{"id":345713,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fundamentos-para-uma-escolha-sensata-individualizada\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"fundamentos-para-uma-escolha-sensata-individualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/fundamentos-para-uma-escolha-sensata-individualizada\/","title":{"rendered":"Fundamentos para uma “escolha sensata” individualizada"},"content":{"rendered":"

Os DOAcs s\u00e3o pelo menos iguais \u00e0 terapia VKA padr\u00e3o para FVC n\u00e3o-valvular e tromboembolismo venoso em termos de seguran\u00e7a e efic\u00e1cia. O risco de hemorragia intracraniana \u00e9 reduzido para metade. Consequentemente, representam uma alternativa v\u00e1lida \u00e0 VKA. Em caso de insufici\u00eancia renal, os limites de utiliza\u00e7\u00e3o devem ser observados de perto. Com uma curta meia-vida de DOAcs e, portanto, uma grande procura de ades\u00e3o aos medicamentos, o cumprimento e uma boa instru\u00e7\u00e3o desempenham um papel importante. Outros estudos que comparam directamente os DOAK entre si e testam outras indica\u00e7\u00f5es s\u00e3o importantes para permitir um tratamento individualizado.<\/strong><\/p>\n

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Durante mais de 50 anos, os antagonistas de vitamina K (VKA) foram a \u00fanica forma peroral de anticoagula\u00e7\u00e3o. Apesar da sua excelente efic\u00e1cia e elevado grau de familiaridade, a sua utiliza\u00e7\u00e3o est\u00e1 sujeita a v\u00e1rias limita\u00e7\u00f5es, tais como interac\u00e7\u00f5es com medicamentos e dietas, controlo rigoroso da terapia e ajustamentos de dose. Estes, por sua vez, juntamente com o respeito pela hemorragia grave, t\u00eam um impacto cr\u00edtico na aceita\u00e7\u00e3o do paciente e do m\u00e9dico e podem, em \u00faltima an\u00e1lise, ser parcialmente respons\u00e1veis pela sub-representa\u00e7\u00e3o da VKA na fibrila\u00e7\u00e3o atrial (cerca de 50%) [1, 2].<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, chegaram ao mercado anticoagulantes orais directos (DOACs) com um r\u00e1pido in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o sem necessidade de uma ponte parenteral e farmacocin\u00e9tica favor\u00e1vel com uma rela\u00e7\u00e3o dose-resposta preditiva e sem necessidade de um acompanhamento terap\u00eautico pr\u00f3ximo. Com a boa efic\u00e1cia e seguran\u00e7a destes preparados, h\u00e1 pontos a ter em conta, tais como a depend\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o renal, interac\u00e7\u00f5es medicamentosas, e ant\u00eddotos espec\u00edficos ainda n\u00e3o dispon\u00edveis na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Segue-se uma vis\u00e3o geral dos aspectos cl\u00ednicos da anticoagula\u00e7\u00e3o oral do ponto de vista da medicina interna. O objectivo \u00e9 facilitar as op\u00e7\u00f5es crescentes de selec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica no sentido da medicina individualizada.<\/p>\n

Novo DOAK – Uma vis\u00e3o geral (Tab. 1)<\/h2>\n

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Inibidores directos do factor Xa (rivaroxaban; apixaban; edoxaban): <\/strong>O efeito anticoagulante desdobra-se atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o directa do factor Xa (Fig. 1) <\/strong>e secundariamente atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o indirecta da gera\u00e7\u00e3o de trombina.<\/p>\n

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Um factor Xa mol\u00e9cula pode gerar mais de 1000 mol\u00e9culas de trombina no complexo da protrombinase.<\/p>\n

Inibidor directo da trombina (dabigatran): <\/strong>A enzima trombina converte o fibrinog\u00e9nio em fibrina e amplifica a sua pr\u00f3pria forma\u00e7\u00e3o ao activar os factores V, VIII e XI. Al\u00e9m disso, activa o factor estabilizador do fibrinog\u00e9nio XIII, bem como as plaquetas de uma forma dependente do receptor. A inibi\u00e7\u00e3o indirecta da trombina via antitrombina \u00e9 conhecida h\u00e1 anos com a heparina n\u00e3o fracturada. O mecanismo indirecto, contudo, apenas inibe o livre, mas n\u00e3o a trombina ligada \u00e0 fibrina, que, no entanto, tamb\u00e9m desempenha um papel importante no crescimento dos trombos. Os inibidores directos de trombina s\u00e3o capazes de inibir tanto a trombina livre como a trombina ligada [3].<\/p>\n

Tromboembolismo venoso (VTE) e DOAKs<\/h2>\n

At\u00e9 agora, o tratamento padr\u00e3o para o tromboembolismo venoso (VTE) era o afinamento do sangue parenteral com uma prepara\u00e7\u00e3o de heparina durante pelo menos cinco dias, seguido de tratamento com VKA. Para al\u00e9m da necessidade de monitoriza\u00e7\u00e3o regular, isto tamb\u00e9m implicava um risco acrescido de hemorragia no contexto de anticoagula\u00e7\u00e3o sobreposta.<\/p>\n

Os estudos RECORD e EINSTEIN demonstraram um efeito do rivaroxaban na preven\u00e7\u00e3o da trombose ap\u00f3s cirurgia ortop\u00e9dica (TP da anca e joelho) e no tratamento e preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria da embolia pulmonar, incluindo o TEV, que era equivalente \u00e0 terapia padr\u00e3o (recorr\u00eancia do TEV de 2,1% para o rivaroxaban e 3% para o VKA) com uma taxa de hemorragia estatisticamente significativa mais baixa (1,1% vs. 2,2%; HR 0,49, CI 0,31 – 0,79; p=0,003) [4, 5]. A forma directa de administra\u00e7\u00e3o peroral \u00e9 uma vantagem importante.<\/p>\n

Apixaban como tromboprofilaxia p\u00f3s-operat\u00f3ria ap\u00f3s cirurgia ortop\u00e9dica e como tratamento e profilaxia secund\u00e1ria de eventos tromboemb\u00f3licos venosos foi investigada nos ensaios ADVANCE e AMPLIFY, respectivamente. O resultado foi a paridade com a terapia padr\u00e3o em termos de par\u00e2metros prim\u00e1rios (VTE, morte) com uma taxa de sangramento mais baixa (0,6% vs. 1,8%, HR 0,31; 95% CI 0,17- 0,55) [6, 7].<\/p>\n

Nos ensaios RE-COVER, a dabigatran teve um efeito preventivo equivalente em TEV recorrente (HR 1,08, IC 95% 0,45-1,48) ap\u00f3s uma anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral inicial de aproximadamente nove dias de dura\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com uma VKA, com taxas de hemorragia compar\u00e1veis (1,6% para a dabigatran vs. VKA) 1,9% para VKA, HR 0,82; 95% CI 0,45-1,48) e taxa de hemorragia global mais baixa (16,1% vs. 21,9%, HR 0,71; 95% CI 0,59-0,85).<\/p>\n

As taxas de hemorragia intracraniana foram mais baixas com todos os preparativos em compara\u00e7\u00e3o com a VKA.<\/p>\n

Todos os tr\u00eas DOAK t\u00eam estudos de extens\u00e3o bem sucedidos, apixaban tamb\u00e9m com uma dose reduzida de 2\u00d72,5 mg e dabigatran tamb\u00e9m em compara\u00e7\u00e3o com VKA.<\/p>\n

Actualmente aprovado na Su\u00ed\u00e7a para o tratamento e profilaxia secund\u00e1ria de TEV \u00e9 rivaroxaban a uma dose de 2\u00d715 mg durante tr\u00eas semanas seguido de 1\u00d7 20 mg. Apixaban e rivaroxaban est\u00e3o ambos licenciados para tromboprofilaxia p\u00f3s-operat\u00f3ria ap\u00f3s a anca e o joelho TP na dose de 2\u00d72,5 mg e 1\u00d710 mg respectivamente.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial e DOAK<\/h2>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial \u00e9 a arritmia card\u00edaca mais comum com grande relev\u00e2ncia cl\u00ednica e econ\u00f3mica para a sa\u00fade.<\/p>\n

Para al\u00e9m do VKA, a rivaroxaban, dabigatran e apixaban est\u00e3o agora tamb\u00e9m aprovados para a profilaxia de eventos tromboemb\u00f3licos em VCF n\u00e3o-valvulares.<\/p>\n

O ensaio ROCKET-AF mostrou que o rivaroxaban n\u00e3o \u00e9 inferior ao tratamento VKA na preven\u00e7\u00e3o de AVC e eventos emb\u00f3licos sist\u00e9micos em mais de 14 000 pacientes (taxa de eventos 2,12% vs. 2,42%, HR 0,88), com uma superioridade mesmo significativa na an\u00e1lise do tratamento. Al\u00e9m disso, houve uma taxa de hemorragia intracerebral significativamente reduzida (HR 0,67, CI 0,47-0,94, p=0,019) e tamb\u00e9m significativamente menos hemorragia fatal (HR 0,50, CI 0,31-0,79, p=0,003) com um aumento do risco de hemorragia gastrointestinal (HR 1,25, CI 1,01-1,55, p=0,04) [8].<\/p>\n

O ensaio ARISTOTLE comparou o apixaban com o VKA em mais de 18 000 doentes com efic\u00e1cia semelhante contra AVC isqu\u00e9mico (0,97% vs. 1,05%, FC 0,92, IC 0,74 -1,13, p=0,42) com redu\u00e7\u00e3o significativa do AVC hemorr\u00e1gico (FC 0,51, IC 0,35-0,75, p<0,001) e mortalidade (HR 0,89, CI 0,80 – 0,99, p=0,047) [9].<\/p>\n

O estudo RE-LY mostrou uma taxa significativamente reduzida de AVC isqu\u00e9mico (RR 0,76, CI 0,60 – 0,98, p=0,03, ARR 0,28%\/paciente-ano) com uma redu\u00e7\u00e3o do risco de hemorragia intracraniana para dabigatran na dose mais elevada em compara\u00e7\u00e3o com a terapia VKA. Al\u00e9m disso, houve um ligeiro aumento na taxa de eventos coron\u00e1rios (0,82% vs. 0,64%, p=0,09), que se tornou significativo na meta-an\u00e1lise, sem influ\u00eancia na mortalidade por todas as causas [10, 11].<\/p>\n

Uma meta-an\u00e1lise dos estudos da fase III dos quatro DOAK mostrou um perfil favor\u00e1vel de risco-benef\u00edcio de todo o grupo com uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade em cerca de 10% e da taxa de hemorragia intracraniana em cerca de 50% com a mesma efic\u00e1cia contra eventos isqu\u00e9micos e, no entanto, uma taxa aumentada de hemorragia gastrointestinal.<\/p>\n

Do mesmo modo, para grupos de risco clinicamente relevantes para eventos isqu\u00e9micos e hemorr\u00e1gicos (idade >75 anos, hist\u00f3ria de IVC, insufici\u00eancia renal), poderia ser demonstrada a consist\u00eancia da efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento DOAK
\n[12].<\/p>\n

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Farmacocin\u00e9tica e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas<\/h2>\n

Embora os DOAKs tenham menos interac\u00e7\u00f5es do que os VKAs, existem algumas quest\u00f5es farmacocin\u00e9ticas a considerar pelo m\u00e9dico que prescreve.<\/p>\n

Assim, uma re-segrega\u00e7\u00e3o intestinal significativa atrav\u00e9s do transportador de P-glycoprotein (P-gp) \u00e9 significativa com todos os DOAKs excepto o rivaroxaban. A inibi\u00e7\u00e3o competitiva desta via provoca um aumento dos n\u00edveis de plasma. Muitos medicamentos, frequentemente utilizados em doentes com FCR, s\u00e3o substratos P-gp e devem ser utilizados com precau\u00e7\u00e3o ou n\u00e3o, especialmente com dabigatran (verapamil, dronedarona, amiodarona, quinidina).<\/p>\n

O sistema enzim\u00e1tico CYP3A4 est\u00e1 significativamente envolvido na elimina\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica do rivaroxaban e do apixaban. Neste sentido, as combina\u00e7\u00f5es com fortes inibidores desta via (claritromicina, eritromicina, ritonavir, cetoconazol, fluconazol) e indutores (rifampicina, erva de S\u00e3o Jo\u00e3o, carbamazepina, fenito\u00edna, fenobarbital) devem ser evitadas, se poss\u00edvel (Tab. 2)<\/strong> [13].<\/p>\n

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Os pr\u00f3prios DOAKs n\u00e3o afectam os sistemas enzim\u00e1ticos mencionados e podem ser combinados com outros substratos (midazolam, atorvastatina, digoxina).<\/p>\n

As combina\u00e7\u00f5es de todos os DOAK com agentes antiplaquet\u00e1rios e AINEs aumentam o risco de hemorragia em pelo menos 60% [14, 15] e devem ser tratadas com cautela, com at\u00e9 30% dos doentes com agentes antiplaquet\u00e1rios adicionais nos grandes ensaios.<\/p>\n

Se houver um aumento de 30-40% na biodisponibilidade do rivaroxaban com acompanhamento alimentar, este deve ser tomado com refei\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Controlo terap\u00eautico sob DOAK<\/h2>\n

Uma vantagem importante do DOAK \u00e9 que os controlos terap\u00eauticos regulares j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rios. Em certos casos, contudo, as declara\u00e7\u00f5es sobre o efeito anticoagulante de um tratamento seriam de relev\u00e2ncia cl\u00ednica. Por exemplo, em caso de hemorragia grave, evento tromboemb\u00f3lico, interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica urgente, poss\u00edvel overdose ou cumprimento problem\u00e1tico.<\/p>\n

No caso dos inibidores de trombina, o “Ecarin Clotting Time” (ECT) fornece informa\u00e7\u00e3o directa sobre a sua actividade, embora com uma disponibilidade limitada. O prolongamento do aPTT para o dobro ap\u00f3s 12 horas (n\u00edvel do vale) pode indicar um risco acrescido de hemorragia com dabigatran. Uma medi\u00e7\u00e3o normalizada do tempo de trombina (por exemplo Hemoclot\u00ae<\/sup> para dabigatran) pode reflectir com maior precis\u00e3o o estado de coagula\u00e7\u00e3o, com um tempo de trombina directa de >65 segundos e uma concentra\u00e7\u00e3o de plasma dabigatran de >200 ng\/ml (vale) indicando um risco acrescido de hemorragia.<\/p>\n

Para os antagonistas do factor Xa, h\u00e1 um prolongamento dependente da concentra\u00e7\u00e3o do tempo de protrombina (PT). Al\u00e9m disso, a actividade do Factor Xa pode ser especificamente determinada com a ajuda de plasma calibrado para o medicamento correspondente, embora as associa\u00e7\u00f5es directas entre os par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o e o risco de hemorragia ainda n\u00e3o sejam certas (Tab. 3) <\/strong>[13].<\/p>\n

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DOAK em insufici\u00eancia renal<\/h2>\n

A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica \u00e9 considerada um factor de risco tanto para eventos tromboemb\u00f3licos como hemorr\u00e1gicos em doentes com FCR [16].<\/p>\n

Na aus\u00eancia de dados cl\u00ednicos, os DOAcs n\u00e3o s\u00e3o utilizados em insufici\u00eancia renal avan\u00e7ada (GFR <30 ml\/min) de acordo com as actuais directrizes ESC, enquanto que parecem ser uma alternativa v\u00e1lida aos VKAs em fun\u00e7\u00e3o moderadamente deficiente (GFR 30 -50 ml\/min) em doses ajustadas [17]. Pessoalmente, os autores j\u00e1 s\u00e3o cautelosos a partir de um GFR de 40 ml\/min.<\/p>\n

Em geral, os doentes com fun\u00e7\u00e3o renal debilitada que tomam DOAK devem ser acompanhados pelo menos de seis em seis meses. Ainda mais frequente em doentes idosos e polimorbidos e em factores de risco de deteriora\u00e7\u00e3o aguda (por exemplo, infec\u00e7\u00f5es, insufici\u00eancia card\u00edaca).<\/p>\n

Complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas com DOAK<\/h2>\n

Como todos os anticoagulantes, os DOAKs tamb\u00e9m apresentam um risco acrescido de hemorragias graves. Em particular, a terapia antiagregat\u00f3ria aditiva, uma combina\u00e7\u00e3o com AINS e disfun\u00e7\u00e3o renal aumentam a taxa de hemorragia. Ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis ant\u00eddotos espec\u00edficos (actualmente em ensaios da fase II). Para al\u00e9m das medidas habituais, n\u00e3o espec\u00edficas, os peritos recomendam a administra\u00e7\u00e3o de concentrado de complexo de protrombina activado ou regular (PKK, por exemplo Beriplex\u00ae<\/sup>; aPKK Feiba\u00ae<\/sup>), bem como o factor VII activado (Novoseven\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Se o dabigatran for dialis\u00e1vel, existe a possibilidade de hemodi\u00e1lise terap\u00eautica (especialmente em insufici\u00eancia renal).<\/p>\n

Doen\u00e7a das art\u00e9rias coron\u00e1rias e VHF sob OAK<\/h2>\n

A combina\u00e7\u00e3o de DCV e doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria n\u00e3o \u00e9 apenas comum, mas tamb\u00e9m complexa e associada a um aumento significativo da mortalidade [18].<\/p>\n

No cen\u00e1rio agudo, as actuais directrizes devem ser seguidas e a OAC deve ser pausada em favor da terapia antiplaquet\u00e1ria dupla com anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral.<\/p>\n

Na doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel, a rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio\/risco da terapia combinada deve ser avaliada utilizando escores comuns para tromboemb\u00f3licos (CHA2DS2-VASc), aterotromb\u00f3ticos (GRACE) e risco de hemorragia (escore HAS-BLED).<\/p>\n

\u00c9 importante notar que a terapia tripla com antiagrega\u00e7\u00e3o dupla e OAKs pelo menos duplica o risco de sangramento e deve ser mantida o mais curta poss\u00edvel [19]. Os DOAKs s\u00e3o tamb\u00e9m uma alternativa aos VKAs em terapia combinada. Os novos inibidores P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) n\u00e3o s\u00e3o recomendados na terapia tripla devido \u00e0 tend\u00eancia crescente de sangramento (excep\u00e7\u00e3o: alergia ao clopidogrel, trombose de stent sob clopidogrel). O Quadro 4<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das actuais recomenda\u00e7\u00f5es do CES em diferentes cen\u00e1rios cl\u00ednicos [20].<\/p>\n

<\/p>\n

V\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas e DOAK<\/h2>\n

O ensaio RE-ALIGN comparou a dabigatran com VKA em pacientes com v\u00e1lvulas prot\u00e9ticas mec\u00e2nicas.<\/p>\n

O ensaio teve de ser interrompido no in\u00edcio da fase II ap\u00f3s um aumento da taxa de AVC (5% vs. 0%), juntamente com um aumento da taxa de hemorragia importante (4% vs. 2%; HR 1,76, 95% CI 0,37-8,46) [21].<\/p>\n

Neste sentido, os VKAs continuam a ser a \u00fanica forma peroral de anticoagula\u00e7\u00e3o em pacientes com v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas.<\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/h2>\n

Os DOAcs s\u00e3o pelo menos iguais e, em alguns casos, significativamente superiores \u00e0 terapia VKA padr\u00e3o para fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar e tromboembolismo venoso em termos de seguran\u00e7a e efic\u00e1cia, ao mesmo tempo que reduzem para metade o risco de hemorragia intracraniana, e representam uma alternativa v\u00e1lida aos VKAs (recomenda\u00e7\u00e3o ESC classe IIa, n\u00edvel de evid\u00eancia A). A verifica\u00e7\u00e3o de rotina do efeito anticoagulante \u00e9 omitida. Em caso de insufici\u00eancia renal, os limites de utiliza\u00e7\u00e3o devem ser observados de perto. Os controlos laboratoriais da fun\u00e7\u00e3o renal s\u00e3o recomendados anualmente em pacientes com fun\u00e7\u00e3o preservada e pelo menos de seis em seis meses em pacientes com fun\u00e7\u00e3o deficiente (<40 ml\/min; formalmente de GFR 30-60 ml\/min). Al\u00e9m disso, subgrupos como “fr\u00e1geis e idosos”, doentes oncol\u00f3gicos, eventos especiais (infec\u00e7\u00e3o, desidrata\u00e7\u00e3o, insufici\u00eancia card\u00edaca, etc.), o risco acrescido de hemorragias gastrointestinais e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas devem ser tidos em conta. Com uma curta meia-vida de DOAcs e, portanto, uma grande procura de ades\u00e3o aos medicamentos, o cumprimento e uma boa instru\u00e7\u00e3o s\u00e3o particularmente importantes. Todos os pacientes devem levar um cart\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o e ter instru\u00e7\u00f5es de utiliza\u00e7\u00e3o claramente definidas. Estudos adicionais com uma compara\u00e7\u00e3o directa do DOAK e testes de indica\u00e7\u00e3o em grupos adicionais de doentes (por exemplo, doentes pedi\u00e1tricos e oncol\u00f3gicos) s\u00e3o importantes para permitir um tratamento individualizado.<\/p>\n

Nicole R. Bonetti<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Birman-Deych E, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o e efic\u00e1cia da warfarina em benefici\u00e1rios de Medicare com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Stroke 2006; 37: 1070-1074.<\/li>\n
  2. Hylek EM, et al: Grande hemorragia e tolerabilidade da warfarina no primeiro ano de terapia entre doentes idosos com fibrila\u00e7\u00e3o atrial. Circula\u00e7\u00e3o 2007; 115: 2689 -2696.<\/li>\n
  3. Weitz JI, Crowther M: Inibidores directos de trombina. Thrombosis research 2002; 106: V275 – 84.<\/li>\n
  4. Os investigadores do EINSTEIN: Rivaroxaban oral para tromboembolismo venoso sintom\u00e1tico. N Engl J Med 2010; 363: 2499-2510.<\/li>\n
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  7. Lassen MR, et al: Apixaban versus enoxaparina para tromboprofilaxia ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o da anca. N Engl J Med 2010; 363: 2487-2498.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 5-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Os DOAcs s\u00e3o pelo menos iguais \u00e0 terapia VKA padr\u00e3o para FVC n\u00e3o-valvular e tromboembolismo venoso em termos de seguran\u00e7a e efic\u00e1cia. O risco de hemorragia intracraniana \u00e9 reduzido para…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42382,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Anticoagula\u00e7\u00e3o na perspectiva da medicina interna ","footnotes":""},"category":[11367,11524,11551],"tags":[15513,16850,14818,15799,12937,20708,54173,20711,20706],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345713","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-doak-pt-pt","tag-doenca-coronaria-pt-pt","tag-fibrilacao-atrial","tag-insuficiencia-renal","tag-stroke-pt-pt-2","tag-tromboembolismo-venoso","tag-valvula-cardiaca-mecanica","tag-vka-pt-pt","tag-vte-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 18:34:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345716,"slug":"bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada","post_title":"Bases para una \"Elecci\u00f3n inteligente\" individualizada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345713","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345713"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345713\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42382"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345713"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345713"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345713"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345713"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}