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 detect\u00e1vel?<\/strong>
\nSabemos que quanto mais reduzimos o LDL-C, mais baixa \u00e9 a taxa de eventos cardiovasculares. Se esta correla\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 detect\u00e1vel em algum momento e onde se encontra o valor limiar ainda n\u00e3o foi investigado. Mas \u00e9 preciso pensar at\u00e9 onde se quer ir ao baixar a LDL. Com doses crescentes, aceita-se o risco de potenciais efeitos secund\u00e1rios, com uma diminui\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea dos benef\u00edcios.<\/p>\n

Um estudo observacional espanhol mostrou que as pessoas que foram tratadas com estatinas ap\u00f3s a SCA – apesar de terem um n\u00edvel normal de LDL-C – beneficiaram de uma mortalidade global e cardiovascular significativamente mais baixa. Como avalia estes resultados?<\/strong>
\nEsta quest\u00e3o leva-nos a discutir se o efeito das estatinas se deve apenas \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o do LDL-C, ou se os muito discutidos efeitos pleiotr\u00f3picos das estatinas, tais como um efeito anti-inflamat\u00f3rio, tamb\u00e9m desempenham um papel. Pessoalmente, acredito que o efeito se deve \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o do LDL-C aterog\u00e9nico.<\/p>\n

A redu\u00e7\u00e3o m\u00e1xima do colesterol LDL que pode ser alcan\u00e7ada apenas com a terapia com estatina \u00e9 de cerca de 50%. Em que pacientes recomenda o uso adicional de um inibidor de absor\u00e7\u00e3o de colesterol?<\/strong>
\nEm princ\u00edpio, a terapia com o inibidor de absor\u00e7\u00e3o do colesterol ezetimibe pode ser considerada para todos os pacientes em que o valor LDL alvo n\u00e3o \u00e9 alcan\u00e7ado com uma estatina potente como a rosuvastatina ou atorvastatina. Ezetimibe leva a uma diminui\u00e7\u00e3o adicional do LDL-C de at\u00e9 20% e a um pequeno aumento do HDL-C. N\u00e3o sabemos se a redu\u00e7\u00e3o adicional do LDL-C est\u00e1 associada a uma diminui\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular. A informa\u00e7\u00e3o inicial sobre os par\u00e2metros cl\u00ednicos ser\u00e1 fornecida pelo ensaio IMPROVE-IT, cujos resultados s\u00e3o esperados no final deste ano.<\/p>\n

Ap\u00f3s o t\u00e9rmino prematuro de dois ensaios com niacina e o inibidor da prote\u00edna de transfer\u00eancia de \u00e9ster de colesterol (CETP) torcetrapib para aumentar os n\u00edveis de HDL, a hip\u00f3tese HDL foi abalada. H\u00e1 alguma novidade nesta \u00e1rea?<\/strong>
\nA hip\u00f3tese do HDL \u00e9 questionada repetidamente. No entanto, parte do problema deriva do facto de n\u00e3o sermos capazes de determinar o HDL real. O HDL-C que medimos no sangue \u00e9 um marcador substituto que apenas fornece informa\u00e7\u00e3o sobre o colesterol ligado ao HDL. Contudo, o HDL consiste em diferentes subtipos que diferem n\u00e3o s\u00f3 em tamanho e composi\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m no seu efeito.
\nNo que diz respeito aos ensaios, penso que a quest\u00e3o do tratamento com niacina se tornou discut\u00edvel depois de os ensaios AIM-HIGH e HPS2-THRIVE terem sido interrompidos. Ainda n\u00e3o se pode dizer muito sobre o desenvolvimento de inibidores da CETP. Estudos de evacetrapib e anacetrapib mostraram aumentos promissores do HDL-C e redu\u00e7\u00f5es do LDL-C nos estudos de seguran\u00e7a. A influ\u00eancia destas altera\u00e7\u00f5es nos resultados cardiovasculares est\u00e1 actualmente a ser investigada.<\/p>\n

O anticorpo monoclonal PCSK9 foi considerado como uma subst\u00e2ncia promissora e muito potente para a redu\u00e7\u00e3o do LDL. Qual \u00e9 o estado da investiga\u00e7\u00e3o nesta \u00e1rea e para que doentes poderia o HMA ser adequado um dia?<\/strong>
\nO desenvolvimento de anticorpos terap\u00eauticos que inibem o PCSK9 come\u00e7ou h\u00e1 cerca de dez anos quando se descobriu que as chamadas muta\u00e7\u00f5es de ganho de fun\u00e7\u00e3o no gene PCSK9 causavam hipercolesterolemia autoss\u00f3mica dominante em doentes franceses e que as muta\u00e7\u00f5es de perda de fun\u00e7\u00e3o no gene PCSK9 causavam baixo colesterol LDL e um risco muito reduzido de ataque card\u00edaco, particularmente em afro-americanos. Estudos iniciais mostram que os anticorpos levam a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do LDL de 60%. No entanto, n\u00e3o \u00e9 claro se estes resultam na esperada redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular. Nos estudos em curso, o principal objectivo era testar a seguran\u00e7a. Foram iniciados ensaios de fase III que investigam a efic\u00e1cia dos pontos terminais cardiovasculares.<\/p>\n

Uma recente an\u00e1lise de dados do Registo do Golfo mostra que as mulheres t\u00eam um resultado pior depois da ACS do que os homens devido a diferen\u00e7as de tratamento. Existem tamb\u00e9m diferen\u00e7as de tratamento na Su\u00ed\u00e7a, como mostram os dados do registo da AMIS sobre o tratamento da diabetes. Existem diferen\u00e7as nas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento lip\u00eddico nas mulheres ou quando se aplicam os mesmos crit\u00e9rios?<\/strong>
\nAs diferen\u00e7as de tratamento entre mulheres e homens s\u00e3o uma realidade. No entanto, o problema est\u00e1 a ser cada vez mais notado, pelo que algumas melhorias t\u00eam sido feitas nesta \u00e1rea. Sabemos hoje que as mulheres t\u00eam pelo menos s\u00e3o igualmente suscept\u00edveis de sofrer de doen\u00e7as cardiovasculares, mas estas ocorrem mais tarde. No que diz respeito \u00e0 preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, as mesmas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento aplicam-se \u00e0s mulheres e aos homens. A preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, por outro lado, \u00e9 mais dif\u00edcil. A avalia\u00e7\u00e3o de risco actual, que calcula o risco de 10 anos de um evento cardiovascular fatal, \u00e9 suboptimizada para as mulheres. Com o c\u00e1lculo do risco a longo prazo, tal como recentemente recomendado pela International Atherosclerosis Society e discutido pelas sociedades americanas de cardiologia, isto ir\u00e1 mudar. Ent\u00e3o, uma estatina ser\u00e1 tamb\u00e9m utilizada mais cedo nas mulheres.<\/p>\n

Entrevista: Regina Scharf<\/em><\/strong><\/p>\n

CARDIOVASC 2014; 13(2): 31-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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