{"id":345724,"date":"2014-03-24T00:00:00","date_gmt":"2014-03-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-inovacao-promissora-em-cirurgia-hepatica\/"},"modified":"2014-03-24T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-23T23:00:00","slug":"uma-inovacao-promissora-em-cirurgia-hepatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-inovacao-promissora-em-cirurgia-hepatica\/","title":{"rendered":"Uma inova\u00e7\u00e3o promissora em cirurgia hep\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

ALPPS, uma nova hepatectomia de dois passos, provou ser uma boa alternativa aos m\u00e9todos cl\u00e1ssicos de emboliza\u00e7\u00e3o de veias portal e ligadura de veias portal em v\u00e1rios pequenos estudos. Os resultados mostram uma hipertrofia r\u00e1pida e extensa do f\u00edgado. Os tumores hep\u00e1ticos que anteriormente eram considerados incur\u00e1veis s\u00e3o os que mais beneficiam da t\u00e9cnica cir\u00fargica. Este artigo fornece uma vis\u00e3o geral dos resultados do estudo actual e discute a relev\u00e2ncia pr\u00e1tica do m\u00e9todo inovador.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Em 1897, o cirurgi\u00e3o e patologista escoc\u00eas James Cantlie descobriu que, ap\u00f3s uma les\u00e3o na veia portal direita, o l\u00f3bulo esquerdo do f\u00edgado foi grandemente aumentado. Esta observa\u00e7\u00e3o levou-o a especular que ao fechar a veia portal de um lado do f\u00edgado, o l\u00f3bulo oposto do f\u00edgado poderia ser feito para crescer [1]. Foram necess\u00e1rios 80 anos para os cirurgi\u00f5es japoneses realizarem esta vis\u00e3o e mostrarem que a emboliza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da veia portal direita pode levar ao crescimento da metade esquerda do f\u00edgado antes da ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado [2].<\/p>\n

Emboliza\u00e7\u00e3o das veias de portal e liga\u00e7\u00e3o das veias de portal<\/h2>\n

Actualmente, a emboliza\u00e7\u00e3o das veias portal (PVE) \u00e9 um componente bem estabelecido da cirurgia hep\u00e1tica moderna para ressec\u00e7\u00e3o de tumores grandes ou multifocais com pequenos vest\u00edgios hep\u00e1ticos [3]. Na maioria dos casos, a veia portal direita e o ramo da veia portal no segmento quatro s\u00e3o fechados com micropart\u00edculas por radiologistas intervencionistas ap\u00f3s a pun\u00e7\u00e3o transcut\u00e2nea da veia portal. Depois disso, o l\u00f3bulo esquerdo do f\u00edgado cresce. Quando atinge um volume suficiente, geralmente ap\u00f3s quatro a oito semanas, a parte embolizada do f\u00edgado pode ser ressecada (Fig. 1)<\/strong>.
\n <\/p>\n

<\/p>\n

\nOutro m\u00e9todo de fechamento das veias portal \u00e9 a ligadura das veias portal (PVL) pelo cirurgi\u00e3o [4]. At\u00e9 agora, n\u00e3o foi encontrada qualquer diferen\u00e7a no crescimento entre a emboliza\u00e7\u00e3o intervencionista e a ligadura cir\u00fargica [5]. No entanto, como a emboliza\u00e7\u00e3o \u00e9 menos invasiva, \u00e9 geralmente preferida. No caso de tumores multifocais, por outro lado, duas opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o normalmente realizadas em sucess\u00e3o. Este \u00e9 especialmente o caso quando o paciente precisa de uma “limpeza” da aba hipertr\u00f3fica antes de ser estimulado a crescer. Nestas ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas em duas etapas, a ligadura da veia porta \u00e9 agora frequentemente utilizada na primeira etapa para aumentar o resto do f\u00edgado [6].<\/p>\n

O tempo de espera necess\u00e1rio para que os pacientes progridam para completar a ressec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a emboliza\u00e7\u00e3o da veia porta e a ligadura da veia porta depende de tr\u00eas factores: (1) o volume inicial, (2) a taxa de crescimento do tecido hep\u00e1tico, e (3) o volume necess\u00e1rio para progredir para a ressec\u00e7\u00e3o final.<\/p>\n

Na maioria dos centros, \u00e9 necess\u00e1rio um volume m\u00ednimo de f\u00edgado residual de 30% como limite inferior para ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas [7] e, neste sentido, 30% \u00e9 tamb\u00e9m considerado o volume alvo ap\u00f3s manipula\u00e7\u00e3o de volume [6]. Numa meta-an\u00e1lise de publica\u00e7\u00f5es sobre emboliza\u00e7\u00e3o de veias portal, o crescimento m\u00e9dio ap\u00f3s a emboliza\u00e7\u00e3o foi reportado como sendo de 40% do volume total do f\u00edgado em quatro semanas [3]. O factor mais importante para a taxa de crescimento \u00e9 provavelmente a qualidade do par\u00eanquima hep\u00e1tico, uma vez que estudos demonstraram que os f\u00edgados cirr\u00f3ticos, por exemplo, crescem menos rapidamente [3]. Al\u00e9m disso, quanto menor for o volume inicial, maior ser\u00e1 o tempo de espera para ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Em alguns casos com volumes iniciais extremamente pequenos ou f\u00edgados cirr\u00f3ticos, o volume alvo de 30% n\u00e3o \u00e9 atingido e, consequentemente, o segundo passo n\u00e3o pode ser executado. Um longo tempo de espera tamb\u00e9m pode levar \u00e0 recorr\u00eancia do tumor e ao plano original para que o paciente fique completamente livre de tumores, tendo de ser abandonado. Depois, a quimioterapia \u00e9 reiniciada e o plano para tratar o paciente de forma curativa \u00e9 alterado de novo para uma estrat\u00e9gia paliativa. O trabalho publicado at\u00e9 \u00e0 data sobre emboliza\u00e7\u00e3o das veias portal e ligadura posterior das veias demonstra que aproximadamente 30% dos pacientes n\u00e3o progridem para a ressec\u00e7\u00e3o definitiva.<\/p>\n

ALPPS<\/h2>\n

Em 2012, foi publicada uma s\u00e9rie de 25 ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas de cinco centros alem\u00e3es nos Anais de Cirurgia, na qual foi apresentada uma nova t\u00e9cnica de hipertrofia hep\u00e1tica que permite um aumento mais r\u00e1pido e maior do volume do f\u00edgado restante [8]. Os autores da Alemanha transsectaram o par\u00eanquima hep\u00e1tico como se estivessem a remover o f\u00edgado direito, mas deixaram-no no lugar e adicionalmente ligaram a veia porta do lado direito (Fig. 2)<\/strong>. Desta forma, induziram um crescimento de 21-192% no prazo de nove dias. Esta \u00e9 uma taxa de crescimento que at\u00e9 agora s\u00f3 foi observada ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado, sendo assim cerca de dez vezes maior do que a anteriormente alcan\u00e7ada com PVE e PVL [9].<\/p>\n

A nova opera\u00e7\u00e3o recebeu o ep\u00f3nimo ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein ligation for Staged hepatectomy) num editorial nos Anais de Cirurgia [10]. A s\u00e9rie inicial relatou 24 casos de ressec\u00e7\u00f5es prolongadas do l\u00f3bulo direito do f\u00edgado, trissec\u00e7\u00f5esectomias direitas, e quatro casos de met\u00e1stases multifocais em ambos os l\u00f3bulos do f\u00edgado, necessitando de uma limpeza do l\u00f3bulo esquerdo antes da indu\u00e7\u00e3o da hipertrofia [8]. Todos os doentes conseguiram a ressec\u00e7\u00e3o. Outras s\u00e9ries relataram 15 pacientes de Buenos Aires com um aumento de volume de 78% numa semana [11], sete pacientes na Uniklink D\u00fcsseldorf com um aumento de volume de 63% em tr\u00eas dias [12] e nove pacientes na Uniklinik T\u00fcbingen com um aumento de volume m\u00e9dio de 87% ap\u00f3s 13 dias [13]. Em Zurique, avali\u00e1mos os resultados de 18 pacientes com ALPPS no Swiss HPB Centre juntamente com 30 outros pacientes de outros centros internacionais [9]. 
\n <\/p>\n

<\/p>\n

\nResultados com ALPPS<\/h2>\n

De acordo, os autores descrevem que, em todos os casos, a ressec\u00e7\u00e3o completa p\u00f4de ser realizada no final do processo de crescimento e em nenhum dos casos o tumor se revelou n\u00e3o previs\u00edvel na segunda etapa, provavelmente devido ao curto intervalo entre a primeira e a segunda etapa. Schnitzbauer et al. relatou que uma ressec\u00e7\u00e3o R0 poderia ser alcan\u00e7ada em 100% dos casos. 5\/25 dos pacientes tiveram uma recorr\u00eancia tumoral no prazo de 180 dias, mas isto teve pouca import\u00e2ncia devido \u00e0 etiologia mista do tumor. Alvarez et al. reportou 100% de ressec\u00e7\u00f5es R0 com um seguimento de 188 dias e 27% (4\/15) de recidivas. Knoefel et al. mostrou uma ressec\u00e7\u00e3o de 100 por cento R0 sem recorr\u00eancia de tumores. Assim, realiz\u00e1mos um estudo comparativo em Zurique entre o ALPPS e os m\u00e9todos convencionais para testar se o ALPPS ou os m\u00e9todos convencionais PVE e PVL s\u00e3o mais capazes de conseguir uma ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa. Escolhemos tr\u00eas meses como ponto final a curto prazo, uma vez que neste momento ou a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica completa deve ser poss\u00edvel ou n\u00e3o para tumores hep\u00e1ticos grandes ou multifocais.
\nReunimos a experi\u00eancia com ALPPS e os m\u00e9todos convencionais PVE e PVL em quatro centros internacionais e descobrimos que a ressec\u00e7\u00e3o tumoral completa era poss\u00edvel em 83% dos casos com ALPPS e apenas em 66% dos casos com PVE\/VPL (Fig.3).<\/strong> Mostr\u00e1mos tamb\u00e9m que apesar deste sucesso a curto prazo, n\u00e3o houve uma taxa de recorr\u00eancia mais elevada com ALPPS do que com PVE e PVL [9]. Vemos, portanto, os pr\u00e9-requisitos para um estudo multic\u00eantrico randomizado, tal como foi dado e inici\u00e1mos esse estudo(www.alpps.net)<\/a>. 
\n <\/p>\n

<\/p>\n

\nAo mesmo tempo, em colabora\u00e7\u00e3o com Buenos Aires em Zurique, cri\u00e1mos um registo internacional de casos (ALPPS REGISTRY[www.alpps.net]<\/a>) no qual foram registados at\u00e9 agora mais de 250 casos de 56 centros em todo o mundo. Numa primeira avalia\u00e7\u00e3o, os pacientes ap\u00f3s ALPPS para met\u00e1stases colorrectais mostraram uma sobrevida livre de recorr\u00eancia de 41% ap\u00f3s dois anos. Um bom resultado quando comparado com outras s\u00e9ries de opera\u00e7\u00f5es em duas etapas para o cancro colorrectal [14].<\/p>\n

As complica\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias e a mortalidade do ALPPS deram origem a discuss\u00f5es. O estudo inicial mostrou mortalidade perioperat\u00f3ria em 12% (3\/25) dos casos. Outros estudos n\u00e3o relataram mortalidade numa popula\u00e7\u00e3o de 15 pacientes [11], outro tamb\u00e9m n\u00e3o relatou nenhuma morte entre um total de sete pacientes [12]. Li et al. registou duas mortes entre um total de nove pacientes [13]. Parece que a causa da maioria das mortes ocorreu no contexto da sepsis e da fuga da b\u00edlis. Como os n\u00fameros destas s\u00e9ries s\u00e3o demasiado pequenos para tirar conclus\u00f5es claras, examin\u00e1mos a mortalidade mundial de 202 pacientes em 41 centros no REGISTO DE ALPPS com acompanhamento completo e encontr\u00e1mos uma mortalidade de 90 dias em 9%, ou seja, em 19 de um total de 202 pacientes. Parece que este n\u00famero est\u00e1 dentro do intervalo que pode ser esperado para hepatectomias extensas e complexas [15]. A mortalidade de 90 dias de pacientes de ALLPS REGISTRY com menos de 60 anos de idade com met\u00e1stases colorrectais \u00e9 de apenas 5,1%, o que est\u00e1 bem dentro do intervalo do que as s\u00e9ries internacionais relatam para a cirurgia em duas etapas [14]. Como os dados s\u00e3o actualmente insuficientes para tirar conclus\u00f5es fi\u00e1veis apesar de todos os esfor\u00e7os, uma an\u00e1lise comparativa dos riscos perioperat\u00f3rios de ALPPS em compara\u00e7\u00e3o com os m\u00e9todos convencionais de indu\u00e7\u00e3o de hipertrofia usando PVE e PVL deveria provavelmente ser deixada a um ensaio aleat\u00f3rio.
\n <\/p>\n

<\/p>\n

\nResumo<\/h2>\n

ALPPS \u00e9 uma nova hepatectomia de dois passos que leva a uma hipertrofia r\u00e1pida e extensa do f\u00edgado. Isto permite a ressec\u00e7\u00e3o de tumores hep\u00e1ticos que ou n\u00e3o podem ser ressecados numa etapa ou t\u00eam um elevado risco de recorr\u00eancia durante o per\u00edodo de espera com outros m\u00e9todos de indu\u00e7\u00e3o de hipertrofia. Embora a hipertrofia r\u00e1pida causada pelo ALPPS ainda n\u00e3o tenha sido explicada fisiologicamente, \u00e9 um fen\u00f3meno reproduz\u00edvel e a opera\u00e7\u00e3o permite a ressec\u00e7\u00e3o de tumores hep\u00e1ticos que anteriormente eram considerados n\u00e3o previs\u00edveis devido \u00e0 sua extens\u00e3o. Os ensaios aleat\u00f3rios devem esclarecer o valor desta inova\u00e7\u00e3o na cirurgia oncol\u00f3gica do f\u00edgado no futuro.<\/p>\n

Apoiado por:<\/p>\n

    \n
  1. Universidade de Zurique (Foco na Investiga\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica: Tumores F\u00edgados n\u00e3o recicl\u00e1veis)<\/li>\n
  2. Funda\u00e7\u00e3o F\u00edgado e Gastro-intestinal (LGID) Centro Su\u00ed\u00e7o HPB, Zurique<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. van Gulik TM, van den Esschert JW: As primeiras mensagens de James Cantlie para os cirurgi\u00f5es hep\u00e1ticos: como foi definido o conceito de oclus\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria da veia porta. HPB (Oxford) 2010; 12(2): 81-83.<\/li>\n
    2. Kinoshita H, et al: Emboliza\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria da veia porta para o carcinoma hepatocelular. Mundo J Surg 1986; 10(5): 803-808.<\/li>\n
    3. van Lienden KP, et al: Portal Vein Embolization Before Liver Resection: A Systematic Review. Cardiovasc Intervent Radiol 2012.<\/li>\n
    4. Kianmanesh R, et al: Liga\u00e7\u00e3o de veia portal direita: uma nova abordagem cir\u00fargica em duas etapas para a ressec\u00e7\u00e3o completa de tumores gastrointestinais prim\u00e1rios com m\u00faltiplas met\u00e1stases hep\u00e1ticas bilaterais. J Am Coll Surg 2003; 197(1): 164-170.<\/li>\n
    5. Aussilhou B, et al: A ligadura da veia porta direita \u00e9 t\u00e3o eficiente como a emboliza\u00e7\u00e3o da veia porta para induzir a hipertrofia do resto do f\u00edgado esquerdo. J Gastrointest Surg 2008; 12(2): 297-303.<\/li>\n
    6. Clavien PA, et al. Estrat\u00e9gias para uma cirurgia hep\u00e1tica mais segura e transplante de f\u00edgado parcial. N Engl J Med 2007; 356(15): 1545-1559.<\/li>\n
    7. Breitenstein S, et al.: “State of the art” em ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e transplante de f\u00edgado de dadores vivos: um estudo mundial de 100 centros hep\u00e1ticos. World J Surg 2009; 33(4): 797-803.<\/li>\n
    8. Schnitzbauer AA, et al: A liga\u00e7\u00e3o da veia portal direita combinada com a divis\u00e3o in situ induz uma hipertrofia r\u00e1pida do lobo hep\u00e1tico lateral esquerdo, permitindo uma ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica direita prolongada em 2 etapas em cen\u00e1rios de pequeno porte. Ann Surg 2012; 255(3): 405-414.<\/li>\n
    9. Schadde E, et al: ALPPS oferece uma melhor hip\u00f3tese de ressec\u00e7\u00e3o completa em pacientes com tumores hep\u00e1ticos essencialmente n\u00e3o previs\u00edveis. Resultados de uma An\u00e1lise Multic\u00eantrica. World J Surg 2014; no prelo.<\/li>\n
    10. de Santibanes E, Clavien PA: Jogar Play-Doh para prevenir a insufici\u00eancia hep\u00e1tica p\u00f3s-operat\u00f3ria: a abordagem “ALPPS”. Ann Surg 2012; 255(3): 415-417.<\/li>\n
    11. Alvarez FA, et al: Associando a parti\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e a liga\u00e7\u00e3o das veias portal para hepatectomia por etapas (ALPPS): dicas e truques. J Gastrointest Surg 2013; 17(4): 814-821.<\/li>\n
    12. Knoefel WT, et al: Transec\u00e7\u00e3o in situ do f\u00edgado com liga\u00e7\u00e3o das veias portal para o crescimento r\u00e1pido do futuro remanescente hep\u00e1tico na ressec\u00e7\u00e3o do f\u00edgado em duas fases. Br J Surg 2013;100: 388-394.<\/li>\n
    13. Li J, et al: ALPPS na trissectomia direita: um procedimento seguro para evitar insufici\u00eancia hep\u00e1tica p\u00f3s-operat\u00f3ria? J Gastrointest Surg 2013; 17(5): 956-961.<\/li>\n
    14. Brouquet A, et al.: Alta taxa de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o em duas fases de met\u00e1stases colorrectais avan\u00e7adas do f\u00edgado: selec\u00e7\u00e3o baseada na resposta e ressec\u00e7\u00e3o completa definem o resultado. J Clin Oncol 2011; 29(8): 1083-1090.<\/li>\n
    15. Lang H, et al: Trissectomia hep\u00e1tica esquerda para malignidades hepatobiliares. J Am Coll Surg 2006; 203(3): 311-321.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      ALPPS, uma nova hepatectomia de dois passos, provou ser uma boa alternativa aos m\u00e9todos cl\u00e1ssicos de emboliza\u00e7\u00e3o de veias portal e ligadura de veias portal em v\u00e1rios pequenos estudos. Os…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42262,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"ALPPS","footnotes":""},"category":[11390,11524,11407,11379,11551],"tags":[54215,54212,54218,21136,54225,54222,35362],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345724","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-alipps-pt-pt","tag-cirurgia-do-figado","tag-embolizacao-das-veias-do-portal","tag-figado","tag-hepatectomia","tag-ligacao-das-veias-do-portal","tag-tecnologia-cirurgica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 02:16:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345728,"slug":"una-prometedora-innovacion-en-cirugia-hepatica","post_title":"Una prometedora innovaci\u00f3n en cirug\u00eda hep\u00e1tica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-prometedora-innovacion-en-cirugia-hepatica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345724","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345724"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345724\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42262"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345724"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345724"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345724"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345724"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}